临床抗菌药物的合理应用共57页
临床常用抗菌药物的合理应用
页眉内容临床常用抗菌药物的合理应用一、合理使用抗菌药的效果二、滥用抗菌药危害1、浪费卫生资源2、增加不良反应发生3、加快细菌耐药性产生不合理应用抗菌药物的现象无指征或指征不强的预防用药；无指针的治疗用药如病毒感染时使用抗菌素；抗菌药物品种、剂量的选择错误和不当；疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药；给药途径或给药间隔时间不当；发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药；不适当的抗菌药物联合应用；过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗；目前细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌三、遵循《指导原则》合理应用抗生素合理应用抗菌药物的定义：在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。
㈠抗菌药物应用有那些指征？1、预防性应用指征－内科预防内、儿科特定菌——霍乱、鼠疫、流脑、结核、风湿热、孕妇菌尿症。
不宜常规预防用药的情况——病毒感染昏迷、休克、穿孔…。
1、预防性应用指征－外科预防清洁手术针对切口感染——一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术（手术部位感染或术后全身感染）——针对性规范用药2、抗菌药物治疗性应用指征治疗性应用细菌性感染（包括初步诊断及经病原检查确诊）真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染。
㈡如何正确、合理选用1、常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类药物、其它抗菌药物青霉素类－青霉素G优势组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；杀菌作用强、毒性低；对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌（猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球菌高度抗菌活性，阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；肠球菌属一般中度敏感；部分杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药物；各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热）敏感；对大多数厌氧菌有高度活性，为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽）首选药物；青霉素G的不足可引起严重的过敏反应;对脆弱拟杆菌作用差；对各种ß内酰胺酶均不稳定;不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；对青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）以及高度耐药（PRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。
抗菌药物临床合理应用
三线药物 （特殊使用）
1.具有明显或者严重不良 反应，不宜随意使用 2.需要严格控制使用避免 细菌过快产生耐药 3. 新上市不足5年的 4. 价格昂贵的抗菌药物。
药敏试验或临床治疗证 实对一、二线药物效果 不佳或耐药
各级抗菌药物的使用权限
医师
非限制性使用
主治医师及以上 1天临时性用量
副主任医师及以上 1天临时性用量
〔2015〕42号） • 《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（国卫办医发
〔2018〕9号） • 《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔
2019〕12号）
抗菌药物分级管理原则
作用特点 临床疗效 细菌耐药情况 安全性（不良反应） 当地经济状况 药品价格
一线（非限制使用） 二线（限制使用） 三线（特殊使用）
预防用药选择 D
C
术前用药时机
Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物管理
• Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌 尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者; 手术野为人体 无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌 尿生殖道等人体与外界相通的器官。
• 预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及 的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生 的全身性感染。
限制性使用 特殊使用
抗菌药物分级管理制度
➢ 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管 理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门 诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
➢ 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性 疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医 师和感染专业临床药师担任。
中国抗菌药物临床合理应用指南共57页文档
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
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抗菌药物合理应用
• 前言 • 有关概念 • 形势 • 抗菌药物滥用的原因 • 抗菌药物滥用的结果 • 细菌耐药性产生的机制及预防 • 抗菌药物的合理应用
前言
• 细菌性感染最为常见 • 抗菌药物历史
一、有关概念
1．抗病原体药物：是指能以致或杀灭细菌、病毒、寄 生虫、其他病原微生物或癌细胞的药物，又称化学 治疗药物，用化学治疗药物进行的治疗称为化学治 疗，简称化疗。
7．社会因素：抗菌药物为处方药，但随便可以买到；厂家恶 意推销，医生受经济利益的驱使；药品虚高定价，药品生 产企业过剩。
8．临床药师指导和参与合理用药的制度不健全。
9．抗菌药物作为动物饲料，在畜牧业大量使用。
10.用药起点高，新药、高档药使用率高：如普通上呼吸道感 染直接用第三代头孢菌素。
11．联合用药多，不合理联合用药：有资料报道158份使用抗 菌药物的住院病历，联合用药为69.62%，其中2种药物联 合为51.82，3种联合为41.82%，4种联合为6.4%。
病原学检查，亚洲国家不注重病原学检查。 3.临床医生缺乏系统的抗菌药物知识，用药不当，
用药以经验为主：如用药剂量，给药途径，用 药时间过长，联合用药多。
不合理的给药方法和联合用药
（1）氨基糖苷类不可直接静注。
（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。
（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。
（4）氨苄青霉素和维生素C加入1或温度 越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉 素还原分解、降解失效。
浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类. 时间依赖性：β内酰胺类、万古霉素、克林霉素等*
①时间依赖性抗菌素：又称非浓度依赖性抗菌素，指抗菌药 物的抗菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间，包括β 内酰胺类、万古霉素、克林霉素、大环内酯类、单胺类抗 生素、碳青霉烯类抗生素等。产生抑菌效应，应达MIC时 间的40%；产生杀菌效应，需达MIC时间的60-70%。
抗菌药物合理应用
D Yong, M Toleman, C Giske, H Cho, K Sundman, K Lee, and T Walsh*
Walsh T研究组宣布一瑞典病人从印度携带NDM-1金 属酶-泛耐药-肺炎克雷伯菌的遗传特征
Japan India,UK
Dutch
1994
1999
2002 2004 2005 2007 2008 2009
埃希菌属
沙门菌属 志贺菌属 枸橼酸菌属 爱德华菌属
耶尔森菌属
肠杆菌属 克雷伯菌属 沙雷菌属 变形杆菌属 摩根菌属 普罗威登菌
苯丙氨酸 -
葡萄糖酸钾 -
-
+
+
-
非发酵菌
产碱杆菌属1.70%
不动杆菌属31.00%
铜绿假单胞菌46.90%
嗜麦芽窄食单胞菌9.20%
黄杆菌属1.70% 洋葱伯克霍尔德菌1.50%
VVIIMM*
OXA
IMP
AIM
GIM
SPM
SIM
KHM
NDM-1
DIM
AmpC
Discovery of acquired MBLs
Enzyme IMP
VIM
SPM-1 GIM-1 SIM-1 AIM-1 KHM-1 NDM-1
DIM-1
Strain
Discovery in
S.marcescens,P.aeruginosa,A.ba umanni, Enterobacteriaceae P.aeruginosa,A.baumanni, Enterobacteriaceae P.aeruginosa
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41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
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45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈