心力衰竭中利尿剂的应用
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用
对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/ 日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT－proBNP水 平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点， 研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。
心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高 ESCAPE研究发现
利尿剂抵抗的防治策略
1.增加利尿剂剂量
2.改变利尿剂应用方式
对于口服利尿剂患者，静脉推注袢刹尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推 注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。一般认为，由于袢利尿剂作用时间短，间歇 性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促进利尿剂抵抗的发生，持续 泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可减 少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。
急性心衰容量负荷过重 的利尿剂应用
乔亚琴
前言
临床上，常见心衰患者，其中以急性（左）心 衰和慢性心衰急性发作最为常见。而容量负荷 过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征， 是心衰患者反复住院和高死亡率的主要原因之 一。
长期应用利尿剂效果减弱，产生利尿剂抵 抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利 尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不 良的因素。
利 心衰患者应用利尿剂治疗时，尽 尿 管利尿剂剂量递增，但仍无法充 剂 分控制水钠潴留的现象。 抵 抗
应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常
用的指标之一，每日尿量对利尿剂抵抗
的评估有帮助，但不能直接用于患者容
量状况的临床评价。慢性心衰患者一般
应维持尿量2000ml/日左右，急性心衰
患者常需要保持尿量3000ml/日以上。
肺部BLines、 下腔静 脉直径 增宽；
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
心力衰竭患者中利尿剂的种类和使用剂量
碳酸酐酶抑制剂主要作用于近端肾小管，抑制碳酸酐酶活 性，减少氢离子和钠离子的重吸收，从而增加尿量。常见 的碳酸酐酶抑制剂包括乙酰唑胺和甲苯磺丁脲。
噻嗪类利尿剂
通常起始剂量为25-50mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达50-100mg/d。
袢利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
保钾利尿剂
总结词
保钾利尿剂在利尿的同时，能够减少 钾离子的排泄，常与其他利尿剂合用 。
详细描述
保钾利尿剂主要通过抑制醛固酮受体 来减少钾离子的排泄，同时也有一定 的利尿作用。常见的保钾利尿剂包括 螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。
碳酸酐酶抑制剂
总结词
碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶活性，减少氢离子和钠 离子的重吸收，具有一定的利尿作用。
代谢性碱中毒
总结词
代谢性碱中毒是利尿剂的另一种副作用 ，可能导致呼吸深快、肌肉抽搐等症状 。
VS
详细描述
利尿剂的大量使用可能导致代谢性碱中毒 ，这是因为肾脏在排出多余水分和电解质 时，也排出了过多的酸性物质，使得血液 pH值升高，引发呼吸深快、肌肉抽搐等 症状。
其他副作用
总结词
除了上述常见的副作用外，利尿剂还可能引起其他不良反应，如脱水、低血压、肾功能 不全等。
保钾利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
碳酸酐酶抑制剂
通常起始剂量为250-500mg/d，根据病情逐渐增加剂量 ，最大剂量可达1000-2000mg/d。
CHAPTER 02
利尿剂在心力衰竭中的作用 机制
减少体液潴留
降低血容量
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。
将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。
疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。
三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。
依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。
高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。
对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。
宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。
心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量研究
心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量研究心力衰竭是一种常见的心脏疾病，它导致心脏无法有效泵血，进而引发体内液体潴留。
为了缓解症状和提高患者的生活质量，利尿剂被广泛应用于心力衰竭患者的治疗过程中。
然而，利尿剂的应用时间和剂量却一直备受争议。
本文旨在探讨心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量，以提供临床指导。
一、利尿剂的作用机制利尿剂通过不同的机制来促进尿液的排出，从而减少体内液体潴留。
常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂等。
袢利尿剂通过阻断肾小管中的钠-钾-氯共转运体，减少钠的重吸收，从而增加尿液的排出。
噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管，抑制钠的重吸收。
保钾利尿剂则可以减少钾的排泄，防止低钾血症的发生。
二、最佳利尿剂应用时间对于心力衰竭患者，利尿剂的最佳应用时间仍有争议。
有研究表明，在晨起时应用利尿剂可以达到最佳的利尿效果。
这是因为人体在夜间休息期间，利尿激素的分泌相对较低，导致体内液体潴留加重。
因此，晨起应用利尿剂可以迅速提高尿液排出量，减轻液体潴留的症状。
同时，晨起利尿剂的应用还能够减少夜间起床排尿的次数，提高患者的睡眠质量。
三、个体化的利尿剂剂量利尿剂的剂量需要根据每位患者的具体情况来进行个体化调整。
患者的年龄、肾功能、体液潴留程度等因素均会影响利尿剂的剂量选择。
一般来说，剂量过大可能导致低血容量和低钾血症等不良反应，剂量过小则无法达到良好的利尿效果。
因此，医生应根据患者的具体情况，综合考虑利尿剂的预期效果和潜在风险，合理调整剂量。
四、利尿剂的配伍应用在实际临床中，很多心力衰竭患者需要同时应用不同种类的利尿剂，以增强利尿效果。
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的联合应用，可以通过不同机制增强利尿效果，但也容易导致低血容量和低钾血症。
因此，在联合应用利尿剂时，应注意监测患者的血容量和电解质水平，调整剂量以及钾的补充。
五、利尿剂的监测和评估利尿剂治疗过程中，监测和评估治疗效果是十分重要的。
医生应定期检测患者的体重、尿液量、电解质水平等指标，以评估利尿剂的治疗效果和副作用。
利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用
利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用刘雪峰【摘要】慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。
心力衰竭是一种临床综合征,有特定的症状（呼吸困难和乏力）,特定的体征（体液潴留）。
利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物,临床上虽然洋地黄类药物和小剂量利尿剂协同也能增加尿钠排泄,但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而保持钠平者。
【期刊名称】《中国疗养医学》【年(卷),期】2009(018)006【总页数】2页(P558-559)【作者】刘雪峰【作者单位】122300,辽宁省朝阳市喀左县中蒙医院【正文语种】中文【中图分类】R5慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。
心力衰竭是一种临床综合征，有特定的症状（呼吸困难和乏力），特定的体征（体液潴留）。
利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物，临床上虽然洋地黄类药物和小剂量利尿剂协同也能增加尿钠排泄，但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而保持钠平者。
利尿剂可分为排钾和潴钾两大类，常用利尿剂（表1）[1]。
2.1 利尿剂的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na离子重吸收，或增加肾小球Na离子滤过，增加H2O、Na离子排出，减少血容量，减轻周围组织和内脏水肿，减轻心脏前负荷和肺淤血。
利尿后大量排出Na离子，使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心排血量，从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石，是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
2.2 心衰治疗中利尿剂的地位肾血流量的减少和神经、体液激素的激活是慢性心衰症候群的主要病理生理基础。
慢性心衰心排血量下降时，肾脏的反应为水、钠潴留和人体内的一些代谢产物（如尿素、肌酐、尿酸等）排泄的减少以及伴随利尿剂应用，使电解质平衡失调，如钾和镁从尿液丢失增加，这也是加重慢性心衰临床症状的主要原因之一。
心衰患者肾脏钠水潴留是由于抗利尿激素激活超过了血液循环中心房利尿钠钛和肾脏前列腺素的利尿利钠作用的结果。
利尿剂在心力衰竭患者中的应用
利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
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利尿剂的正确应用
1、根据病情应用
轻中度心衰、 高血压患者
急性肺水 肿、急性 重度心衰、 肾衰
噻嗪类
袢利尿 剂
2、严密监测，随时调整 利尿剂有效指标 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回 缩，体重降低，颈静脉怒张减轻，奔马律消失。 利尿过度表现 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕， 脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度降低。
中效利尿药：作用于远曲小管近端。 机制：滤液中10%的NaCl在远曲小管被重吸收，此 类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子起作用。
低效利尿药：作用于远曲小管和集合管及近曲小管。 机制：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制 Na+-K+交换，保K+ 排Na+利尿。
呋塞米（襻利尿剂）
降低肾浓缩、稀释功能； 利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分 清除较大，适用于中重度心衰(HF）。可扩张静脉减 轻心脏前后负荷。可减少慢性、充血性心衰病人肺 充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现 在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素 E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线 性关系，利尿效果随剂量加大而增强。
大剂量袢利尿剂+噻嗪+ACEI/ARB
重度
慎用利尿剂的心衰
1、舒张性心衰 有些舒张功能障碍的心衰患者对于前负荷减轻敏 感，可导致低血压或肾前性氮质血症。
2、肺心病引起的心衰 原则：缓慢、小剂量、联合、交替 治疗：抗感染、接痉、平喘、氧疗。 仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应 用强效快速利尿剂，症状改善即应停药。
心衰利尿剂应用要点
从小剂量开始，逐渐增至体重减轻 0.5-1.0kg/d，病情控制后即以最小 剂量长期维持
以维持干体重为目的
以每日体重变化检测利尿效果，调 整利尿剂量
利尿剂选择
心衰程度
无症状性
利尿剂应用
一般不需要 噻嗪/小剂量袢利尿剂+ACEI/ARB
轻度
中度
袢利尿剂+保钾利尿剂+ACEI/ARB
4、联用增加肾血流的药物 可短期应用小剂量多巴胺（<3ug/kg.min），可扩张肾 动脉、增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。 5、血液滤过或血液透析治疗 上诉方法无效时可考虑使用 该疗法对利尿剂抵抗者仍有效，并且可以控制液体 排出量，可能对交感神经系统和RAAS激活作用较小， 机体对利尿剂的反应也增强。
3、间断用药，提高疗效，减轻副作用 4、配合其他治疗 1）限盐、休息，可增加肾血流 2）心衰患者同时强心、扩血管 3）肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白 4）长期利尿继发肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋 者，加ACEI/ARB
心衰患者发生利尿剂抵抗机制
1、利尿剂的药效学和药代动力学发生改变 袢利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值， 任何使小管液中利尿浓度降低的因素都会影响其利 尿作用。 （1）胃肠道淤血：严重心衰患者肠道淤血和水肿影 响利尿剂的吸收和分布，到达肾小管药物减少，且 达峰值时间也相应延长，使利尿作用减弱。
3、大量心包积液：静脉压升高利于代偿性提高左室 排血量，过度利尿降低静脉压，不利于左室排血。 4、单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿，反而应输 液提高静脉压以助于提高左室排血量。 5、以心排血量减低为主的急性左心衰，如轻度主动 脉瓣狭窄/重度二尖瓣狭窄。 6、肥厚型心肌病：小剂量利尿剂可有助于减轻肺淤 血，应避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶差。 7、急性心肌梗死泵衰竭，血压正常时，宜依次应用 扩血管（同时改善心肌灌注）、利尿、强心治疗。
弱效
4
+
0
++
+++
弱效
远曲小管 和集合管
螺内酯、 氨苯蝶啶
2
+
+
-
0
高效利尿药：作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部。 机制：原尿中35%的Na+在肾脏髓袢升支粗段髓质 部和皮质部被重吸收，其重吸收主要依赖管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共转运子，高效能利尿药能选择性阻断该 转运子，因此也称为袢利尿剂。
具有抗醛固酮作用，减少排钾、增加排钠，排钾作 用仅是呋塞米的1/3，对镁、尿酸、糖和脂质类物质 也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响。 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较呋塞米高， 肾功能衰竭患者无蓄积
布美他尼
具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为 呋塞米20～40倍 对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用 小于呋塞米 肾功能衰竭时，本品的利尿作用的减弱程度远低于 呋塞米
氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）
只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能 利尿强度中等、持久，适用于轻、中度充血性心力 衰竭、老年性高血压（主张小剂量应用） 属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加 利尿效果。如氢氯噻嗪l00mg/d已达最大效应，剂量 一效应曲线已达平台期，再增量无效应增加 在肾功不全肌酐Scr>180umol/l或肾小球滤过率Ccr (GFR) <30 ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁 用
心力衰竭中利尿剂的应用
XXX
利尿剂作用部位
分类
利尿 效果 速效
主要作用 部位
代Байду номын сангаас药
排钠力 （滤过 钠量%）
尿电解质排泄
Na+
+++
Cl++++
K+
+
HCO30
襻利尿 剂
髓襻升支 呋塞米、 粗段 托拉塞米、 布美他尼
23
噻嗪类
中效
远曲小管 氢氯噻嗪 吲达帕胺
近曲小管 乙酰唑胺
8
++
++
+
+
碳酸酐 酶抑制 剂 保钾利 尿剂
（2）肾功能不全：肾小管分泌利尿剂能力减低，内源 性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运 体，对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需 要更高的起始剂量。 （3）肾血流减少：心衰时，体循环血容量不足，激活 RAAS，使肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂分 泌。
2、钠盐摄入未严格控制：重吸收的钠增多，利尿作 用降低。 3、远端肾小管上皮细胞增生：袢利尿剂使用时间较 长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生，重 吸收钠能力增强。 4、神经体液因素的影响：心衰时交感神经系统活性 增强，直接促进肾小管对钠水的重吸收，RAAS激活 所致醛固酮水平增高直接导致钠水潴留。 5、低钠血症：过度利尿导致钠排泄过多或RAAS激 活导致渴觉增强饮水过多而发生低钠血症，肾小球 滤过的Na+减少，髓袢的Na+浓度降低，从而使利尿 作用减弱。
螺内酯（保钾利尿剂）
肾小球滤过率<50ml/min长期应用ACEI者不单应用 保钾利尿剂 利尿作用依赖于体内醛固酮水平，适合伴有醛固酮 增多的顽固性水肿。 与噻嗪类、袢利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效 果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常 作用
碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系 统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞 利尿作用弱、易产生耐受性 长期应用可引起代谢性酸中毒，可治疗代谢性碱中 毒 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液 生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用
肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率 Ccr <5ml/min)一般均能保持其利尿效果，在肾病综 合征(NS)或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给 药次数
襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF) 患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔 内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰 患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近 曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功 能下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰 浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量
托拉塞米
高效，利尿效果是呋塞米的2-4倍 长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作 用时问长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于 治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长 期治疗 口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)。口 服和非肠道给药疗效几乎相同 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。 极少出现“利尿抵抗”现象
对尿酸排泄具有双向性
A．尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排 泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状 B．当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小 管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再 吸收，促进尿酸排泄
吲达帕胺
具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用 降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小丁 利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利尿 肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用 可减轻左心室肥厚(LVH)和血管重构 不良反应少而轻，不影响糖脂代谢 长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血流量
利尿剂抵抗后的处理对策
1、严格限钠：轻度水肿者2-3g/d，中重度<2g/d 2、中到重度肾功能不全、严重肠道淤血者：静脉注 射或持续静脉输注，通过连续向肾单位输注袢利尿 剂，避免其血药浓度降低时发生再吸收反弹。 3、不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用 可增加剂量、增加次数或2种以上的利尿剂联合应用 袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂如：氢氯噻嗪；当体内 醛固酮水平明显增高时，呋塞米可与醛固酮受体拮 抗剂联用。 该联合治疗仅适用于在静脉使用足量袢利尿剂无明 显效果的患者（总量160-320mg/d）