超声心动图评价指南
超声心动图评估左室舒张功能
超声心动图评估左室舒张功能
超声医学科 王雪梅
前言
心脏功能的实现依赖于收缩期射血和舒张期充盈。临床上 我们对收缩功能有了足够的重视，但对于舒张功能的认识相 对较少。
2016年欧洲心脏病学会更新了急慢性心衰的诊治指南，首 次将心力衰竭分为射血分数减低的心衰（HFrEF）、射血分 数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰 （HFpEF）。指南推荐：男性EF小于52%；
二. 舒张功能障碍的病理生理
• 舒张功能由左室主动松弛性、左室顺应性及良好的弹 性势能三部分来实现。
• 松弛型为舒张期单位时间心腔内压力变化，松弛型
发生于收缩期终止之后至舒张中期，是主动耗能的过程， 顺应性为单位容积的变化引起的压力变化，发生在舒张 中晚期，代表左室扩张的程度，是被动过程。
• 因此任何原因导致的松弛迟缓、减低，弹性势能及左 室顺应性减低均可导致舒张功能障碍。
超声心动图是评估左室舒张功能的重要手段， 但其评价指标复杂，临床应用时常存在许多误区， 今天与大家交流分享的是----超声心动图评估左 室舒张功能。
一. 舒张功能障碍常见的病因
舒张功能障碍常发生于年龄较大的患者，女性发病率高于男 性，最常发生于高血压，特别是有严重心肌肥厚的患者。
还见于缺血性心肌病、肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心内 膜弹力纤维增生症，限制性和浸润性心肌病、肥胖等。
超声心动图检查指南解读(测量及部分心功能评估方法)讲解学习
• M型测量
二维测量与M型测量对比
• 6）右心室前后径：在胸骨旁左心室长轴切面上，测量 右心室前壁心内膜面至室间隔右心室面基底段最宽处的 垂直距离。
• 正常参考值 男性：14.7—29.9mm，女性：14.0— 28.2mm。
• 切面：胸骨上窝主动脉弓长轴 取样容积位置：近端降主动脉管腔中心
• Simpson法测量：分别于收缩末期和舒张末期，在心尖四 腔心及两腔心切面手动描记心内膜以计算容量。描记过
程中，应将乳头肌从室腔中删除。心尖四腔切面上左心
室面积的基底部边界应由二尖瓣环侧缘与间隔缘之间的
直线来确定，而在两腔切面，则用瓣环前缘与下缘之间 的直线来确定。
• 3）主动脉瓣口
• 切面：五腔心 取样容积位置：主动脉瓣尖
• 4）肺动脉瓣口
• 切面：胸骨旁短轴 取样容积位置：肺动脉瓣上1cm处
• 5）左心室流出道
• 切面：五腔心
取样容积位置：主动脉瓣下1cm处
• 6）右心室流出道
• 切面：胸骨旁短轴 取样容积位置：肺动脉瓣下右心室流出道内
• 7）降主动脉血流频谱
• 3.心尖四腔心切面
• 该切面可观察左心房、左心室、右心房、右心室、房间 隔、室间隔、二尖瓣装置、三尖瓣装置、肺静脉等结构。
• 5）左心房左右径：测量房间隔的左心房心内膜面至左 心房侧壁（左缘）的左心房最宽处的距离。收缩期测量。
• 6）左心房长径：测量从二尖瓣环连线的中点至左心房 顶部心内膜面的距离。收缩期测量。
• 2.胸骨旁右心室流出道切面
• 该切面可显示右心室流出道、肺动脉瓣及部分肺动脉主 干等结构。
2）主肺动脉内径测量 在肺动脉瓣环上方约1.0~2.0cm处，最宽处，内缘到内缘，收缩 期测量。 正常参考值 男性：15.2—26.2mm，女性：14.3—26.1mm。
超声心动图检查规范化指南
超声心动图检查规范化指南如下：
•检查内容。
包括二维超声心动图、M型超声心动图、多普勒超声心动图、经食管超声心动图。
•切面要求。
标准切面包括左心室长轴切面、大动脉短轴切面、四腔心切面、剑突下四腔心切面、右心室流入道切面、左心室流出道切面、主动脉弓长轴切面、心底短轴切面等。
•测量参数。
包括左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、右心室内径、主动脉根部内径、肺动脉内径等。
•心功能评估。
包括左心室射血分数、左心室短轴缩短率等。
心源性栓塞的超声心动图评估(ASE2016指南)
心源性栓塞的超声心动图评估广东省中医院 超声科孙鹏涛 岑欢来源于心脏或胸主动脉的栓子可引起短暂性的脑缺血发作、脑卒中或外周动脉闭塞，其通常具有显著的临床发病率和死亡率。
经胸超声心动图和经食管超声心动图是脑卒中、全身性栓塞和肺栓塞的评估、诊断和治疗的重要诊断方式。
本文是由美国超声心动图协会制定的关于使用超声心动图评估心源性栓塞的一份综合指南。
本指南描述了1、脑卒中和全身性栓塞的生理机制，2、心源性和主动脉源性栓子在脑卒中、全身性栓塞和肺栓塞中的具体作用，3、超声心动图在评估、诊断和管理心源性和主动脉源性栓塞的作用，4、对增强超声和三维超声心动图的临床诊断价值及其两者在评估心源性栓塞中的作用进行比较。
本文为各种来源的栓塞提供具体的指导方针，包括来源于左心房和左心耳、左心室、心脏瓣膜、心脏肿瘤和胸主动脉的栓塞。
此外，还有关于肺栓塞、心血管手术相关栓塞和经皮手术相关栓塞的建议。
本指南还包括儿科心源性栓塞的相关章节。
关键词：心脏栓塞，脑卒中，心脏肿块，心脏肿瘤，心脏分流，赘生物，假体瓣膜，主动脉粥样硬化，心内血栓介绍来源于心脏或胸主动脉的栓子可引起短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中或外周动脉闭塞，其发病率和死亡率较高。
脑卒中是美国和其他发达国家人群的第三大死因。
超声心动图对脑卒中和全身性栓塞的评估、诊断和治疗至关重要。
心源性栓塞发生率约占缺血性卒中病例的三分之一。
矛盾性栓塞和来自胸主动脉的栓塞，特别是动脉粥样硬化的内容物是其他类型脑卒中和全身性栓塞的主要原因。
本文是美国超声心动图协会（ASE）关于心源性栓塞的第一套指南。
方法本指南来源于大量的文献综述，包括来自ASE、其他国家和国际医学学会的其它相关指南。
那些指南主要提供专家共识，因为在很多指南中的随机试验数据不足。
本指南通过对那些指南进行整理，将所有论题的推荐都整理成相同的格式。
有三个层次的建议：1、推荐使用超声心动图，2、使用超声心动图可能有用，3、不推荐使用超声心动图。
超声心动图测量规范指南
超声心动图测量规范指南
超声心动图测量，简单来说，就是用一种安全无痛的超声波技术来检查心脏的工作情况。
想象一下医生用一个魔法棒（其实是超声探头）在你胸口滑来滑去，就能看到心脏跳动的画面。
为了保证每次检查都准确可靠，有一套大家都遵循的规矩，我给你说说几个重点：
找准角度拍照片：医生会找几个特定的角度，像是从胸骨旁边看、从心脏尖端看，这样能拍到心脏各个房间的清晰照片。
量一量，算一算：他们会测量心脏墙壁的厚薄、心室的大小，还有心脏泵血的能力。
就像量房间的尺寸，算算它的工作效率。
看水流：不光看静态的，还得观察血液怎么流。
用特殊的方法看看心脏阀门开闭好不好，血流顺不顺畅。
呼吸配合：做检查时，你可能得按照医生的指示呼吸，因为吸气呼气时心脏的样子会有点不同，得找个最合适的状态来量。
专业操作：这活儿得由受过专门训练的医生或技术人员来做，他们知道怎么看图，怎么用那些复杂的机器。
注意个体差异：每个人的身体都不一样，医生会根据你的具体情况，比如年龄、身体状况来解释检查结果。
新技术帮忙：现在还有三维超声这样的高级技术，能更立体地看心脏，但不管技术怎么变，测量的基本原则不变。
总的来说，超声心动图测量就是个细致活儿，得仔细量、认真看，还要结合个人情况，才能得到一个准确的心脏健康报告。
小儿超声心动图指南
用于诊断目的的超声设备至少应该包括可用于 M-型，二维显像，彩色血流图，以及频谱多普 勒（包括脉冲波和连续波功能）的硬件和软件。
用于小儿超声检查的探头应该能够满足不同病儿 所需的深度范围。因此应配备多个不同频率的超 声波探头，从低频（2~2.5 兆赫）到高频（> 7.5 兆赫），也可选用一个含有上述频率范围的多频 探头。此外，还应具备一个专门用于连续波多普 勒检查的探头，为每个病人必要时备用。
Ricardo H. Pignatelli, MD, and Jack Rychik, MD, Writing Committee, New York, New York;
Boston, Massachusetts; Charleston, South Carolina; Milwaukee, Wisconsin; Detroit, Michigan; San Francisco, California; Houston, Texas; and Philadelphia, Pennsylvania
适应症
要通过超声心动图获得儿科病人的诊治所需的信 息，了解适应症十分重要。现将有关适应症的一 般性范畴陈述如下，在此重点强调小儿超声心动 图的检查适应症，而非标准成人超声心动图。如 读者关心与年龄相关的那一类指征，请参阅已经 发表的相关指南[14]。
儿童如被怀疑或已知患有心脏病，则应接受系列 性检查，以确定疾病的变化和进展。系列超声心 动图检查的指征可以是：定期观察心脏瓣膜的功 能、心血管结构的发育、心室功能、以及内科和 外科治疗的潜在后遗症[15~18]。
本委员会审阅和分析了现有的各种儿科超声心动 图 培 训 指南 [8 ， 22~24] 。 美 国 心 脏 病 学 会 （ ACC ） 的儿科心脏病学/先心病委员会与 ACC 的培训项 目主任委员会合作，共同为儿科心脏病专业推荐 了一套训练方案。ACC/美国心脏协会/美国儿科 学会关于小儿心脏病学临床技能与培训的建议 （第二特别工作组：儿科无创心脏显像培训指南） 是目前最新的指南，我们对其略加修饰，整合入 本文件中[25]。
超声心动图临床应用指南 (1)全文
F．自身瓣膜感染性心内膜炎超声应用指南
Ⅲ类 对于无菌血症的证据和新出现的杂音，而有一过
性发热和非病理性的杂音进行评估。
＊TEE通常能提供TTE所能提供的信息以外的信息。
G.心脏瓣膜病和修复瓣膜干预超声应用指南
I类
1.根据心室的代偿情况、功能、和/或原发和继发损 伤严重性，进行瓣膜干预时间选择的评估。
超声检查结果有时可指导治疗措施的选择，甚至在 临床症状体征都没有变化时，故应在短期内进行复查以 进一步明确。
（参见“瓣膜狭窄超声心动图应用指南”、“自身 瓣膜返流超声心动图应用指南”、“心脏瓣膜病手术干 预和瓣膜修补超声心动图应用指南”）
E．二尖瓣脱垂超声心动图应用指南
I类
诊断二尖瓣脱垂；评价有二尖瓣脱垂体征的患者血 流动力学改变的严重性，瓣膜形态，和（或）心室的 代偿功能。
C.自身瓣膜返流超声心动图检查指南
Ⅱb 类
1.无腔室扩大和临床症状的轻到中度二尖瓣返流患者的复查 2.无腔室扩大和临床症状的中度主动脉瓣返流患者的复查。
Ⅲ类
1.轻度瓣膜返流，有固定体征，左室大小及功能正常又无 症状的患者常规复查。 2.检查正常或有三尖瓣异常的有服用食欲抑制剂史的患者
行超声心动图作为常规复查。
A. 心脏杂音超声心动图评估指南
Ⅰ类
1.病人有心脏杂音和心肺症状。 2.病人有心脏杂音但无症状，其临床征象提示杂音可能 是由于心脏器质性异常所致。
Ⅱa 类
病人有心脏杂音但无症状，心脏疾病的可能性小， 但是标准的心血管临床评估无法排除心脏病的可能性。
Ⅲ类
成年无症状者，通过经验性观察，心脏杂音已被明 确是功能性或是无害的。
美国超声心动图学会推荐的成人右心功能评价指南的解读
美国超声心动图学会推荐的成人右心功能评价指南的解读精确评价右心功能，对了解各种原因引起的右室容量和压力负荷过重病人的病情和治疗决策有重要意义。
由于右心室是一个形态既不对称又极不规则的结构，具有一个相对独立的流出道，不能以简单的几何模型来描述，且难以获得标准的超声切面，因此采用超声心动图测定右室功能，被认为是一项难度极大的工作。
随着临床对评价右心功能的日益关注，美国超声心动图学会，欧洲心脏病协会和加拿大心脏病协会，又针对右心功能这个专题，颁布了新的指南，涵盖了近年来超声心动图评价右心功能的最新发展，对指导我们临床工作具有重要意义[1]。
指南推荐的右心功能指标（一）右室腔结构特点的判断[2,3]1、右心室的评价取心尖四腔心切面，如果右室心底部舒张末期横径＞42mm，右室中部水平横径＞35mm，右室心底至心尖纵径＞86mm视为右心室扩大（图1）。
右室扩张源于慢性的容量或压力负荷过重，与右心衰竭有关。
右室舒张末内径被认为是评价慢性肺源性心脏病患者生存率的指标[4]。
心尖四腔心切面上右室与左室舒张末内径的比值是急性肺栓塞患者临床不良事件及/或住院生存率的预测因子[5]。
2、D形左室无论右室压力或容量负荷过重，都可使原本短轴中左室的圆周形态发生改变，因右心室的中心向左侧偏移，使室间隔自右向左心室的中心移动，室间隔变平，从而使左心室的短轴切面在收缩期呈现D形。
在这种情况下，左室和右室的形态关系，可用左室侧壁与室间隔内径/前后径的比值来定量。
该指标被称为“偏心指数”，当偏心指数＞1.0时，提示右室负荷过重。
室间隔的形态变化取决于在心动周期各阶段右心室与左心室间的压差。
由于在大多数情况下，右室压力负荷过重是继发于左室充盈压升高，对这些患者而言，室间隔形态的影响更加复杂。
在单纯右室容量负荷过重的患者，舒张期末室间隔偏移最为显著（在收缩末期室间隔形态基本正常），而单纯右室压力负荷过重的患者，室间隔在收缩末期及舒张末期室间隔均向左室偏移，而收缩末期偏移最为显著。
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超声心动图右心评价指南
近期欧美四个超声心动图学会更新右心评价指南超声评价右心：手段丰富，证据待积累
作者：北京大学人民医院心脏中心
长期以来，由于超声心动图能清晰显示心脏结构，有效评价心腔大小和功能(尤其左心)已成为临床诊断和治疗决策的重要手段。
但由于右心系统形态特殊，二维超声心动图评价受限，且仍无合适的二维数学计算模型用于右室收缩功能评价。
近期，美国超声心动图学会联合欧洲超声心动图学会、加拿大超声心动图学会及欧洲心脏病学会，对超声心动图评价成人右心大小和功能进行系统研究，并发表相应指南。
指南推荐了基于大规模人群和众多研究结果确定的95%可信区间（表1）的右室功能指标参考值。
（J Am Soc Echocardiogr. 2010，23：685)近年来，由于组织多普勒技术的临床应用，使超声心动图评价右心功能更加丰富。
尽管实时三维超声心动图可评估右室收缩功能，但缺乏足够证据，因此右室功能仍需结合多参数综合评估。
测定右房室大小右房腔径测量右房大小的最佳切面为心尖四腔切面，测量时
相为舒张末期，右房的长径>53 mm（从三尖瓣环连线的中点到右房顶部的垂直线），横径>44 mm（从房间隔的中部到右房前侧壁的中部）提示右房扩大。
右室腔径最佳测量切面为心尖四腔切面，测量时相为舒张末期，右室基底部横径>42 mm，中部横径>35 mm，右室长径>86 mm提示右室增大。
右室流出道分别于胸骨旁长轴、肺动脉长轴切面测量右室流出道近端和远端内径，舒张期近端内径>33 mm，远端内径>27 mm，提示右室流出道增宽。
室壁厚度在胸骨旁长轴切面或剑下四腔切面，用M型或二维超声心动图测量右室壁厚度，舒张期右室壁厚度>5mm提示右室肥厚，如果没有其他的病因，可以考虑压力负荷过重（图1）。
下腔静脉内径呼吸时下腔静脉内径的变化是评估右房压力的最好方法。
平静呼吸时，于剑下切面肝静脉入口近端测量下腔静脉内径，下腔静脉内径<21 mm且右房下腔静脉入口处吸气时内径塌陷>50%，提示右房压力为3 mmHg（0～5 mmHg）；下腔静脉内径>21 mm且内径塌陷<50%，提示右房压力为15 mmHg（10～20 mmHg）；下腔静脉内径>21 mm且内径塌陷>50%，提示右房压力为8 mmHg。
但不适用年轻运动员和呼吸机治疗患者评价右房压。
测定肺动脉压/右室收缩压无右室流出道梗阻时，三尖瓣反流速度结合右房
压力即可较可靠地估测右室收缩压，建议通过下腔静脉内径和呼吸气变化率估测右房压。
由于右室舒张功能参数和肺动脉收缩压受左室舒缩功能的影响，所以评估肺动脉压时还需综合考虑体循环血压或平均动脉压。
三尖瓣反流速度是无创性评估肺动脉压力的最可靠方法，无肺动脉狭窄时，右室收缩压等于肺动脉收缩压。
通常于心尖或右室流入道切面观察高速三尖瓣反流信号，测量时需保证三尖瓣反流束与声束平行。
应用连续多普勒超声测定三尖瓣反流速度评价肺动脉压力的准确性依赖于原始数据，若三尖瓣反流束与超声声束不平行则可能低估肺动脉压。
严重的肺动脉高压（伴高速三尖瓣反流）也可能见于轻度三尖瓣反流。
若存在肺动脉狭窄，肺动脉压力=右室收缩压－右室与肺动脉压力差。
肺动脉瓣反流频谱的舒张末期肺动脉瓣反流速度可反映肺动脉与右室间舒张末期的压力差，再加上右房压力即为肺动脉舒张末期压力。
可应用脉冲多普勒测量收缩期肺动脉加速时间（AT）进行计算，肺动脉平均压= 79－（0.45×AT）；AT<120 ms时，肺动脉平均压= 90－（0.62×AT），其前提是心率维持在正常范围（60～100次/分）。
评估右室收缩功能右室心肌做功指数（RIMP）、三尖瓣环运动幅度（TAPSE）、
二维面积变化分数（FAC）、二维右室射血分数、三维右室射血分数、组织多普勒三尖瓣环S’以及长轴应变和应变率可用于评估右室收缩功能。
右室心肌做功指数RIMP反映右室整体功能，脉冲多普勒测得RIMP>0.4或组织多普勒测得RIMP>0.55，提示右室功能不全。
通过侧壁三尖瓣环脉冲组织多普勒测得的等
容收缩时间、等容舒张时间和射血时间可避免与心率变异相关的误差。
三尖瓣环运动幅度三尖瓣环运动幅度（TAPSE）反映右室的纵向收缩功能，TAPSE<16 mm提示右室收缩功能不全，与评估右室整体收缩功能的其他技术（如核素心血池显像、二维右室面积变化分数及二维右室射血分数）相关性良好。
二维面积变化分数FAC<35%提示右室收缩功能不全，但必须确认在舒张期和收缩期显示完整的右室，包括心尖和侧壁。
组织多普勒三尖瓣环S’易测量，可靠性和重复性较好。
S’<10 cm/s提示右室收缩功能不全，与评估右室整体功能的其他测量方法良好相关，取样时应保证三尖瓣环和基底段与多普勒取样线平行。
评价右室舒张功能右室舒张功能评估包括三尖瓣血流的脉冲频谱、三尖瓣侧
壁瓣环的组织多普勒、肝静脉的脉冲多普勒频谱以及下腔静脉内径与变化率，其中E/A、减速时间、E/e’比值和右房大小是推荐使用的右室舒张功能评价指标。
应用前提是患者无严重三尖瓣反流，并需在安静状态、呼气末测量或取连续5个心动周期的均值。
右室舒张功能的现行分级标准：三尖瓣E/A<0.8，提示松弛功能受损；E/A：0.8～2.1伴E/e’>6，或肝静脉明显的舒张期血流，提示假正常；E/A>2.1伴减速时间<120 ms，提示限制性充盈障碍。