新生儿窒息复苏——当前需要纠正的概念误区

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世界，仅１６年时间就有１４０万人受训和复训，并被译为
２２种语言。

２００５年后ＡＡＰ又先后发布了第５版、第６版
新生儿复苏指南¨“１，其第５版教科书已授权中译本同时
出版ｏ。

…，第６版教科书及中译本亦在出版中。

目前，这一
国际知名培训项目，已扩展到７２个国家，不仅在发达国家，
更在发展中国家开展，明显降低了ＮＡ病死率和伤残率∞。

４Ｊ。

但必须注意到，一直延续到上世纪９０年代，国际上（包
括我国）均采用国际疾病分类编码第９版、第ｌＯ版（ＩＣＤ－９、
ＩＣＤ．１０）之命名来诊断ＮＡ，即重度窒息编码为ＩＣＤ－９ｃｏｄｅ
７６８．５／ＩＣＤ一１０ｃｏｄｅＰ２１．０，注明１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分０～３分
（出生后心率持续＜１０００ｉ：／ｍｉｎ或进行性下降，无呼吸或
不规则喘息，全身苍白，无肌张力）；轻度窒息编码为ＩＣＤＯ
ｃｏｄｅ７６８．６／ＩＣＤ一１０ｃｏｄｅＰ２１．１，注明１ＩＩｌｉｎＡｐｇａｒ评分４～
７分（１ｍｉｎ内未正常建立呼吸但心率≥１００｛ｃ２．／ｍｉｎ，刺激
反应和肌张力弱）一１。

但９０年代中期特别是１９９７年后，欧
美发达国家不再采用或记录ＩＣＤ－９／ＩＣＤ一１０编码标准，即仅
根据Ａｐｇａｒ评分（或再加上脐动脉血气）来诊断ＮＡ，而是
以ＡＡＰ为例开始使用十分苛刻的ＮＡ诊断标准：（１）生后
超过５ｍｉｎＡｐｇａｒ评分仍为０—３分；（２）严重的代谢性或
混合性酸中毒，脐动脉血ｐＨ＜７．０；（３）早期出现神经系统
症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等；（４）出现多脏器功能障
碍，包括心血管、消化、血液、呼吸或肾脏等，以上必须同时
具备一。

…。

显而易见，该标准较过去严格许多，且不再分
轻、重度，凡符合诊断病例均十分严重，而且只能在出生
（复苏）后相当时间才作出诊断，一经诊断成立，实际上多
已涵盖了中重度缺氧缺血性脑病（ｈｙｐｏｘｉｃｉｓｃｈｅｍｉｃｅｎｃｅｐｈ—
ａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＩＥ）的病例。

故欧美一些大医院在现行诊断运
用中已尽量避免使用ａｓｐｈｙｘｉａ这一术语，如加拿大一家三
级医院在补充了如下条件后宁可诊断ＨＩＥ（而不诊断ＮＡ）
而开始亚低温治疗：（１）有明确产前或产时胎儿窘迫病史；
（２）脐带或生后１ｈ内动脉血ｐＨ＜７．０，或ＢＥ＜一１６ｍｍｏｌ／Ｌ；
（３）生后即需辅助（包括插管）通气至少１０ｍｉｎ。

其原因
之一是出生窒息这一诊断不光是医生和患儿，连律师也很
关注ｕ“，它往往会涉及诉讼问题归Ｊ。

如此一经修改，发达
国家尤其是美国ＮＡ诊断大大减少，如加利福尼亚州ＮＡ
诊断率由修改前１９９１年的１４．８％０降至修改后２０００年的
１．３％。

；全美国ＮＡ诊断率则由修改前１９８９至１９９０年的
１２．２％ｏ降至修改后１９９９至２０００年的１．１％ｏ。

９’。

这种１０多
倍的窒息率大幅度降低在一定程度上虽反映了产科技术的
提高，但并非真正的降低，而是源于显见的人为因素，一是
新旧窒息诊断标准的完全不同，二是其诊断已改在复苏完
毕之后（多数缺氧初生儿在快速复苏后已趋稳定，达不到
上述４条标准者均不再诊断ＮＡ）。

此前国外也有采用
５ｍｉｎＡｐｇａｒ＜７分才能诊断窒息的，同样是表明窒息诊断放
在了复苏之后¨２Ｉ。

英国报道１９９６年足月儿ＨＩＥ发生率为
１．９％０［１３Ｊ，瑞典报道其伴ＨＩＥ的出生窒息率为１．８％０。

１…，可
见现国外ＮＡ和ＨＩＥ发生率甚为接近，均在１％ｏ一２％０之
间。

理论上讲若一事件来源于另一事件，而两者总体发生
率又相同，则两者则为同一事件。

故所谓新ＮＡ几乎就是
ＨＩＥ，前者可成为后者的代名词。

如此，国际上对初生儿
“复苏前必先有窒息”的旧有观念已放弃，这的确是一个非・１９３・
常特殊的诊一治例外。

现在的新观念是：对初生儿“复苏失败才有窒息”。

故窒息不再是分娩后事件，而是复苏后事件。

站在了这一认识高度，充分体现了对窒息的淡化和对复苏的强化，而总的是体现了高水平的围生期监护和处理技术。

故此，不宜再称“新生儿窒息复苏”而应直称“新生儿复苏”或“新生儿窒息”。

２从新生儿复苏流程图来认识
每次发布的新生儿复苏指南中必附有流程图。

无论是从第５版或第６版新生儿复苏流程图来看，均蕴含至少以下４个特点心．１４］：（１）图中从不涉及窒息或窒息的判别及诊断，即着手复苏时完全不用理会有无窒息或窒息轻重，亦不进行Ａｐｇａｒ评分，而是按流程图中的几组简单评估步骤进行；（２）复苏流程是针对所有初生儿的，而并非只针对窒息儿，一出生即刻进行快速评估后，即使所谓正常儿也需要哪怕轻微的复苏帮助，以利原本无呼吸的胎儿过度到能够正常自我呼吸的新生儿；（３）通过几次Ｅ—Ｄ—Ａ循环步骤（评估一决策一措施）有区别地对于不同抑制状态新生儿采取不同复苏措施，这些措施的采取亦完全与所谓窒息诊断无关，具体讲Ａｐｇａｒ评分不能用来指导复苏，它既不能决定何时开始复苏，也不能对复苏过程提供决策ｕ“，故在新生儿复苏中没有它的地位；（４）出生后仅经过两个３０Ｓ，即Ａ、Ｂ两大步复苏步骤（建通气道，正压通气）遂进入第３次评估，不过才１ｍｉｎ，那些原本分娩时处在相对缺氧抑制状态的初生儿，已摆脱窒息威胁而进入正常生命状态，于是多数１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分并不低，此时再去诊断窒息已无任何意义（前提是在这黄金Ｉｍｉｎ的各项复苏措施既迅捷又精湛，不仅准确无误，而且秒秒必争、一气呵成），结果仅约１％的初生儿才需要进一步Ｃ、Ｄ（心外按压，药物）复苏步骤的帮助＂’８］。

故新观念亦普遍认为，正确快捷的复苏不仅降低ＮＡ病死率，亦降低新生儿窒息发生率¨“”ｏ。

综上所述，目前国际采用的新生儿复苏流程和步骤，基本上都与窒息与否无关，完全无需先诊断窒息再开始复苏，而是一出生就开始复苏，故应称新生儿复苏而不是新生儿窒息复苏；再者，凡能降低新生儿窒息发生率的事件，必定在窒息发生之前而不是之后，那么既然认同复苏能降低新生儿窒息发生率，就必在窒息之前就已发生（实际上也是），若再习称新生儿窒息复苏似表明复苏仍处在窒息之后，道理上显然就前后相悖，站不住脚了。

３从提升新生儿复苏的主动性和重要性来认识
我国历次的新生儿复苏方案已同国际标准即ＮＲＰＧ（ＮｅｏｎａｔａｌＲｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）完全接轨，理论上并不落后于国外，但目前ＮＡ发生率和病死率却仍然较高，造成同方不同果的状况。

国家妇幼卫生监测表明，２００５年新生儿前３位死因为：早产和低体重、窒息、肺炎（早产儿中近１／４又有窒息），而５岁以下儿童因窒息死亡的比例占２０．５％，居第２位（若将早产儿窒息死亡也加入，可能仍是第１位）Ｈｏ。

又根据两份权威新生儿流行病学调查，新生儿窒息发生率在全国６２家医院（４２家为省会医院）为４．８％【ｌ９｜，即使在比较好的中南地区２３家医院（１１家为省会医院）亦有３．７８％，但条件一般的医院会在５％一１１％，明显高于发达国家，如冰岛仅０．９４％ｐｓｉ。

美国在ｊ２０世纪。