拔牙手术同意书
拔牙之情同意书痛苦是短暂的康复是长久的
拔牙之情同意书痛苦是短暂的康复是长久的尊敬的牙医先生/女士：我是您的患者XXX，今日前来您的诊所，是因为我需要进行一次拔牙手术。
在此，我特向您提出本《拔牙之情同意书》，以确保我对手术的了解和愿意接受。
首先，我了解并接受拔牙手术的痛苦是短暂的。
我明白在手术过程中可能会感受到一些不适或疼痛，但我愿意忍受这些短暂的痛苦，以换取日后的健康与舒适。
其次，我理解并同意进行拔牙手术后的康复是一项长久的过程。
我将遵守您提供的术后护理指导，包括正确使用药物、饮食注意事项以及保持口腔卫生等。
我了解术后恢复需要时间，并愿意付出努力，以加速伤口愈合和康复过程。
在本次手术中，我确认您已向我详细解释了拔牙手术的过程、风险和可能出现的并发症。
我已经明确知晓以下事项，并同意在此特别说明：1. 手术过程中，您将全力保证我的安全，并严格遵守卫生操作规范，确保手术环境的清洁和消毒。
2. 您将提供足够的局部麻醉以确保我在手术过程中不会感受到剧痛。
我理解在注射麻药时可能会感觉到一定的刺痛，但我愿意忍受这一短暂疼痛。
3. 手术过程中可能出现的并发症包括但不限于：出血、感染、张口困难、肿胀、瘀伤等。
我已知悉并愿意承担这些风险。
4. 您将在我手术结束后提供详细的术后护理指导。
我将遵循您的建议，在术后进行饮食调节、适时服用药物、保持口腔清洁，并定期复诊以确保伤口正常愈合。
最后，我确认，我是在充分知情的情况下自愿进行拔牙手术的。
我理解并接受手术可能带来的一些痛苦和不便，同时也相信经过康复，我将获得一口健康的牙齿，进而提升我的口腔健康和生活质量。
特此声明！患者签名：_______________________ 日期：______________________医生签名：_______________________ 日期：______________________。
口腔知情同意书模板 拔牙
拔牙知情同意书欢迎到**口腔就诊。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
【拔牙知情同意书】经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：同时我已详细阅读以下内容。
经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。
如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。
（一）拔牙禁忌症：1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；2．高血压：血压高于150/100mmHg；3．肝脏疾病；4．肾脏病；5．糖尿病；6．甲状腺功能亢进；7．口腔炎症及恶性肿瘤；8．月经期；9．妊娠期；10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。
（二）拔牙术中及拔牙后并发症：1．晕厥；2．牙根折断；3．牙槽骨折断；4．上颌结节折断；5．邻牙及对颌牙损伤；6．下颌骨骨折；7．颞下颌关节脱位；8．牙根进入上颌窦；9．出血、牙龈损伤；10．下牙槽神经损伤；11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；12．拔牙后感染；13．皮下气肿；14．干槽症、骨髓炎。
（三）局部麻醉并发症：1．晕厥；2．过敏性反应；3．药物性中毒；4．注射区疼痛及水肿；5．血肿；6．感染；7．注射针折断；8．暂时性面瘫；9．神经损伤；10．暂时性牙关紧闭；11．暂时性复视及失明。
（四）医嘱：拔牙后注意事项1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。
拔牙之情同意书舍弃疾病追求美丽
拔牙之情同意书舍弃疾病追求美丽尊敬的医生：本人XXX，在您的指导和建议下，我决定拔除已感染且造成牙龈疾病的牙齿。
我完全理解拔牙可能带来的一系列风险和不适感，但为了保持整体口腔健康，并追求自己的美丽外貌，我愿意接受这个治疗过程。
在此，我郑重声明以下事项：1. 自愿拔牙：拔牙是我主动选择的治疗方案，是基于我对目前口腔健康状况的了解以及对可能的后果的权衡之后作出的决定。
我理解拔牙可能对我的咀嚼功能和牙齿结构造成影响，但我还是认为拔牙是保持整体口腔健康的必要步骤。
2. 稳定疾病情况：我经过与医生的多次沟通和检查，确信拔除感染牙齿是稳定疾病情况的最佳决策。
我已充分了解和接受可能的并发症，如出血、感染、牙床不适等，并将积极照顾术后伤口的恢复。
3. 美观考量：除了健康因素外，美观也是我决定拔除牙齿的原因之一。
感染的牙齿对我的笑容和整体外貌造成了影响，我认为通过拔牙可以恢复自信和完美的笑容。
我接受无牙或戴义齿带来的外观变化，并愿意遵循医生的建议选择适当的修复方式。
4. 后续修复方案：我愿意在拔牙手术后接受医生的进一步指导和规划，以实现最佳修复效果。
我了解拔牙后的修复可能需要一段时间，并愿意配合医生的治疗计划和进行定期复查。
5. 风险与责任：我理解并承担在治疗过程中可能发生的任何意外风险。
我同意将责任归于医生和医疗团队，并免除自身对于治疗结果的追究。
我郑重声明以上五点，并向您作出明确同意。
我相信在您专业的护理下，我能够安全地进行拔牙手术，并在治疗后恢复原有的健康和美丽。
谢谢您的理解和支持。
顺祝工作顺利！此致，XXX。
拔牙之情同意书拔除病源追求健康
拔牙之情同意书拔除病源追求健康尊敬的牙医：
您好！我是您的病人XXX，今天特意写下此信，表达我对于拔牙手术的情同意。
在此之前，我经历了一段时间的牙痛折磨。
每当吃东西或者遇到冷热刺激时，难以忍受的疼痛感让我倍感痛苦。
尤其是前段时间，牙痛不仅影响了我的生活，还对我的身体健康造成了一定的影响。
经过与您的详细咨询和专业检查，您告诉我疼痛的根源是我的XXX牙齿。
在您的建议下，我明白了为了追求健康，拔掉病源就是解决问题的根本措施。
虽然拔牙过程可能会有一定的疼痛和不适，但我深信这是我走向健康的必经之路。
为此，我诚挚地请求您为我进行拔牙手术。
我对您的医术和经验充满了信心，相信您在拔牙手术过程中能够精确而迅速地完成操作。
同时，我也知晓手术中可能存在的风险和不确定性，但我愿意承担这些风险，以期能够早日解决病痛问题，恢复我原本健康的笑容。
在手术前，我会按照您的指示提前做好相关的检查和准备工作。
并请您在手术前向我详细解释整个拔牙过程，以便我更好地了解并应对可能的情况。
手术结束后，我也将按照您的建议和要求进行护理和恢复。
相信通过您的专业指导，我能够快速恢复到最佳状态。
最后，再次衷心感谢您的关心和救治。
我真诚希望通过这次拔牙手术，去除病源，追求健康，为我今后的生活带来更多的幸福和愉悦。
再次感谢您的付出！
顺祝您身体健康，工作顺利！
此致
敬礼
XXX
日期：。
拔牙之情同意书拔除不健康守护健康
拔牙之情同意书拔除不健康守护健康尊敬的医生：您好！我是XXX，年龄XX岁。
我在本次来院就诊时，经您仔细检查后发现，我口腔中的XX颗牙齿出现了严重的健康问题，需要进行拔除治疗。
经过您的解释和分析，我对这种治疗方案有初步的了解，并愿意按照您的建议进行拔牙治疗。
在此，我谨向您提出以下相关要求和意见，希望与您达成共识，以确保手术和治疗过程的顺利进行，并最大限度地维护我的口腔健康：1. 关于拔牙方式和方法：根据您的诊断结果，我同意进行XX颗牙齿的拔除治疗。
在选择拔牙的方式上，我希望您能采取尽可能痛苦少且对口腔组织损伤较小的方法，如局部麻醉等。
我相信您的专业技术和经验能够确保手术的安全性和成功性。
2. 关于手术前的准备：为了降低手术风险，我会在手术前按照您的指示提前进行口腔清洁和注意饮食，避免进食或饮用可能导致口腔感染或出血的食物和饮品。
同时，我会服用您开具的术前药物以减轻拔牙时的不适感。
3. 关于手术风险和并发症：我已经充分了解到拔牙手术过程中存在一定的风险和并发症，并且明白即使在操作过程中尽最大努力，也无法完全排除这些风险。
针对可能出现的术后疼痛、肿胀、牙槽骨感染等一系列并发症，我会秉持医生的建议并及时采取医生指导的护理步骤，以最大程度减轻不适和加快康复。
4. 关于术后护理：术后，我会按照您的指导，用生理盐水进行口腔清洁，并遵从医嘱，适时服用消炎药物和镇痛药物。
我会注意饮食，避免食用刺激性食物和饮品，以免影响伤口的愈合。
5. 关于术后复诊：术后，我愿意按照医嘱进行复诊，以确保口腔伤口的正常愈合。
我会积极配合并按时前往您诊所进行相关复诊，以便您监测恢复情况，并随时提供帮助和指导。
最后，我再次表达对您的信任和感谢。
相信在您的精心治疗下，我的口腔健康问题将得到有效解决。
我会积极配合所有治疗步骤，并根据您的专业建议和指导，改善生活习惯，保持良好的口腔卫生，以维护口腔的健康状况。
再次感谢您的关注和辛勤付出！祝好！XXX日期：。
拔牙之情同意书以疼痛换取快乐
拔牙之情同意书以疼痛换取快乐尊敬的牙医：我是一名患有严重牙齿问题的患者，经过仔细考虑和多次咨询后，我决定接受拔牙治疗。
为了确保治疗过程的顺利进行，我特此书面同意，并充分了解我将会在这一过程中承受一定的疼痛和不适。
一、治疗内容1. 根据医生的诊断，我同意接受拔除位于右上方的第三磨牙。
二、治疗目的1. 经过多次检查和痛苦的经历后，我认识到这一颗牙齿的存在给我带来了极大的困扰和疼痛。
2. 通过拔除该牙齿，我希望能够缓解以往的疼痛状况，改善口腔健康，并提高生活质量。
三、治疗风险1. 在进行拔牙手术过程中，可能会发生出血、肿胀、感染或者伤及周围组织等并发症。
2. 拔牙过程中可能会伴随一定的疼痛和不适感，甚至持续数天的恢复期。
四、治疗费用和支付方式1. 我了解并同意支付此次拔牙治疗的费用，费用形式可以是现金、银行转账或是医保等方式。
五、治疗准备1. 我将按照医生的要求提前禁食，并遵循其它口腔卫生等方面的要求，以确保治疗的成功进行。
六、治疗过程1. 我同意遵照医生的指示，按时前往医院接受拔牙手术。
2. 我明白在手术过程中需要有药物麻醉，以减轻疼痛。
同时，我也明白在麻醉退去后可能会有一定的疼痛感和不适。
3. 我会积极配合医生的操作，保持口腔清洁，以便手术的顺利完成。
七、治疗后护理1. 我同意遵循医生的建议，按照医嘱服用药物，以减轻术后疼痛和控制感染风险。
2. 我将严格遵循医生的口腔卫生要求，保持术后口腔的清洁。
3. 如果术后出现异常情况，如持续出血、严重疼痛或者感染迹象等，我将及时联系医生并接受进一步治疗。
八、治疗效果1. 我了解拔牙手术是一项非常重要的治疗决策，并明白拔除此牙可能会对咀嚼功能和面部外观产生一定的影响。
2. 我希望通过拔牙手术能够减轻痛苦，并带来快乐和舒适的口腔状态。
就以上内容，我确认已经了解并同意进行拔牙手术。
我会配合医生的治疗，并遵守其嘱咐的一切操作和护理要求。
为了我的口腔健康和生活质量，我愿意交付一定的疼痛和不适作为换取。
口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)
口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此盼望病员仔细填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板削减性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。
经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。
痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。
该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。
正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。
拔牙之情同意书解除痛楚迎接新生
拔牙之情同意书解除痛楚迎接新生尊敬的牙医先生/女士：您好！我是一位拔牙患者，希望通过本封信向您表达我的感激之情，并正式同意您为我进行拔牙手术。
首先，我想向您说明我为何要进行拔牙。
经过慎重的考虑与咨询，我意识到我的牙齿问题已经严重影响了我的口腔健康和生活质量。
我经常感到口臭、牙龈出血，并且无法正常咀嚼食物。
这不仅给我带来了痛苦，还对我的日常生活造成了不小的困扰。
经过和牙医的沟通，拔除这颗牙齿将是解决问题的最佳方式。
我已经充分了解到进行拔牙手术存在一定的风险和痛苦。
我知道在拔牙过程中，可能会出现出血、肿胀、疼痛等不适感觉。
但是，尽管我对这些症状感到害怕，却依然决定接受拔牙手术，因为我相信这是一项有益于我口腔健康的治疗方式，也是重迎接新生的必经之路。
在此，我郑重同意您为我进行拔牙手术，并承诺在术前和术后，我会遵守您给出的治疗方案和注意事项。
我将确保在术前按照您的要求充分清洁口腔，咬紧步诱导器，并配合您的手术操作。
同时，我也将在术后按照您的建议进行口腔护理和药物使用，以促进伤口的愈合。
我理解，拔牙手术以及术后的休息和恢复期都需要一段时间。
我会尽自己的努力合理安排工作和学习时间，以便给予自己足够的休息和康复时间。
我相信，在我与您的合作和努力下，我将能够顺利度过手术期，迎接崭新的生活。
再次感谢您给予我的关注和治疗。
相信在您的专业技术和关怀下，我即将告别口腔问题带来的痛苦，拥有一个健康、美丽的笑容。
我也希望通过我的行动和合作，给您带来满意的手术结果和治疗过程。
最后，请您考虑此封同意书作为我的正式同意和承诺，并作为手术的必要凭证。
如果您需要我提供任何额外的信息或签署文件，请随时告知我。
再次感谢您的关注和帮助。
期待您的回复。
此致敬礼[您的姓名]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
承德市第六医院
拔牙手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
①牙折断；②牙槽骨折断；③上颌结节折断；④邻牙或对合牙折断或损伤；
⑤下颌骨折断；⑥颞下颌关节脱位；⑦牙根进入上颌窦；⑧出血；
⑨牙龈损伤；⑩下唇损伤；11下颌管损伤；12颏神经损伤；13舌神经损伤；
14舌及口底损伤；15上颌窦底穿孔；16拔牙术后疼痛；17拔牙术后感染；
18干槽症；19颞下颌关节炎；20张口受限；21皮下气肿；
22手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检
查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书
口腔科治疗知情同意书。