住院通知单
住入院通知单(最新版)
患者姓名
性别
年 龄
家庭住址（单位）
职业
身份证号码
联系电话
患者家属（监护人）
与患者关系
联系电话
初步诊断
1、（疾病编码： ）
2、（疾病编码： ）
患者病情
1.一般2.急3.重4.危重
入院途径
1.急诊2.门诊3.其他
意外伤害
1.是2.否
医疗付费方式
1.自费2.医保3.其他
入住科室
医师
入院日期
年月日
【注意事项】
1、请您携带此通知单和有效证件（身份证、户口薄）前往收费处办理登记入院手续，办理后请耐心等待主管医生下达医嘱，请您记住您所在的床号，以便查找核对。
2.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，填写请假单，并在规定时间内返回病房；在院期间，若早上查房，您不在病房，过后请您到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名，并阐述您的病情等，以便医生根据您的病情变化调整用药。
院ICU住院告知
ICU住院告知姓名：床号：床住院号：尊敬的先生/女士：√我科已开展优质护理服务，我们团队将尽最大努力竭诚为您的亲友提供优良的医疗和护理服务，同时真诚希望你对我们的医疗护理服务提出宝贵的意见与建议，以便我们及时改进工作。
√介绍主管医生、护士长及沟通联系途径。
√介绍医保的登记。
√介绍《费用一日清单》及《补款通知单》的发放，费用的查询方式。
√介绍需为患者准备生活物品：面盆、毛巾、水杯、梳、纸卷、沐浴露等生活用品（或在入院处购买）；另请自备软毛儿童牙刷、儿童牙膏等。
√介绍医院探视制度：1、星期一至星期五上午7：30—10：30为我院医护人员在查房诊疗时间，谢绝探视。
2、晚上22：00至次日6：30前，为了保证病友休息，病区将实行灯控管理，请探视人员保持安静，配合管理，主动离开。
3、中午12：30—15：00为病友午休时间，请保持病区安静。
√介绍探视制度及发放《ICU患者家属指引》：1、ICU不设家属陪护，探视时间安排在每天下午4：00—5：00，特殊情况请通过对讲机与当班医护人员联系。
探视时医生会向两位代理人通报病情。
2、为了最大程度地保护患者的隐私权，请不要在病房内拍照、摄像及录音，医护人员不接受电话询问病人的病情。
3、每次探视安排两人进入，请家属或亲友注意掌握轮换时间。
4、探视者须穿上隔离衣、鞋套、擦手或洗手。
5、请不要触摸患者的伤口、各种管道及仪器。
6、未经允许请不要给患者送任何食品、药品及财物。
7、请保持病室清洁及安静。
8、为确保仪器正常运转及使用安全，入室前请关机。
√介绍《ICU患者的财物保管制度》：1、患者的财物（如钱、首饰、手机、贵重物品等）请家属代为保管。
2、如有特殊要求，请您与当班护士联系，并在《患者财物登记本》上签名确认。
未经工作人员确认的财物一律不负保管责任，以免发生不必要的误会。
√登记患者代理人可靠的通讯联络方式。
√签订《护理技术操作知情同意书》。
√吸烟有害健康，为了您或他人的健康,请戒烟；请不要在医院内吸烟。
入院通知单模板
医院医院
住院号：入院通知单住院号：入院通知单
门诊号： 20 年月日 NO 门诊号： 20 年月日 NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
单位或住址：单位或住址：
门诊诊断：门诊诊断：
主要治疗经过：主要治疗经过：
化验及透视结果：化验及透视结果：
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
收诊入院医生：印科诊室：收诊入院医生：印科诊室：
该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽
（此通知单保存病案）住院处会计印（此通知单保存病案）住院处会计印
入院通知单（住院处留根）入院通知单（住院处留根）
住院号：２０年月日ＮＯ住院号：２０年月日ＮＯ患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业须往：科室
收容入院医师：印科诊室收容入院医师：印科诊室。
病危病重通知单
病危（重）通知单
亲属：
患者同志（先生、女士）在我科住院治疗，诊断：
虽然积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（重）通知，尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治，同时向您告知：医院不能事先征得你的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
XXX医院科
医师签名：日期：年月日时分
亲属/监护人签名：日期：年月日时分
与患者关系：
（本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份）
病危（重）通知单
亲属：
患者同志（先生、女士）在我科住院治疗，诊断
虽然积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（重）通知，尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治，同时向您告知：医院不能事先征得你的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
XXX医院科
医师签名：日期：年月日时分亲属/监护人签名：日期：年月日时分
与患者关系：
（本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份）。
医院非自愿入院告知书和通知单
护人（或监护人授权的代理人）： 1. 应当同意对患者实施住院治疗。如果您不同意患者住院治疗，将由患者所在单位、村民委员
会或者居民委员会签署并且办理入院手续，同样合法有效。 2. 如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，您或患者都可
建议收住：
病房
患者手机：接诊医师签名：2 Nhomakorabea3
1
患方陈述：
上述内容我已知晓并理解，我作为患者
的 □监护人，□监护人授权的代理人，郑
重承诺：我向医生所提供的关于患者症状以及伤害/危害行为的信息真实可靠，我：□ 同意患者 非自愿住院治疗；□ 不同意患者非自愿住院治疗。
患者监护人签名：
日期：
年
月
日
监护人授权的代理人声明：我已得到患者监护人
的授权，附委托书。
其他 （二）危险行为及危险性描述（必填，由患方提供）：
□明显的阴性症状等；
以下由监护人（或监护人授权的代理人）填写： 监护人（或监护人授权的代理人）单位或住址：
患者单位或住址：
监护人（或监护人授权的代理人）：
座机：
手机：
监护人（或监护人授权的代理人）及住院人 注意： 1、因病房床位有限，您获得此通知单并不 表明您可以立即入院，而应按登记顺序入 院； 2、您持此通知单，在我院住院处签署《非 自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关 文件后，方可办理入院手续。
XXXX医院非自愿住院治疗入院告知书
本告知书依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定
而制定，作为非自愿住院治疗的文件存档。您签署之后，持此告知书连同下联的入院通知单，到
入院通知单
检查费
手术
住院经办人:
其它 住院处盖章
合计
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）
农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
地
址
门诊诊断
签住时间
性别 年
入院登
入院时间：
年
预交金额：
病区：
床位号：
月 记
月 元
年龄
职业
合作医疗证号码:
病情：1、危2、急3、一般
日
拟收费：
无
门诊医生：
医药费（出院时填写）
日
住院费
西药
检查费
中药
入院通知单
参合患者入院须知： 1、参合患者入院必须提供《合作医疗证》。如确因未带证的需 在3个工作日内提供，否则造成不能正常报销的后果自负。 2、参合患者出院当天必须到医院合医办办理补偿手续，否则造 成不能正常报销的后果自负。
农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
性别
年龄
职业
地
址
合作医疗证号码:
门诊诊断
病情：1、危2、急3、一般
签住时间
年
月
日
拟收费：
无
入院登记
告病危(重)通知单
盂县中医院
告病危（重）通知单
患者姓名：性别：年龄：科别：病区床号：住院号：
入院时间：住址：联系电话：
目前诊断：
您好，您的亲人目前在我院住院治疗，鉴于：
1 心脑血管病发作突然，预见性差，危害重；
2 病情危重；
病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高
血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、
高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.
上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括
电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。
但限于目前我院医疗技术条件，尽
管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
经治医师签名：科主任签名：
通知时间：年月日时分
以上病情已知情，并向其它家属转达。
患者或患者家属签名：与患者关系：
医务处（盖章）
知晓时间：年月日时分
说明：1、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并向患方签名的医疗文书。
2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相
关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。
3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。
病危通知单
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
Байду номын сангаас病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：１.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；２.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；３.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；４.弥漫性血管内凝血（DIC）；５.多器官功能衰竭；６.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系
签名日期年月日时分
注：病危病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。
医师签名签名日期年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×）：
□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
住院费用催缴通知单
住院费用催缴通知单
病人科室：打印时间：
住院号：姓名：床位号：
尊敬的患者：
截止20 年月日，您的医疗费用已累计支出元，扣减预交的住院押金元，实际已欠我院医疗费用元。
请您在收到本通知单日内到我院住院部交费处补交押金元。
逾期未足额缴纳，医院将给您采取维持生命的一般治疗，由此产生的后果将由您自行承担。
患者/委托代理人已知并理解了上述信息。
患者签字：
委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分
XXXX医院（住院部）
医师签字：
签字时间：年月日____时____分
本通知单一式两份，患者和住院部各执一份。
附：诊疗费用清单。
住院通知单
铜仁市人民医院
住院通知单急诊□
付费方式：职工医保□居民医保□新农合□自费□
商业医保□贫困救助□全公费□其他□
特别告知：
1.请患者以真实姓名、性别、出生日期办理入院手续。
经过住院确认后不能修改。
2.请各类医保、新农合医疗患者在办理住院手续时，主动出示医保卡、参合卡，否则所发生的费用按自费处理。
3.急诊患者如病情紧急未带医保卡、参合卡，可先办理住院手续，但24小时内须到入院处补交。
逾期不能办理。
4.请妥善保存预交金收据，出院时凭预交金收据结账。
患者或家属声明：
以上内容本人已阅知无异议，如有错误，本人承担一切责任。
患者或家属签名：年月日。
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铜仁市人民医院
住院通知单急诊□付费方式：职工医保□居民医保□新农合□自费□
商业医保□贫困救助□全公费□其他□
特别告知：
1.请患者以真实姓名、性别、出生日期办理入院手续。
经过住院确认后不能修改。
2.请各类医保、新农合医疗患者在办理住院手续时，主动出示医保卡、参合卡，否则所发生的费用按自费处理。
3.急诊患者如病情紧急未带医保卡、参合卡，可先办理住院手续，但24小时内须到入院处补交。
逾期不能办理。
4.请妥善保存预交金收据，出院时凭预交金收据结账。
患者或家属声明：
以上内容本人已阅知无异议，如有错误，本人承担一切责任。
患者或家属签名：年月日。