居民健康档案各类表格
健康评估档案表格模板
健康评估档案表格模板客户信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
健康历史
- 是否有长期疾病史？（是/否）
- 如果是，请说明疾病名称和诊断时间：
- 是否有过手术史？（是/否）
- 如果是，请说明手术名称和手术时间：
- 是否有过任何过敏反应？（是/否）
- 如果是，请说明过敏原和反应类型：
身体状况
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体温：
- 视力：
- 听力：
生活惯
- 饮食偏好：
- 是否有吸烟惯？（是/否）
- 是否有饮酒惯？（是/否）
- 是否进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请说明锻炼项目和频率：健康评估
- 个人评估：请客户对自己的整体健康状况进行评估，并简要
描述其原因。
- 医生评估：请医生对客户的健康状况进行评估，并提供建议。
备注
- 其他需要记录的信息：
以上信息将被保密，并仅用于健康评估目的。
请客户如实填写
并妥善保管该档案表格。
*请注意：本表格只作为健康评估的参考之一，如果有必要，
请咨询医生或专业健康评估机构以获取更准确和全面的健康评估。
*。
健康档案表格
健康档案表格姓名。
编号：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证号：民族：常住类型。
户籍 / 非户籍联系联系人姓名：联系人工作单位：职业。
工人 / 离退休者 / 专业技术人员 / 行政管理者 / 办事人员 / 军人 / 企业家 / 商业服务业员工 / 学生 / 其他文化程度。
文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中 / 中专 / 大专及以上 / 不详婚姻状况。
已婚 / 未婚 / 离婚 / 丧偶 / 分居医疗费用支付方式。
全公费 / 部分公费 / 城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 商业医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 全自费 / 其他过敏史：药物过敏史。
无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他暴露史。
无 / 化学品 / 毒物 / 射线既往疾病史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 脑卒中 / COPD / 结核病 / 精神分裂症 / 肝炎 / 其他手术史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤史：输血史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________家族史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 过敏史 / 精神分裂症/ 结核病 / 肝炎 / 脑卒中 / 先天畸形 / 其他遗传病史。
无 / 有：疾病名称____________残疾情况：无残疾 / 听力残 / 言语残 / 肢体残 / 智力残 / 眼残 / 精神残残疾证号：表3.1 健康检查表年检日期：检查项目：1.头痛2.头晕3.心悸4.胸闷5.胸痛6.慢性咳嗽7.咳痰8.呼吸困难9.多饮10.多尿责任医生：姓名：编号：表3.2 生活方式及疾病用药情况表责任医生：检查项目：一般状况：症状：体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣。
居民健康档案健康体检表格
健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛 3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态自1满意 2基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5不满意□状我评估 *况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2轻度依赖（ 4～8 分）□能力自我评估 * 3 中度依赖（9～18 分 )4不能够自理（≥19 分）老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简单智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况 1 从不吸烟 2 已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2有时3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况可否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内可否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□1无2 有（工种从业时间年）1 无 2□毒物种类粉尘防范措施有□职业病危害因素接放射物质防范措施 1 无 2有□触史物理因素防范措施 1 无 2有□化学物质防范措施1 无 2有其他防范措施1 无 2有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉迎肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血老例 *尿老例 *空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹?齿列1正常2缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)?咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（更正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或无法听见□1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未波及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□搬动性浊音： 1 无2有□1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1 未波及 2 波及双侧对称 3 波及左侧弱或消失 4 波及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 ________g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL1正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________mg/dL辅大便潜血 *1阴性 2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血傲慢密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X线片 *1正常 2异常□B超*腹部 B超1正常 2异常?其他1正常 2异常?宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□现存主要心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭健康问题 6 心前区难过 7其他□/ □/ □/ □/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药情况非免疫规划预防接种史健康议论药物名称用法用量用药时间服药依从性2中止 3不服药1 规律123456名称接种日期接种机构1231 体检无异常□2有异常异常 1异常 2异常 3异常 4危险峻素控制：□/□/□/ □/□/□/ □/□/□1纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼健2建议复查5减体重（目标Kg）康3建议转诊6减腰围（目标cm）指4如期监测血压7建议接种疫苗导5如期监测血糖6 下次体检时间8 低盐低脂饮食，适合运动，补钙，防骨质松懈，防不测伤害。
农村居民健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
健康档案-SOAP表格
表8－1 主要问题目录注：ICPC是指基层医疗国际分类, 本格内填写问题分类的编码表8－2 暂时性问题目录表8－3 长期用药明细表（清单）表8-4POMR 中的SOAP 书写范例日期S－O－A- P（主观资料、客观资料、评价、问题处理计划）1996．9.3 S：糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。
双手麻木，全身乏力O：身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg，P78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG正常；余无异常发现。
A：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围、神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套、袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变肥胖鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别P: 1、诊断计划：（1）血糖及肾功能检查（2）肌电图检查（3）查眼底2、治疗计划：(1）控制糖尿病：（2）缓解疼痛：止痛药（3）维生素：B12,B6,B1（4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限制总热量摄入，规律锻炼3、病人指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）强调遵医嘱的重要性1997.10.11 ……（继续记录SOA）……（继续记录P）表8－5－1Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）表8－5－2 Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（化验及辅助检查）表8－5－3 Ⅱ型糖尿病随访监测记录表项目 / 结果时间体重体体重指数血压脉搏检小腿皮肤颜色肢体末端皮肤感觉足背动脉搏动WBCHb空腹血糖化血糖/餐后2hrsHbA1c胆固醇甘油三酯验 BUN肌肝尿蛋白微球蛋白尿酮体EKG营养师转眼科医生糖尿病专家其他:诊戒烟咨遵医行为药物反应询其它:其它表8－6 转会诊记录表8－7住院情况总结表8－8 免疫接种记录表8－9周期性健康检查表注：周期性健康检查项目的设立应根据病人个体具体情况* 此处应填写简要结果(数字,或正常与否).可以О表示正常;Δ表示可疑; 表示异常.表8－10健康教育及评估内容：1、吸烟 2、运动 3控制体重 4、均衡饮食 5、职业伤害 6、乳房自我检查 7、跌倒预防（65岁以上）…… 注：表格内填写执行结果，○表示好 ，△表示上可，×表示差表8－11家庭基本资料户主/病人姓名： 居住住址：邮政编码：联系电话：首次接触本诊所日期：填写此表格日期建档医生：建档护士：家庭成员基本资料图8－1 某一家庭的家系图举例表8-12 家庭主要问题目录表8－13 家庭生活周期及指导计划。
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。
居民健康档案表
居民健康档案表附表1：居民个人健康档案封面填表说明1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。
3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。
按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4.身份证号：需如实、完整填写。
5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
6.家庭电话：填写家庭固定电话。
7.联系人姓名：指紧急情况联系人。
这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。
8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。
9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。
10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
11.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。
12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。
文化程度-- 指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。
其中：<1>文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。
<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。
<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。
<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。
<5>中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。
健康档案统计及档案盒内目录表格
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病
人数 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 人数 人数 保健数 健数 人数
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病
人数 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 杨爱民 邵文山 尚国庆 尚俊朝 邵英臣 邵东林 尚保生 尚金良 杨志峰 尚现祥 尚永军 邵冲 尚月磊 杨高岭 尚建亚 尚月浦 尚庆彬 邵爱辉 刘恒宝 尚素刚 人数 人数 保健数 健数 人数
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病
人数 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 申海潮 杨玉春 李宝全 尚建国 邵华 尚心平 申月柱 李改成 尚孟臣 邵光臣 邵银柱 邵建 杨新河 尚根平 尚占文 邵书臣 尚占梅 尚永振 邵贞 邵文明 人数 人数 保健数 健数 人数
六项重点人群建档情况
编号
曲周县健康档案卷内目录
家庭 建档 户主姓名 备注 人口 人数 高血压 糖尿病 老年人 孕产妇 儿童保 精神病
国家基本公共卫生服务项目居民健康档案山东版表格
国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：接诊医生签字：日期：年月日附件5填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写;2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等;3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果;4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估;5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等;会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件6填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用;2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况;3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见;4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名;来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名;双向转诊单-------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转入单位科室接诊医生;转诊医生签字：年月日双向转诊转出单机构名称：现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊;初步印象：主要现病史转出原因：主要既往史：治疗经过：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写;2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断;3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题;4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史;5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转回单位接诊医生;转诊医生签字：年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊回转单机构名称：现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊;诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写;2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果;3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施;4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议;国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致;2．患病情况：填写患者所患疾病情况;严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、2、3表示,填写在其他疾病栏,不需要具体写明疾病名称; 3．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质如花粉、酒精、油漆等过敏,请写明过敏物质名称;国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表填表时间：年月日国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表附件1填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇尽量在孕13周前时填写;若未建立居民健康档案,需同时建立;随访时填写各项目对应情况的数字;2．孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数;3．孕次：怀孕的次数,包括本次妊娠;4．产次：指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数;5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天;6．预产期：可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7,为预产期日;7．既往史：孕妇曾经患过的疾病,可以多选;8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明;9．个人史：可以多选;10. 妇产科手术史：孕妇曾经接受过得妇科手术和剖宫产手术;11．孕产史：根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”;12．体质指数BMI＝体重kg/身高的平方m2;13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查,并填写检查结果;标有的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目,其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目;14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况;15．保健指导：填写相应的保健指导内容,可以多选;16．建册情况：记录建册情况和建册机构;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式,并在2周内追踪随访转诊结果;18．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇;19．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名;20. 居民/家属签名：第一次产前检查服务结束后,由居民本人或家属签字确认;附件2国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表附件2填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数;2．产前检查机构要写机构的全称;3．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适;4．体重：填写此次测量的体重;5．产科检查：按照要求进行产科检查,填写具体数值;6．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果;7．其他检查：若有,填写此处;8. 山东省已在全省实施对孕15-20+6周孕产妇免费血清学产前筛查项目,是否进行免费血清学检查在“□”内填写对应的数字,对筛查出的高风险者,及时随访督促其进行相关产前诊断,诊断结果在相应疾病处打“√”;9．分类：根据此次随访的情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况;10．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;11．下次随访督促日期：根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇;12．随访督促医生签名：随访完毕,核查无误后医生签名;13．第2-5次产前随访服务,应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查,并填写相关结果;没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访,注明督促日期,记录孕妇产前检查的机构、在其他机构产前检查主要结果和分类未见异常或异常,主诉、指导和转诊部分无需填写;14. 转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;15. 若失访,在随访督促日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;16. 居民签名：第2-5次产前随访服务,每次服务结束均应由居民签字确认,电话随访形式可不签;附件3国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写;2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;3.一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状;4．血压：测量产妇血压,填写具体数值;5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;6．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;7．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;8．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并2周内追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;9．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认;国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状;3.血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;4.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;5.分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况,在处理和指导栏,写明建议复查或转诊;6.指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;7.处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;8.随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;9.若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;国家基本公共卫生服务项目新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件1填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名;如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女;若不是以新生儿的身份纳入管理,则填写该表至“出生情况”一栏后,按照对应月龄填写其他的检查记录表;2．出生日期：按照年4位、月2位、日2位顺序填写,如;3．身份证号：填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填;4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、身份证号;5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数;6. 助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无;7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果填写在“□”内;8. 新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查,筛查过的在“□”内填写相应的序号；若进行了其他遗传代谢病检查,将筛查的疾病名称填入;可多选;9. 山东省已实施新生儿四种遗传代谢性疾病免费筛查项目,询问是否做过筛查,筛查过的在“□”内相应序号;四种疾病包括：先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质、葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症10. 喂养方式：将询问结果填写在“□”内;纯母乳喂养指只给婴儿只吃母乳,而不给其他任何的液体和固体食物;但允许在有医学指征的情况下,加喂药物、维生素和矿物质;混合喂养指婴儿喂母乳同时,喂其他乳类和乳制品;人工喂养指无母乳,完全给婴儿喂其他乳类和代乳品;11. 吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量;12. 黄疸部位：可多选;13．查体眼睛：婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,无外耳湿疹,判断为“未见异常”,否则为“异常”;鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;心肺听诊：当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢活动度：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;颈部包块:触摸颈部是否有包块,根据触摸结果,将相应的数字填写在“□”内;皮肤：当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;肛门：当肛门完整无畸形时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;胸部：外观无畸形判断为“未见异常”,否则为“异常”;外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;14. 脐带：可多选;15．指导：做了哪些指导请将数字填写在“□”内,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;16. 其他疾病：随访中发现患儿有贫血或其他疾病,可将疾病名称填写在此栏;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;18. 下次随访日期和地点：根据儿童预防接种时间和地点确定下次随访的日期和地点,并告知家长;如果儿童下一步不在本机构辖区内接受预防接种和儿童健康管理服务,与相应的机构做好衔接;附件2国家基本公共卫生服务项目1-8月龄儿童健康检查记录表1．填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查1满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视;满月及3月龄时,当无口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;23、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;口腔：3月龄时,当无口炎症及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”,6月龄和8月龄时按实际出牙数填写;胸部：当外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;脐部：无脐疝,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿,无鞘膜积液,无隐睾；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：6月龄或者8月龄可免费测一次血常规血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9．转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10. 下次随访日期：根据儿童预防接种时间安排,确定下次随访日期,并告知家长;11. 满月：出生后28-30天；3月满3月至3月29天；6月满6月至6月29天；8月满8月至8月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件3国家基本公共卫生服务项目12-30月龄儿童健康检查记录表附件3填表说明1．填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“√”;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;前囟：如果未闭,请填写具体的数值;眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;出牙数/龋齿数颗：填入出牙颗数和龋齿颗数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;步态：无跛行,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规或血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9.转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长;月满12月至12月29天；18月满18月至18月29天；24月满24月至24月29天；30月满30月至30月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件4国家基本公共卫生服务项目3～6岁儿童健康检查记录表附件4填表说明1. 填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2. 健康查体：如在幼儿园查体请在相应的数字打“√”,如在医疗机构查体,在相应的数字打“√”并注明查体机构名称;3. 体重、身高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;4. 体重/身高：身高比体重,根据儿童身高体重评价标准进行判断;5. 体格检查视力：填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可;听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“√”;牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：填写实际测查数据;4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规或血红蛋白其他：将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之内的内容时记录在此;6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写次数;8．其他：当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写;9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;10．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长;12．3岁满3周岁至3周岁11个月29天；4岁满4周岁至4周岁11个月29天；5岁满5周岁至5周岁11个月29天；6岁满6周岁至6周岁11个月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;13．基层医疗为卫生机构要及时督促儿童家长到机构来进行定期查体;如果儿童未到本机构查体,在幼儿园或其他医疗机构进行了查体,要注明督促日期,记录体检机构、在其他机构体检主要结果;14. 随访结束,随访医生及家长均签字确认国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理;国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表。
居民健康档案表格
既 往 史
疾病
1无 ２高血压 3糖尿病 ４冠心病 ５慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
７脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 １1其他法定传染病 1２职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月／ □ 确诊时间 年 月／ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月／ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□—□□□－□□□—□□□□□
居民健康档案
姓 名:
现 住 址：
户籍地址:
联系电话:
乡镇（街道）名称：
村(居)委会名称:
建档单位:
建 档 人：
责任医生:
建档日期:年月日
ﻬ个人基本信息表
姓名：编号□□□—□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 ２女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底＊
１正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2潮红 ３苍白 ４发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸：1否 ２是
□
呼吸音：１正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
8重性精神疾病 9结核病 1０肝炎 11先天畸形 １2其他
遗传病史
１无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 ３听力残疾 ４言语残疾 5 肢体残疾
６智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
附件8
居民健康档案信息卡
填表说明
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分
附件
高血压患者随访服务记录表
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表。