山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿“”特别重大火灾事故
山西煤矿火灾事故调查报告总结
山西煤矿火灾事故调查报告总结概述：近期发生在山西省的一起煤矿火灾事故引起了广泛关注。
为了深入了解该起事故的原因、监管层面存在的问题以及如何避免类似事故再次发生，特组织专门调查小组进行全面调查和分析。
本文将就该煤矿火灾事故进行总结，并提出改善安全监管和预防类似事故的建议。
案件回顾：2019年某月某日凌晨，在山西某煤矿内，突发大规模火灾。
据初步统计，此次火灾共造成数十名工人死亡和多人受伤。
根据现场勘察和幸存者证词，可初步确定爆炸点位于井下指定区域，并由其他违章行为引发链式反应，最终导致整个井下浓烟滚滚、火势失控。
问题剖析：一级标题：安全管理不到位火灾事故中涉及许多与安全相关的问题。
首先，领导层对于安全意识薄弱，缺乏必要的安全培训和教育措施。
其次，管理层对于现场工作的检查和核查不够严格，导致各种违章行为屡禁不止。
二级标题：领导层安全意识薄弱在该煤矿中，领导层对于安全问题重视程度不高，很少出现在井下巡视，并未进行适当的应急演练。
这种缺乏安全意识的态度使得员工在面临火灾时无法及时有效地采取相应的逃生预案。
二级标题：检查与核查机制不完善调查组发现，在事故发生前并没有密切关注库房进料平衡、通风系统运行情况和防火设备是否正常等细节问题。
由此可见，管理层在日常工作中缺乏必要的检查与核查机制，不能及时发现潜在安全隐患并做出相应调整。
一级标题：缺乏先进技术设备现代科技已经提供了许多先进而有效的办法来监测、预警和防范类似火灾风险。
然而，在该煤矿中却缺乏应有的先进技术设备，使得火灾风险的预测和控制相对薄弱。
二级标题：监测与预警系统不健全调查发现，该煤矿未配备先进的火灾监测和预警系统，仅依赖人工巡视和简陋的报警设备。
这种落后的技术手段导致无法及时准确地判断并响应火灾危机。
而现代化的监测与预警系统可以利用传感器、摄像头等技术来实时捕捉异常情况，并通过数据分析和智能算法进行预警，提高事故防范效果。
二级标题：消防设备滞后此次火灾中，调查小组还发现虽然煤矿配备了基础的消防设备，但其稳定性、自动化程度及覆盖面存在诸多不足。
典型事故案例处罚学习材料
典型事故案例处罚学习材料事故案例一：辽宁铁岭钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
（一）企业概况铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。
主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
（二）事故原因1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
2．事故的主要原因是：一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
六是清河区安全监管局监管不力。
七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
3．经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人的处理负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
司法机关已采取措施6人：1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。
一日一题、一周一案例、应知应会
一日一题1. 区域综合防突措施包括区域突出危险性预测、区域防突措施、区域措施效果检验、区域验证。
2. 防突工作坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充的原则。
3. 突出矿井采掘工作做到不掘突出头、不采突出面4. 区域防突工作做到多措并举、可保必保、应抽尽抽、效果达标。
5. 煤矿发生瓦斯动力现象造成生产安全事故, 经事故调查认定为突出事故的,该煤层即为突出煤层,该矿井即为突出矿井。
6. 突出矿井必须建立满足防突工作要求地面永久瓦斯抽采系统。
7. 突出煤层顶底板岩巷掘进时, 地质测量部门提前进行地质预测8. 瓦斯治理的十二字方针是先抽后采、监测监控、以风定产9. 突出煤层工作面进行揭煤采掘作业前必须采取安全防护措施。
10. 突出矿井的入井人员必须随身携带隔离式自救器。
11. 同一突出煤层面应力集中范围, 不得安排其他工作面进行回采 12. 突出煤层掘进面应避开邻近煤层采煤工作面的应力集中范围。
13. 安装更换维修回收支架必采取预防煤体垮落而引起突出措施 14. 突出矿井有突出煤层采区工作面都有独立的回风系统。
15. 在突出煤层中,严禁任何两个采掘工作面之间串联通风16. 突出煤层采区回风巷及总回风巷安设高低浓度甲烷传感器 17. 突出煤层采掘工作面回风侧不得设置调节风量的设施。
18. 煤(岩与瓦斯突出矿井严禁使用架线式电机车19. 清理突出煤制定防煤尘防片帮防冒顶防瓦斯超限、防火源措施 20. 采掘作业时, 应严格执行防突措施的规定并有详细准确的记录 21. 主要、技术负责人每季度至少一次现场检查各项防突措施落实 22. 在突出煤层中,专职爆破工必须固定在同一工作面工作。
23. 突出矿井井下工作人员培训包括防突基本知识和规章制度 24. 区域预测分新水平新采区开拓前新采区开拓完成后区域预测。
25. 区域防突措施应当优先采用开采保护层26. 开采保护层分为上保护层和下保护层两种方式。
27. 在选择开采下保护层时,不得破坏被保护层的开采条件28. 当区域验证为无突出危险应采取安全防护措施进行采掘作业。
2004年中国矿难一览表
2004年1月6日，湖南省郴州市宜章县罗卜远煤矿发生特大事故，10人遇难。
2004年2月5日，山西省灵石县王禹乡煤矿爆炸，造成23名外矿工、6名当地村民死亡。
2004年2月11日，贵州省六盘水市钟山区汪家寨尹家地煤矿发生瓦斯爆炸事故。
24人遇难，2人下落不明。
2004年2月23日，黑龙江省鸡西矿业集团下属的百兴煤矿发生瓦斯爆炸，37人遇难。
2004年3月1日，山西省介休市金山坡煤矿发生瓦斯爆炸事故，事故发生时井下共有32人作业，4人成功脱险，28人遇难。
2004年3月12日，贵州毕节地区毕节县杨家湾镇华祥煤矿发生瓦斯爆炸，死亡14人。
2004年3月29日，湖南涟源市斗笠山煤矿香花台井突然发生瓦斯爆炸，爆炸造成2人受伤，被困井中的12人全部遇难。
2004年4月14日，福建省龙岩市新罗区雁石镇大吉村林坑煤矿发生火灾事故，11人遇难。
2004年4月30日，内蒙古乌海市海南区鑫源煤矿发生透水事故，15名矿工被困井下，其中13人死亡、2人下落不明。
2004年4月30日，山西省隰县梁家河煤矿瓦斯爆炸，遇难矿工35人。
2004年5月14日，黑龙江省七台河市精煤集团有限公司新兴煤矿二采区发生一起瓦斯爆炸事故,共有12名矿工遇难。
2004年5月18日，山西省朔州市平鲁区潘家窑煤矿井下发生变压器燃烧事故，造成4人死亡，10人下落不明。
2004年5月18日，山西省交口县蔡家沟煤矿发生瓦斯爆炸事故，据当地上报的情况，井下有33人遇难。
2004年5月23日，甘肃省山丹县吴涛煤矿发生透水事故，井下作业的29名矿工中，12人脱险，17人遇难。
2004年6月2日，荥阳市贾峪镇的宏兴煤矿发生透水事故，造成8名矿工遇难。
2004年6月3日，河北省邯郸县鸿达煤矿物资三矿发生瓦斯爆炸事故，12人遇难。
2004年6月7日，荥阳市贾峪镇的宏兴煤矿再次发生瓦斯爆炸事故，造成井下作业矿工4人死亡、4人受伤。
2004年6月16日，湖北阳新县白沙镇鹏凌矿业一铜矿发生特大透水事故，11人遇难。
煤矿井下火灾事故调查报告
煤矿井下火灾事故调查报告一、事故概况我们公司所属的煤矿位于山西省，是一家规模较大的煤矿企业。
2022年5月12日，煤矿井下发生了一起火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
为了全面调查事故原因，减少损失，我们组织了一支专门的事故调查组，对事故进行了全面的调查和分析，现将调查报告如下：二、事故经过2022年5月12日晚上11点左右，煤矿井下的工作人员发现井下的一处煤矿工作面发生了火灾。
当时，正值夜班交接的时间，井下人员密集，火势迅速蔓延，导致了一大批工人被困在井下，无法逃生。
紧急时刻，矿方迅速组织了应急救援和疏散工作，但由于火势较大，加之通风条件较差，导致了许多工人受困无法逃生。
经过消防队和矿方救援人员的全力救援，最终成功将受困者救出，但不幸的是，仍有数名工人因火灾失去了生命。
同时，事故还造成了一定的财产损失，对煤矿企业的生产和安全管理工作造成了严重影响。
三、调查过程为了全面了解事故原因，我们立即组织了一支专门的事故调查组，前往现场进行调查和分析。
在调查过程中，我们采取了以下措施：1. 现场勘察：我们对事故发生地点进行了现场勘察，并对火灾事故发生的真实情况进行了了解。
2. 询问证人：我们对事故中幸存的工人进行了询问，了解了事故发生的细节和可能的原因。
3. 数据分析：我们对煤矿井下的相关数据进行了仔细的分析，包括通风系统、煤层气监测数据等。
4. 技术检测：我们组织了相关的技术人员对事故现场进行了检测和分析，以便了解火灾的发生原因。
通过上述调查方法，我们了解了事故的原因和发生过程，对事故中存在的安全隐患进行了全面分析和总结。
四、事故原因分析通过调查和分析，我们认为造成煤矿井下火灾事故的原因主要有以下几点：1. 安全隐患存在：在调查过程中，我们发现煤矿井下存在一定的安全隐患，包括通风系统不完善、安全设施缺失等问题，这些都为火灾的发生提供了条件。
2. 输煤管道泄漏：据调查发现，事故发生地点附近的输煤管道存在泄漏现象，导致了煤尘在井下堆积，为火灾的发生提供了条件。
采取超常规措施遏制煤矿事故
媒体发 布公告并 接受社会监 督的关 闭矿 井 ， 却被 当地 以所 谓 “ 置换 ” 的
名 义保 留 了下来 并继 续 非法 生产 ，
江省鸡西市远华 煤矿发 生特大瓦斯
爆 炸事故 ，导 致 ２ 人 死 亡 、 人 下 １ ６ 落 不明 。该矿 为低瓦斯 矿 井 ， 计 设 年 产能 ３ 万吨 。 （ 因（ 采矿 许可证 到
维普资讯
采取超常规措施遏制煤矿事故
本刊综合报道 ２０ 年１月份， ０６ １ 重特大生产安全事故频繁发生。 焦家 寨煤矿 “ １ ５ １ ・”瓦斯爆炸事故余波未 平 ，南山煤矿 “ ｌ １”伤亡事故接 ｌ ・２
踵而至。 这两起特别重大事故还处在
调查之 中，１ 月２ ＾２ １ ５一 ６日， 黑龙江 、
是 ， 发后 ， 事 矿主 、 矿长 、副矿 长 、
包工头及 驻矿 安监 员等逃 逸 ， 给事
故抢 险处 理造 ３ ０分 ，黑龙
市芦苇滩煤矿 也传来 了爆炸 声 ，２ ４ 人在爆炸事故 中遇难 。 初步 了解 ， 该 矿 煤 炭生产许 可证》 过期 ， ０ ６ ２ ０ 年 ２ 月已被暂扣 （ （ 安全生产许可证 ） ） 并 责令停产整顿 ， 但该矿仍非法生产 。
是 国家煤 矿安监局 和云南省人 民政
府 分别在 人 民 日报 和地 方主 要
年 ３月 ２日和 １ 月 ２日，富源县煤 １
炭局先 后两次 下达停 建通知 ，但该
石县王禹 乡南 山煤矿井 下发生特别 重 大火 灾事故 ， 矿在井 下储 藏的 该
大 量非 法私制 炸药起 火 ， 生大量 产
国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于集中开展煤矿和非煤矿山井下火工品隐患排查整改的紧急通知
国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于集中开展煤矿和非煤矿山井下火工品隐患排查整改的紧急通知文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销),国家煤矿安全监察局（已更名）•【公布日期】2007.07.14•【文号】安监总煤调[2007]153号•【施行日期】2007.07.14•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】煤炭及煤炭工业正文国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于集中开展煤矿和非煤矿山井下火工品隐患排查整改的紧急通知(安监总煤调〔2007〕153号) 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局、煤矿安全监管部门、煤炭行业管理部门，各省级煤矿安全监察机构，司法部直属煤矿管理局，神华集团公司、中煤能源集团公司：7月4日晚，辽宁省本溪市本溪县田师傅镇一歌舞厅发生一起爆炸事故，造成25人死亡，33人受伤。
经公安机关现场勘查和调查取证，该歌舞厅老板曲乙杰2002年与他人合伙经营田师傅镇宏星煤矿，2006年12月，该矿被取缔关闭。
曲乙杰为继续私自开采，于今年4月份通过非法途径购入12箱共288公斤硝铵类炸药，并储藏在歌舞厅一密闭狭小潮湿的房间内，炸药自燃爆炸引发事故。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，并做出重要批示，要求对重点地区（矿区）进行深入检查和教育工作，及时消除隐患；加强对民爆器材的管理，尤其要加强对矿区炸药的安全管理；对使用、运输环节中的爆炸物品要进行彻底的清查整治，特别是对重点地区（矿区）要发动当地公安机关进行深入检查，彻底消除再次发生重特大事故的隐患。
安全监管系统要全力配合公安系统加强对民爆器材的管理，尤其要加强对矿区炸药的安全管理。
近一年以来，由于火工品管理不善，或违法使用不合格火工品引发的炸药燃烧、爆炸和放炮事故多次发生，给人民群众生命和财产安全造成了巨大损失，教训极为惨痛。
2006年7月7日，山西省忻州市宁武县东寨村村民王二文住房私藏炸药发生自燃自爆的爆炸事故，死亡49人、伤30人，经调查，王二文曾私自开采煤矿，非法买卖、使用爆炸物品。
2001年至2010年全国煤矿事故十年不完全统计
2001年中国矿难一览表2001年1月5日，广西来宾县三五乡泡水煤矿发生透水事故，井下22名民工仅1人生还。
2001年2月5日，黑龙江省鸡西市司法局平安煤矿发生瓦斯爆炸事故，死亡37人。
2001年2月22日，湖南省连源市斗笠山煤矿发生特大瓦斯爆炸，井下21人全部遇难。
2001年2月22日，新疆阜康市三宫河乡立井煤矿发生冒顶事故，11名工人死亡，1人脱险。
2001年3月1日，黑龙江农垦总局鹤岗新华农场煤矿（国有）发生瓦斯爆炸，死32人。
2001年3月13日，湖南省临武县水东煤矿发生特大瓦斯爆炸，11人死亡，3人下落不明，事故中有6人获救。
2001年3月16日，新疆生产建设兵团农八师一四二团煤矿二号井发生特大瓦斯爆炸事故，9名矿工遇难，3名矿工失踪2001年3月26日，湖北通山县两煤矿连发穿水事故，造成6人死亡，5人受伤，另有3人失踪。
2001年3月30日，平顶山市一煤矿发生重大瓦斯爆炸事故，11人在井下丧生。
2001年4月6日，陕西省铜川局陈家山煤矿（国有）发生瓦斯爆炸，死亡38人。
2001年4月21日，陕西省韩城市下峪口煤矿一个无证非法小煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，正在井下作业的52名矿工中有48人遇难。
2001年5月8日，黑龙江省鹤岗矿务局南山公司一矿井发生爆炸，正在井下作业的58人死亡。
2001年5月9日，内蒙古一煤矿发生煤气爆炸，11人死亡。
2001年5月14日，云南省曲靖地区富源县一家煤矿发生爆炸，有15人死亡。
2001年5月18日，四川省宜宾青龙嘴煤矿发生透水事故，死亡39人。
2001年5月18日，广西合浦县恒大石膏矿大面积顶板冒落，造成29人死亡。
2001年5月20日，四川多个小煤矿发生事故，造成51名矿工丧生。
2001年5月20日，四川宜宾煤矿发生两次瓦斯气体爆炸造成12人死亡。
39人可能是由于井下冒水被淹死。
2001年5月21日，四川广安一煤矿瓦斯爆炸，15人遇难7人下落不明。
2001年5月22日，河北省沙河市十里亭镇煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，13人死亡，7人受伤。
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山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿“”特别重
大火灾事故
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿“11.12”特别重大火灾事故2006年11月12日19时40分，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿井下发生炸药燃烧事故，造成34人死亡，直接经济损失727万元。
（一）矿井概况
南山煤矿是民营企业，核定生产能力9万吨/年。
该矿属低瓦斯矿井，煤层有自然发火倾向，煤尘具有爆炸性。
该矿开采范围超出批准的矿界和层位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。
井下用非防爆机动三轮车运输。
2006年2月至10月，共生产销售原煤23万吨，属严重超能力生产。
（二）事故原因
1．事故的直接原因：井下爆炸品材料库违规存放5.2吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧。
2．事故的主要原因：
一是南山煤矿违法、违规购买和储存炸药。
超层越界开采，主井建在国土资源管理部门批准的井田范围之外352.3米，与批准的设计方案主井坐标点相差506.4米，且开采未经许可的2号煤层下方的煤层。
在安全生产许可证、煤炭生产许可证和企业法人营业执照的原煤开采期限到限，未办理证照延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产，层层转包，以包代管，超能力、超定员生产。
违法组织生产，安全管理
混乱。
未设立安全机构和配备专职安全员，未依法对工人进行安全培训，无下井人员考勤记录，没有建立隐患排查、治理和报告制度。
技术管理混乱，图纸、资料不能反映井下真实情况，没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱，违规在井下使用非防爆机动三轮车，没有给下井工人配备自救器。
事故发生后没有依法依规向当地政府及安全生产监管监察部门报告。
二是王禹乡工商行政管理所对南山煤矿非法行为打击不力，灵石县工商行政管理局对王禹乡工商行政管理所有关人员未认真履行职责的问题失察。
三是灵石县王禹乡党委和乡人民政府主要领导对煤矿专项整治工作组织领导不力，对南山煤矿长期存在的违法生产、界外建井、超层越界开采、井下私藏炸药等违法违规问题严重失察。
四是灵石县、晋中市煤炭工业局（安全监管局）对南山煤矿长期违法生产、井下私藏炸药、违规使用非防爆机动三轮车等重大安全隐患问题严重失察，有关人员在验收南山煤矿技改工程过程中把关不严。
五是灵石县国土资源局没有发现该矿长期存在的违法界外建井、超层越界开采问题，晋中市国土资源局对南山煤矿长期存在的违法界外建井、超层越界开采等问题失察。
六是灵石县公安局没有按规定限量审批南山煤矿爆破器材，没有及时发现南山煤矿非法购买、使用非矿用爆破器材问题。
七是灵石县、晋中市人民政府未能及时发现相关部门及人员的失职、渎职行为，未能发现南山煤矿长期存在的界外建井、超层越界开采，违法组织生产、私购炸药等违法违规问题。
3．经调查认定这是一起责任事故。