病历证明精品范文3篇

医院病例证明模板

医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。

头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。

手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。

专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。

头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。

双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。

鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。

门诊病历书写范文3篇

门诊病历书写范文3篇门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

精品范文-门诊病历书写范文-病历书写范文3篇

精品范文-门诊病历书写范文|病历书写范文3篇病历书写范文（文章一）门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

肾结石门诊病历模板范文(3篇)

第1篇病历编号：_______患者姓名：_______性别：_______年龄：_______民族：_______职业：_______住址：_______联系电话：_______就诊日期：_______就诊科室：泌尿外科就诊时间：_______主诉：患者自述近期出现腰部疼痛，伴血尿，时有尿频、尿急、尿痛等症状。

现病史：1. 发病时间：患者于______年开始出现腰部疼痛，呈间歇性发作，疼痛可放射至下腹部、会阴部。

2. 疼痛性质：腰部疼痛呈阵发性、剧烈性，疼痛时可伴有恶心、呕吐。

3. 疼痛持续时间：每次发作持续时间为______小时。

4. 疼痛诱因：可能与劳累、受凉、饮食不当等因素有关。

5. 伴随症状：伴有血尿，时有尿频、尿急、尿痛等症状。

6. 治疗经过：患者曾于______年______月就诊于______医院，诊断为“肾结石”，经药物治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但未彻底治愈。

既往史：1. 儿童期有无高热惊厥、抽搐病史。

2. 有无心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史。

3. 有无药物过敏史。

4. 有无手术史、外伤史。

个人史：1. 居住地：居住地水质、饮食习惯。

2. 工作环境：工作性质、工作环境。

3. 生活习惯：吸烟、饮酒史。

4. 性病史：有无性传播疾病史。

家族史：1. 父母、兄弟姐妹有无类似病史。

2. 家族中是否有遗传性疾病。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。

2. 生命体征：体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。

3. 神经系统：无面瘫、舌瘫、肢体瘫痪、感觉异常、共济失调等神经系统症状。

4. 心肺：心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

5. 腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区无压痛。

6. 泌尿系统：外生殖器发育正常，尿道口无红肿、分泌物，耻骨上膀胱区无压痛。

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

疾病诊断证明书样本3篇

疾病诊断证明书样本3篇规范疾病诊断书写,提高编码的准确性,充分发挥病案信息资源作用。

本文是小编为大家整理的疾病诊断证明书样本，仅供参考。

疾病诊断证明书样本一：姓名：________性别：________年龄：________岁身份证号码：________工作单位/家庭住址：________检查结果：________诊断意见：________处理建议：________.医生签名：________签发时间：年月日备注：1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间)的情况2、涂改或者未盖病情证明章无效。

(病情证明章)疾病诊断证明书样本二：姓名________性别________年龄________电话________单位________门诊或住院号________地址________病情摘要：________诊断：________医嘱及建议：________注：1、未盖本医院公章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

科医师年月日疾病诊断证明书样本三：姓名________医保证号________主要病史及治疗经过诊断部门________意见________县医保专委会意见性别________年龄________人员类别________单位名称医师签字：________年月日医师签字：________年月日(章)年月日县医保中心审批意见审核签字：________年月日负责人签字：________年月日注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

疾病证明书范例

疾病证明书疾病证明书1篇一：疾病证明书疾病证明书兹有因患于年月日在我院（门诊、住院）进行治疗，治疗后（囗痊愈囗好转）出院。

医师：宏村镇中心卫生院年月日兹有因患于年月日在我院（门诊、住院）进行治疗，治疗后（囗痊愈囗好转）出院。

医师：宏村镇中心卫生院年月日疾病证明书篇二：医院疾病证明书XXX院疾病证明书XXX院疾病证明书篇三：疾病证明书20xxXX镇卫生院 XX镇卫生院疾病诊断证明书存根疾病诊断证明书2、涂改无效； 23、只作疾病证明，不得作其它证明使用； 34、疾病诊断证明书存根交由医院保管备查。

4、涂改无效；、只作疾病证明，不得作其它证明使用；、疾病诊断证明书存根交由医院保管备查。

疾病证明书2姓名: 性别: 男年龄: 岁岁身份证号码:工作单位/家庭住址:检查结果：诊断意见:处理建议: .医生签名: 签发时间: 年月日备注:1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间）的情况2、涂改或者未盖病情证明章无效。

（病情证明章）疾病证明书3姓名xxx性别xxx年龄xxx电话xxx单位xxx门诊或住院号xxx地址xxx病情摘要：xxx诊断：xxx医嘱及建议：xxx注：1、未盖本医院公章无效。

2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

科医师x年x月x日疾病证明书4一、具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开具疾病证明书，疾病证明书。

二、医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书;不得伪造疾病证明书;不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。

三、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。

四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须经过会诊后，由主治医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。

五、先休后补的诊断证明不予盖章;凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。