利尿剂在心衰治疗中的应用
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
心衰应用螺内酯的原理
心衰应用螺内酯的原理1. 简介心衰是一种常见的心脏疾病，指心脏不能有效地将血液泵出体循环，导致全身组织器官供血不足。
螺内酯作为一种利尿剂，在心衰患者中被广泛应用。
本文将介绍螺内酯在心衰中的应用原理。
2. 螺内酯的作用机制螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，主要通过以下几种机制发挥作用：•抑制醛固酮受体：螺内酯能够与醛固酮受体结合，从而阻断醛固酮受体的激活。
醛固酮是一种激素，可以促进钠离子的重吸收，而钠离子的重吸收与血容量增加有关。
螺内酯的抑制作用可以减少醛固酮的活性，降低血容量，从而缓解心衰症状。
•增加利尿作用：螺内酯的主要作用是增加尿液中钠和水的排泄量，从而减少血容量。
它通过抑制肾小管上的钠重吸收通道，促使更多的钠和水从尿液中排出体外。
这样可以降低血液中的容积负荷，减轻心脏负担。
•抗纤维化作用：螺内酯还具有抗纤维化作用，能够减少血管壁的胶原沉积和纤维化程度，从而改善心血管功能。
纤维化是心衰发展的重要因素之一，螺内酯可以通过抑制纤维化过程，减缓心衰的进展。
3. 螺内酯在心衰中的应用螺内酯在心衰中的应用主要体现在以下几个方面：•改善症状：心衰患者常常出现水肿、呼吸困难等症状。
螺内酯通过增加尿液排泄，减少血容量，可以缓解水肿症状，改善患者的呼吸困难和乏力感。
•减轻心脏负担：心衰患者的血容量增加，心脏需要更多的力量来泵血。
螺内酯的利尿作用可以减少血容量，减轻心脏的负担，降低心脏的充盈压力。
•改善预后：大量的临床研究表明，螺内酯在心衰患者中能够改善预后。
它可以减少住院率和死亡率，延长患者的生存时间。
•联合应用其他药物：螺内酯通常被用作心衰综合治疗方案的一部分，常与ACE抑制剂、β受体拮抗剂等药物联合应用。
这种联合应用可以发挥协同效应，增强治疗效果。
4. 使用注意事项在应用螺内酯时，需要注意以下几个方面：•剂量调整：螺内酯的剂量需要根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，初始剂量为25-50mg，每日一次。
根据患者的病情和耐受性，可以逐渐增大剂量。
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
利尿剂在心衰患者中的合理应用
・
专题 ‘ 心力衰竭相关疾病的诊治进展 ・
利尿剂在 心衰患者 中的合理 应用
曹雪 滨 ，张 龙 飞
（ 中国人 民解放军第２ ５ ２ 医院心血管 内科 （ 北京军区心血管病研究所 ），河北 保定 ０ ７ １ ０ ０ ０ ）
【 关键词 】利尿剂 ；心 力衰竭 ；应 用
【 中图分类号 】Ｒ ５ ４ １ ． ６
充盈及 （ 或 ）射血能力 受损而 引起 的一组综合 征。 目 它 不仅 能 够在 短 时 间 内缓解 心 力衰 竭症 状 ，而且 是
前 能够改善 心衰患者预后 的药物主要 包括血管 紧张素 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 、Ａ Ｒ Ｂ以及Ｂ ． 受体 阻滞剂等药物 的作用基础 。 转 换 酶抑 制剂 （ ＡＣ Ｅ Ｉ ）、血 管紧 张素 Ｉ Ｉ 受体 拮抗 剂 是 ，利尿剂从２ ０ 世纪４ ０ 年代开始应 用于心衰 的治疗 ， 至今 仍是有 效控制及 充分消除液体 潴留 的首选 药物 ， 得成 功的关键 因素之一 。 在 慢 性 心衰 中 的治疗 中首选 襻 利尿 剂 ，噻嗪 类 助 药物 。利尿 剂 的使 用 往往 从 小剂 量开 始 ，并逐渐 加 量 至合 适 剂量 ，每 天 使用 剂 量应 以每 日体 重减 轻 往往 不受限制 ，但 是要注意其每 目使用的最大 剂量 ， 当患者 已被给予 了最大剂量或接近 最大剂量 的襻 利尿
疗评 估 （ Ｄ ｉ ｕ ｒ ｅ ｔ ｉ ｃ Ｏ ｐ ｔ ｉ ｍｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｉ ｅ ｓ Ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ 十分重要 ，包括低 血容
ＤＯＳ Ｅ）研 究指 出 ，大 剂 量 （ 入 院前 常 规 口服 量 的 量 、电解质紊乱 、肾功能异常等 。
３ 利尿剂抵抗 的处理策 略
利尿剂在心衰治疗中的合理应用
利尿剂在心衰治疗中的合理应用北京安贞医院吴学思慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。
神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。
1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。
这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。
因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
2 临床应用2.1适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。
2.2 起始和维持利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。
2.3 制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。
襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。
利尿剂在心力衰竭患者中的应用
利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
利尿剂在心衰治疗中的应用
利 尿 剂 在 心 衰 治疗 中的应 用
卢安 庭
广 西南宁横县人 民医 院新生儿科 ５ ３ ０ ３ ０ ０
【 摘 要 】 目的 ：利尿剂是心 力衰竭 患者的重要 治疗药物之一 ，其能够快速 改善 患者心衰的充血症状 ，所有在治疗心血 管 疾病 上使 用利尿剂是一种 比较 广泛的选择 。 因为单一的利尿剂 治疗不 能够使 患者处于稳定的状况 ，所 以利尿 剂需要 与血管 紧张素转换酶抑 制剂或 者是 Ｂ 受体 阻滞剂联合使 用。对于利尿 剂的合理运 用能够有效影响到其他抗心力衰竭 药物的治疗效
所 以通 过血 管途 径可 以刺激 肾素 的分 泌 。襻 利尿 剂可 以通过 抑制
致密 斑细 胞的氯 化钠 的摄取 刺激 肾素 的分 泌 。钠 和氯 的摄取 是通
５利 尿剂在联 合用药 时的相关 注意事项 利 尿剂 通常 会与 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 和 Ｂ 受体 阻滞 剂联 合使 用。在 使用 药
过襻 上的 利尿剂 敏感 性纳 、钾和 氯 的共 同运 转 系统 ，这是致 密斑 物 的时候 需要 注意 的是在 患者 的心 衰病情 得 到有效 控制 的情况 下
通路 刺激 肾素 分泌 的 中心 关节 。细胞 外液 容量 的减 少 同样 会抑 制 叶不能 够单 独使用 利尿 剂 。另外 ，利 尿剂 使用 量也 需要 注意 ， 心房 利钠肽 的分泌 ，而心房利 钠肽又 可 以抑制 肾素 的分泌 。
在 目前 利尿 剂是 心力 衰竭治 疗 中所普遍 使用 的药 物，根 据相
水 的清 除 。噻嗪类 相对 于噻 嗪类就 比较 弱 ，另外 ，其在 中度 肾功 关调 查研 究发现 ，大 约有 ６ ０ ％以上 的心 力衰竭 患 者都在 使用 利尿 损害 时会失 效 。对 心衰 患者 使用襻 利尿 剂 时一般会 选择 呋塞 米或 剂 。早 在上世 纪 ６ ０ 年代 ，在 利尿剂使用 于临床 时就对 于心力衰 竭 托拉 塞米 ，适用 于有 明显液 体潴 留或 伴 肾功受 损的 患者 ，呋 塞米 具有 着重 大 的意义 。利尿 剂 能够快速 缓解 患者 的充 血情 况 ，于 是 的剂 量与效 应呈 线性 关系 ，所 以剂量 不会 受到 限制 。噻嗪类 适用 利 尿剂迅 速 的成 为在治疗 心 力衰竭 过程 中不可缺 少 的一种 药物 。 的范 围 比较窄 ，只是 适用 有轻度 液 体潴 留、伴 有高血 压而 肾功 正 然 而 当时并没 有进 行相 关对 比试验 来评价 利尿 剂对 于患病 率 以及 常 的心 衰 患者 ，氢氯 噻嗪 的最大 效应 为 ｌ Ｏ Ｏ ｍ ｇ ／ ｄ 。每 日体 重变 化 病 死率 的作用 。直到 目前为 止，利尿 剂仍然 没有 被证 实 能够有 是检 测利 尿剂 效果 和调整 剂量 最可 靠 的指标 。适 当或严格 限钠 有 效 改善病死 率 ， 但 是国 内外 很多相 关研究都 能发现利 尿剂 的作用 。 利于 提高利尿 效果 ｕ 。
硝酸酯及利尿剂在急性左心衰中的比较
硝酸酯类药物可能导致血压下降，特别是对于血 容量不足或合并使用其他降压药物的患者。
头痛
部分患者使用硝酸酯类药物后可能出现头痛等不 适症状。
耐药性
长期使用硝酸酯类药物可能导致耐药性，影响药 物效果。
03
利尿剂在急性左心衰中的应用
利尿剂的药理作用
抑制肾小管重吸收
利尿剂通过抑制肾小管对钠离子的重吸收，增加钠离子的排泄， 从而减少血容量，降低心脏前负荷。
03
血压下降
利尿剂可能导致血压下降，尤其 在血容量不足或与其他降压药物 合用时。
04
04
硝酸酯与利尿剂的比较
治疗效果的比较
硝酸酯
硝酸酯类药物通过扩张血管来减轻心 脏负担，从而改善心衰症状。其起效 迅速，对于急性左心衰的治疗效果较 好。
利尿剂
利尿剂通过促进排尿来减轻体液潴留 ，从而降低心脏负担。其起效较慢， 但对于慢性心衰的治疗效果较好。
扩张静脉
利尿剂可以扩张静脉，减轻心脏后负荷，降低肺循环和体循环淤血， 改善肺水肿和外周组织灌注。
降低血压
利尿剂通过降低血容量和扩张静脉降低血压，减轻心脏负担。
利尿剂在急性左心衰中的治疗效果
缓解症状
利尿剂可以迅速缓解急性左心衰患者的呼吸困难、咳 嗽、乏力等症状。
改善心功能
利尿剂通过降低心脏前负荷和后负荷，改善心功能， 提高心排出量。
加强患者教育，提高用药依从性
01
告知患者药物的作用、用法和注意事项，使其了解 药物治疗的重要性。
02
提醒患者按时服药，不要自行增减剂量或更换药物。
03
鼓励患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量 运动等，以促进康复。
06
展望
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②利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 ③合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之
一。 （利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应， 增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全 和电解质紊乱的风险。）
在肾功不全 肌酐 Scr>180umol/l或肾小球 滤过率Ccr(GFR)<30 ml/min时利尿效差。 严重肾脏不全时禁用
对尿酸排泄具有双向性
A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞 争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿 酸，引起痛风样症状
B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也 可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类 可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄
口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40～50%)。口 服和非肠道给药疗效几乎相同
对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。
极少出现“利尿抵抗”现象
2020/11/4
12
具有抗醛固酮(ALD)作用， 减少排钾、增加排钠， 排钾作用仅是呋塞米的1/3，极少出现低钾血症， 对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对 钙的新陈代谢并无显著影响
袢利尿剂
属于高效利尿药，进入血循环后与血浆白蛋白结合，随血流到肾小管周围通过 小管上皮细胞转运到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向转运体 系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能与该体系可逆性结合，并与转运氯化钠 竞争细胞膜上的氯化钠结合位点，使该体系的转运能力降低，使氯化钠重吸收 减少20％－25％，从而破坏髓质高渗状态的形成和维持，尿的浓缩功能受干扰， 促进K+、Na+、Cl－和水的大量排出。
袢利尿剂口服后30分钟起效，1—2小时达高峰；静注后约5分钟开始起效，5— 1小时达高峰。
2020/11/4
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3种袢利尿剂的比较
2020/11/4
11
托拉塞米
高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍
长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用 时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗 严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗
2020/11/4
7
噻嗪类利尿剂 ❖ 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩
功能 ❖ 利尿强度中等、持久，适于轻、中
度充血性心力衰竭 、老年人高血压 （主张小剂量应用） ❖ 属“低限”利尿药，超过通常剂量 范围，并不增加利尿效果。如氢氯 噻嗪100mg/d已达最大效应，剂量效应曲线已达平台期，再增量无效 应增加
托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制 血栓素(TXA2)的收缩血管的作用
2020/11/4
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主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较 速尿高。肾功能衰竭时血和尿中半衰期不 变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米 在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但 托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭 患者无蓄积
2020/11/4
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布美他尼
具有高效、速效、短效和低毒 的特点，利尿作用为呋塞米 20～40倍
对水和电解质排泄的作用基本 同呋塞米，排钾作用小于呋塞 米
肾功能衰竭时，本品的利尿作 用的减弱程度远低于呋塞米
能抑制前列腺素分解酶的活性，从而具有 扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管 阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流 量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细 血管通透性，加上其利尿作用，使回心血 量减少，左室收缩压峰值(LVPSP)降低， 有助于急性左心衰竭的治疗
利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦 病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) , 即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。 在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整 剂量。
每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限 制钠盐的摄入量。
2020/11/4
3
利尿剂治疗的适应证
所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原 先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿 剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床 状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
2020/11/4
4
对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示：
患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg，
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
每天的排水量。
2020/11/4
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制剂的选择
仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。
4． 渗透性利尿剂、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高 渗葡萄糖等
5． 碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、双氯磺酰 胺等。
6. 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗药，具有仅排水不利钠 的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
2020/11/4
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使用利尿剂应看做是任一有效治疗 心力衰竭措施的基石
利尿剂在心衰治疗中的应用
2020/11/4
1
利尿剂种类
1． 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、 布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。
2． 噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻 嗪、氯噻酮等。
3． 保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括氨苯喋啶、阿米洛 力等。
有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢 利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂 量不受限制。
利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受维持
通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氢氯噻嗪 每日 25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重 每日减轻 0.5～ 1.0ｋｇ。