2010年美国脑出血诊治指南精要(中文版)
_脑出血中西医诊疗指南_解读
中医药临床杂志 2013 年第 25 卷第 11 期
述评讲座
《脑出血中西医诊疗指南》解读
·941·
鲍远程 安徽中医药大学第一附属医院脑病中心 安徽合肥 230031
关键词 脑出血 中西医诊治 指南 解读
概述
脑出血（ intracerebral hemorrhage，ICH） 是全球一种 致残和致死高的重要疾病，发病率居高不下。
高血压是 ICH 的主因，高血压相关的等位基因数量 均显示其与脑出血相关。脑出血患者血压的控制无一 定的标准，可 视 患 者 的 年 龄、有 无 高 血 压 病 史、发 病 时 间、脑出血时间以及有无颅内压增高等情况而定。一般 可遵循下列原则： ①急性的 ICH 血压往往显著增高，其 主要病理生理机制是应激了相关的神经内分泌系统以 及颅内压的增高所致，故脑出血患者一般不要急于降血 压，应先降颅 内 压 后，再 根 据 血 压 情 况 决 定 是 否 进 行 降 血压治疗。②血压≥200 /110mmHg 时，或 MAP（ 平均动 脉压） ＞ 150mmHg 的患者，在降颅压的同时可慎重平稳 降血压治疗，使血压维持在略高于发病前 水 平 或 180 / 105mmHg 左 右 或 MAP ＞ 130mmHg； 收 缩 压 在 170 ～ 200mmHg 或舒张压 100 ～ 110mmHg，暂时尚可不必使用 降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再 用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低 灌注。收缩压 ＜ 165mmHg 或舒张压 ＜ 95mmHg，不需降 血压治疗。③近些年的国际研究认为，降压可能带来减 少脑灌注，加重病情的风险，2007 年国际 ICH 指南建议 血压升高的 ICH 患者急性期目标收缩压控制在 160 ～ 180mmHg，平均动脉压为 110 ～ 130mmHg，以保证脑灌注 压在 60 ～ 80mmHg，但如何降低血肿风险并改善预后，国 际多中心随机对照对急性脑出血强化降压治疗研究（ intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTEＲACT） 及（ Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH） 在这方面进行了探讨， INTEＲACT-Ⅰ期临床研 究 结 果 显 示，早 期 强 化 降 压 治 疗 组患者 90d 死亡及残障无显著增加； ATACH-Ⅰ期研究结 果显示，强化降压并未增加 24h 内神经功能恶化、严重不 良事件及 90d 的死亡率。2010 年 ICH 指南增加了降压 治疗建 议： 收 缩 压 在 150 ～ 220mmHg 的 ICH 患 者 将 至 140mmHg 可能是安全的（ Ⅱa 级证据） 。但急性期强化 降压治疗的有效性尚需等待上 2 组Ⅱ期试验结果。④血 压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 5 降低颅内压和止血治疗 5． 1 降低颅内压，颅内压的监控 创微探头的开发与无
中国脑出血诊治指南
目录
• 脑出血的概述 • 脑出血的诊断 • 脑出血的治疗 • 脑出血的康复与预后 • 中国脑出血诊治指南的意义与影响
01
CATALOGUE
脑出血的概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见病因是高 血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等。
通过宣传和普及脑出血诊治指南，提高了公众对脑出血的认识
和健康意识。
促进健康产业发展
03
指南的实施促进了相关医疗设备和药品的研发和应用，推动了
健康产业的发展。
THANKS
感谢观看
预后评估
评估指标
包括患者的年龄、性别、高血压 病史、出血部位、出血量、并发
症等。
评估方法
通过神经影像学检查、神经功能缺 损评分、日常生活能力评估等方法 ，全面评估患者的预后情况。
评估结果
根据评估结果，为患者制定个性化 的治疗方案，预测患者的康复进程 和预后效果。
预防复发与二级预防
控制危险因素
针对脑出血的高危因素，如高血 压、糖尿病、高血脂等，进行积
极控制和管理。
调整生活方式
戒烟、限酒、合理饮食、适量运 动，保持良好的生活习惯。
定期复查
定期进行神经影像学检查和相关 实验室检查，及时发现和处理可 能导致脑出血复发的潜在问题。
05
CATALOGUE
中国脑出血诊治指南的意义与影响
对临床实践的指导意义
规范诊疗流程
中国脑出血诊治指南为临床医生提供了明确的诊 疗流程和标准，有助于提高诊疗效率和准确性。
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南脑出血是一种常见的神经系统疾病，常见的原因包括高血压、动脉瘤、脑部感染等。
由于脑出血的发病率极高，给患者和医护人员带来了很大的负担，因此，提高对脑出血的认识和诊治水平对于发展医疗卫生事业和提高人民健康水平具有重要意义。
为此，我国制定了中华医学会神经病学分会编写的《中国脑出血诊治指南》。
一、诊断标准《中国脑出血诊治指南》明确了对脑出血的诊断标准。
其诊断标准包括发病急骤、头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等。
二、危险因素评估脑出血是一种潜在的致命疾病，因此，如何及时识别出危险因素，有助于预防其发生。
《中国脑出血诊治指南》列举出了脑出血的危险因素：高血压、动脉硬化、中风以及不良的习惯。
指南建议，对于那些存在危险因素的高危群体，应该及时进行筛查。
三、治疗方案1.急诊处理：目前，尚没有能够立即治疗脑出血的方法，但是，护理、检查和治疗应该尽早进行。
对于急性脑出血的患者，应该采用手术、药物等治疗方法。
2.药物治疗：在药物治疗方面，目前尚无特效药。
常用的药物包括降压药、抗凝剂、抗高胆固醇药、神经保护剂等。
但是，需要注意的是，治疗前需要进行全面评估，避免治疗过程中出现一系列不良反应。
3.手术治疗：对于脑出血患者，手术治疗是一种比较常用的方法。
手术治疗的目的是在减少颅内压的同时，将血液清除。
手术治疗方式包括开颅、冷冻治疗等。
但是，需要注意的是，对于老年人或者患有其他疾病的患者，手术治疗的风险较大，需要仔细权衡。
四、预防与护理预防和护理是脑出血疾病综合治疗的核心。
预防措施包括控制血压、改善饮食、管控不良习惯、定期进行体检等。
护理方面应该尽量让患者保持安静和卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。
同时，应该密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
结语综合来看，《中国脑出血诊治指南》在诊断标准、危险因素评估、治疗方案、预防与护理四个方面，为脑出血患者提供了全面系统的诊断和治疗方案。
虽然目前尚没有一种治疗脑出血的特效药物，但是及早发现危险因素、改善饮食习惯、适当的药物治疗和手术治疗等多种治疗方案可以有效地预防和治疗脑出血，使患者更好地恢复健康。
新版中国脑出血诊治指南
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
脑出血指南ppt课件
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意 识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血 肿体积≤15 ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相 关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出 血风险
脑出血（intracerebral hemorrhage）
• 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中， 居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15） /10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死 致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或 累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。
院前处理
① 初发脑出血部位（脑叶）；② 高龄；③MRI GRE-T2*，SWI 序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载 脂蛋白Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控 制血压的措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2. 病因治疗
（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治 疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。 （5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输 注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
2010自发性脑出血指南汇总
血压的管理
► 1.根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生 必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同 情况下的降压目标见表六，仅供参考（Ⅱb C）。 2.收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg 可能是安全的（Ⅱa B）。 表六.高血压的ICH患者降压推荐意见 1.SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建议持续静脉应用降 压药物快速降压，测血压，5min/次。 2.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压， 可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压， 保持脑灌注压不低于60mmHg. 3.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内高压的证 据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至 160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次
► 3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选 病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此， 在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前， 需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。
手术策略
► 1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C） （新推荐） 2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积 水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订） 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C）（新 推荐） 3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑 开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订） 4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创 的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。 （Ⅱb B）（新推荐） 5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清 除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除 血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B）
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
中国脑出血诊治指南
通过刺激穴位，调节神经系统，促进肌肉和关节的功能恢复。
康复护理
日常生活能力训练
01
训练患者自己穿衣、吃饭、洗澡等日常生活能力，提高生活质
量。
康复教育
02
对患者及家属进行康复知识教育，使他们了解疾病的康复过程
和注意事项。
家庭康复指导
03
根据患者的具体情况，制定家庭康复计划，指导家属对患者进
行康复训练。
中国脑出血诊治指南
汇报人：
2023-12-12
目录 Contents
• 脑出血概述 • 诊断流程 • 药物治疗 • 手术治疗 • 康复治疗 • 预防及预后
01
脑出血概述
定义和分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，常见于50岁以上患者，也可 发生于年轻人。
分类
根据出血部位，可分为基底节区 出血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血和脑室出血等。
其他原因引起的脑出血
如血液系统疾病、脑血管畸形等，需 根据病史、临床表现和影像学检查进 行鉴别诊断。
03
药物治疗
降颅压
甘露醇
甘露醇是一种有效的降颅压药物 ，可通过增加血浆渗透压而促进 脑组织中的水分进入血管，从而
降低颅内压。
甘油果糖
甘油果糖是一种静脉注射药物，可 降低颅内压，减轻脑水肿，对肾功 能影响较小。
激素
激素可以减轻脑水肿，降低颅内压 ，但需要注意其副作用。
调控血压
硝酸甘油
硝酸甘油可扩张血管，降低血压 ，但需注意其副作用。
卡托普利
卡托普利是一种血管紧张素转换 酶抑制体拮抗剂
β受体拮抗剂可降低血压，同时 可改善心功能。
预防感染
抗生素
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2010 年美国脑出血诊治指南精要
丁香园站友脑壳译
急诊诊断与评估：
推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。
可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。
脑出血的药物治疗：
患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。
由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。
与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。
重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据）
虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。
因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。
在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。
给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。
为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据）
对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。
血压：
直到目前正在进行的脑出血患者血压干预试验全部完成前，医生必须根据目前尚不完整的有效证据来调控患者血压。
目前推荐的血压控制目标如下（IIb 类 C 级证据）：
（1）若收缩压＞200mmHg 或平均动脉压＞150mmHg 的患者，则可考虑积极降压，给予静脉持续输注降压药，每 5 分钟监测一次血压。
（2）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且颅内压有升高可能的患者，则可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同
时保持脑灌注压≥60mmHg。
（3）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且无证据显示颅内压升高，则可适当降压（如将平均动脉压降到110mmHg 或目标血压降收缩压在150~200mmHg 的住院患者，将收缩压迅速降至140mmHg 或许是安全的（IIa 类 C 级证据）。
住院患者继发性脑损伤的防治：
初期脑出血患者的监护和治疗应在具有神经重症监护专业技能医护人员的ICU 进行。
应监测血糖并使血糖维持在正常水平（I 类 C 级证据）。
癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 A 级证据）。
对于精神状态抑郁比脑损伤程度更重的患者，或许有指征进行持续脑电监测（IIa 类 B 级证据）。
患者有精神异常且脑电图上呈现癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 C 级证据）。
不应给予预防性抗癫痫药物治疗（III 类 B 级证据）。
操作规程与外科治疗：
GCS 评分＜8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。
脑灌注压在50~70mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb 类 C 级证据）。
作为脑积水的一种治疗方法，脑室引流可用于意识水平下降的患者（IIb 类 B 级证据）。
虽然对脑室出血患者向其脑室注入重组组织型纤溶酶激活剂似乎并发症发生率相当低，但该项治疗措施的有效性和安全性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类 B 级证据）。
对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确（IIb 类 C 级证据）。
小脑出血伴神经功能进行性恶化者或伴脑干受压者或伴梗阻性脑积水者需尽快行血肿清除术（I 类 B 级证据）。
不推荐对此类患者首选脑室引流而不是手术清除血肿（III 类 C 级证据）。
幕上脑叶血肿＞30m且血肿距脑表面在1cm 以内者，可行标准开颅血肿清除术（IIb 类 B 级证据）。
微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类B 级证据）。
虽然理论上很吸引人，但是目前尚无证据表明超早期幕上血肿清除可提高患者预后或降低死亡率。
极早期
开颅术由于再出血的风险增加可能对患者有害（III 类 B 级证据）。
预后预测及支持治疗的撤除：
推荐脑出血发生后早期积极全面干预，且至少应在患者入院后满48小时才可下达放弃复苏的决定（IIa 类B 级证据）。
预先就已放弃复苏的患者不在此推荐范围内。
目前脑出血后早期预测患者预后的方法可因支持治疗撤除和早期放弃复苏的影响而产生偏倚。
任何时候放弃复苏的患者都应给予其他适当的药物和外科干预，除非有其他明确放弃治疗的指示。
再出血的预防：
在对患者再出血风险进行分层可能影响其他治疗决策的情况下，以下因素可脑出血急性期后，在无药物禁忌症的前提下，尤其对有高血压血管病变特征的出血灶的患者来说，需控制好血压（I 类A 级证据）。
脑出血急性期后，目标血压需降至＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者需降至＜130/80mmHg）（IIa 类 B 级证据）。
l自发性脑叶脑出血后，由于再出血的相对高风险，推荐非瓣膜病房颤患者避免长期抗凝治疗（IIa 类B 级证据）。
对非脑叶脑出血患者可考虑抗凝治疗，对所有脑出血患者可考虑抗血小板治疗，尤其是有使用这些药物的确切指征时（IIa 类 B 级证据）。
l避免大量饮酒对患者有益（IIa 类B 级证据）。
尚不充分的数据支持限制使用他汀类药物，限制体力劳动以及限制性生活（IIa 类 B 级证据）
康复：
由于进行性功能残疾的潜在严重性和复杂性，所有脑出血患者均可利用多学科康复（IIa 类 B 级证据）。
若有可能的话，康复开始得越早越好，并可在社区作为良好协作计划的一部分持续进行，从而缩短住院时间，并促进患者重安置好家庭以利于其康复（IIa 类 B 级证据）。