居民健康档案表格表单填写规范(精选)
居民健康档案规范填写
居民健康档案填写规1范制作人：姜骞2编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号（5位）封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生必建档日期必建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日3附件3个人基本信息表编号□□□-□□□□□姓名：必填性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详）1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚 2 已婚婚姻状况□必填1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填）其他1无2青霉素3磺胺4链霉素 5 药物过敏史□/□/□/□必填毒物 3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填时时有：名/（必填时有：原时/ （必填兄弟姐子4生活环境可以不填5健康体检表必填□□□□□姓- 名：编号□□□1多1尿分mmHg mmHgkg2Kg/6□□□□78中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
居民健康档案表格表单填写规范
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□
居民健康档案 封面
居民健康档案
姓 名： . 现 住 址： . 户籍地址： . 联系电话： . 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： .
. . 年 月 日
. .
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 . .
1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 . 防护措施1无 2有 毒 物 . 防护措施1无 2有 . 射 线 . 防护措施1无 2有 . （下接续表）
健康体检表
（接上表） 口 腔 视 力 听 力 运动功能 皮 巩 肤 膜 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） □ □ □ □ . □ □ . . □ □ □ □ 发绀5黄染 6色素沉着 . 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 7其他 潮红3苍白4 . □ □ □ 脏 器 功 能
居民健康档案表单目录
4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
居民健康档案规范方案填写
1无
2 单设
3 室内
4 室外
□
体检日期
年
月
日
责任医生
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸艰难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力含糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 症 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 状
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□/□
血管疾病 眼部疾病
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或者渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□ □/□/□/□
神经系统疾病 1 未发现 2 有
其他系统疾病 1 未发现 2 有
住院史
入/出院日期
年月日 1 幻觉 2 交流艰难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
既往治 疗情况
门诊 住院
1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗□ 首次抗精神病药治疗时间年月日 曾经住精神专科医院/综合医院精神专科次
有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业
□
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
婚姻状况
□
医疗费用 支付方式
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
居民健康档案规范填写
民健康档案填写规制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲 250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）# ~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# ~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# ~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙? 1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍 2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
{档案管理制度}居民健康档案相关表单填写规范
□
方
日饮酒量
平均 两
式
饮酒情况 是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉 酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 .
□/□
1无 2有（具体职业 从业时间 年）
□
职业暴露 毒物种类 化学品
. 防护措施1无 2有 .
□
情况
毒物
（. 下防接护续措表施）1无 2有 .
1无 2有：名称1
时间 / 名称2
时间 .
□
1无 2有：名称1
时间 / 名称2
时间 .
□
1无 2有：原因1
时间 / 原因2
时间 .
□
父 亲 □/□/□/□/□/□
母 亲 □/□/□/□/□/□
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□
子 女 □/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
1无 2有：疾病名称
□
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体
残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
个人基本信息表
填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如
果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及 未说明的性别。
神疾病患者等的年度健康检查。
.□
体
乳 腺* 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□
居民健康档案规范填写
居民健康档案填写范制作人：姜编号□□口□□口-□□口-□□口-□□口□口编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填封面不能涂改，如果有涂改, 需立居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填“联系人”的填写顺序应是：家属一邻居一村干部注意：不能写村医电话联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生：必填建档日期：必填年月曰建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□口-□□口□口生活环境可以不填健康体检表姓名：必填编号□□口-□□口□口年月日体检日期必填（体检时间要求写8位，具责任医生必填体时间与随访表上一致）口 / 口 /□不锻炼，指导锻炼减体重目标一般减 2 -------5kg 左右中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质 糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项健康 评价 （根据诊，体 格检 查，辅 助检查1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4如：患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如 患者血脂高，可在异常里面填血脂高等 我们根据健康评价在填写健康指导危险因素控制:□ / □ / □ /□ /□ /□ / □健 康 指 导 （必填1纳入慢性病患者健康管理2建议复查 3建议转诊65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖 尿病、精神病必填 12，如血压、血糖控制 不满意要选择31戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼5减体重（目标Kg ） 6建议接种疫苗 7其他,BMI 小于18，指导增加体重, 中心肥胖，指导减少腰围 不是荤素均衡指导均衡饮食严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□—□□□□□危险性评估：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
零无1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
居民健康档案规范填写
居民健康档案填写规范制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
新版居民健康档案表格
新版居民健康档案表格居民健康档案封⾯个⼈基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表⽤于居民⾸次建⽴健康档案时填写。
如果居民的个⼈信息有所变动，可在原条⽬处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、⼥及未说明的性别。
3．出⽣⽇期：根据居民⾝份证的出⽣⽇期，按照年（4位）、⽉（2位）、⽇（2位）顺序填写，如19490101。
4．⼯作单位：应填写⽬前所在⼯作单位的全称。
离退休者填写最后⼯作单位的全称；下岗待业或⽆⼯作经历者须具体注明。
5．联系⼈姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．⾎型：在前⼀个“□”内填写与ABO⾎型对应编号的数字；在后⼀个“□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。
8．⽂化程度：指截⾄建档时间，本⼈接受国内外教育所取得的最⾼学历或现有⽔平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、⼿术史、外伤史和输⾎史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以⼀级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）⼿术填写曾经接受过的⼿术治疗。
如有，应填写具体⼿术名称和⼿术时间。
（3）外伤填写曾经发⽣的后果⽐较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发⽣时间。
（4）输⾎填写曾经接受过的输⾎情况。
如有，应填写具体输⾎原因和发⽣时间。
11．家族史：指直系亲属（⽗亲、母亲、兄弟姐妹、⼦⼥）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。