放射人员职业健康检查基本信息表
放射工作人员职业健康
放射性白内障
眼晶体有明确的一次或短时间（数日）受到大剂量的外照射，或长时间超过眼晶体年剂量限值的外照射历史，个人剂量档案记录显示累积剂量在2Gy以上（含2Gy），经过一定的潜伏期，晶体开始混浊； 具有放射性白内障的形态特点； 除外其他非放射性因素所致的白内障； 并结合健康档案进行综合分析，可诊断为放射性白效应（致畸效应除外）的大概剂量阈值（ED0）
全身受照效应
正常人群受到较小剂量射线一次全身外照射后，主要出现以植物神经系统功能紊乱为主的早期临床症状，在受照后1～2d内可自行消失，也可能出现血象改变。 在小剂量照射情况下，症状的发生率与受照剂量的关系不如大剂量照射时明显，而且特异性较差。
根据放射生物效应的严重程度
国际放射防护委员会（ICRP）将效应分为：
变化（change）是指辐射照射引起的轻微的效应，其可能有害，也可能无害；
损伤（damage）指辐射照射引起的某种程度的有害变化；
损害（harm）指辐射照射引起的临床上可观察到的有害效应；
危害（detriment）为辐射照射所致受照人群及其后代损害（健康方面的损伤和其他效应）的数学期望值，即辐射所致一切有害效应（可能对人体有害——躯体效应，也可能对后代有害——遗传效应）
b 确定性
a 随机性
评价随机性效应，表示个人危险度的量是全身的有效剂量，单位是Sv；但在有可能发生急性损伤的大剂量照射时，不宜采用。
评价确定性效应，最适宜的量是器官或组织的吸收剂量，单位是Gy；不管何种类型的电离辐射或吸收介质，均可应用。
按辐射作用产生损伤效应的客体 辐射生物效应又可分为
躯体效应：辐射所致的、显现在受照者本人身上的有害效应。确定性效应都属于躯体效应。 遗传效应：辐射所致的显现在受照者后代身上的有害效应。随机性效应可以是躯体效应（辐射诱发的癌症），也可以是遗传效应（损伤发生在受照者的后代）。
放射岗位体检项目表
放射岗位体检项目表一、身高体重测量：在体检中，测量身高和体重是必不可少的项目。
通过测量身高和体重可以了解被检查人员的身体质量指数（BMI），BMI的正常范围可以反映一个人的健康状况。
二、血常规检查：血常规检查是评估人体血液的健康状况的重要指标。
它包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数等指标。
血常规检查可以检测出贫血、感染、炎症等疾病。
三、尿常规检查：尿常规检查是评估人体排泄系统健康状况的重要指标。
它包括尿液外观、尿液颜色、尿液PH值、蛋白质、糖分、白细胞等指标。
尿常规检查可以检测出泌尿系统感染、肾脏疾病等问题。
四、肝功能检查：肝功能检查是评估肝脏健康状况的重要指标。
它包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标。
肝功能检查可以检测出肝炎、肝病等肝脏问题。
五、肾功能检查：肾功能检查是评估肾脏健康状况的重要指标。
它包括血尿素氮（BUN）、肌酐、尿酸等指标。
肾功能检查可以检测出肾脏疾病、尿酸代谢异常等问题。
六、心电图检查：心电图检查是评估心脏健康状况的重要指标。
通过记录心脏的电活动，可以了解心脏的功能和节律是否正常。
心电图检查可以检测出心律失常、心肌缺血等心脏问题。
七、胸部X光检查：胸部X光检查是评估胸部健康状况的重要指标。
通过X光照射，可以观察到肺部和胸廓的结构和形态，检测出肺部感染、肺结核等问题。
八、骨密度检查：骨密度检查是评估骨骼健康状况的重要指标。
通过测量骨骼的密度，可以了解骨骼的强度和脆弱程度。
骨密度检查可以检测出骨质疏松、骨折风险等问题。
九、甲状腺功能检查：甲状腺功能检查是评估甲状腺健康状况的重要指标。
它包括甲状腺激素（T3、T4）、促甲状腺素（TSH）等指标。
甲状腺功能检查可以检测出甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等问题。
十、乳腺X光检查：乳腺X光检查是评估乳腺健康状况的重要指标。
通过X光照射，可以观察到乳腺组织的结构和形态，检测出乳腺肿块、乳腺增生等问题。
放射工作人员职业健康检查信息表2023年模板
姓名
性别
联系电话
工作单位
身份证号
体检类别
上岗前口在岗期间口离岗时口应急照身（说明：请在相应类别的“口”内打“J”）
寸口事故照射后口
职业病危害因素
X射线□Y射线□其它其它职业病危害因素
科室/部门
工种
昭，、、、射源
1核燃料循环
铀矿开采口铀矿水反应堆运行口燃料
冶口铀浓缩与转化口燃料制造口后处理□核燃料循环研究口其它口
2医学应用
诊断放射学口牙科放射学口核医学□放射治疗口介入放射学口其它口
3工业应用
工业辐照口工业探伤口发光涂料工业口放射性同位素生产口测井口加速器运行口其它口
4天然源
民用航空口煤矿开采口其它矿藏开采口石油和天然气工业口矿物和矿石处理口其它口
5其它
教育口兽医学口科学研究口其它口
放射工作职业史：（请按用人单位、放射危害因素名称、接触起始时间列出）
受检人签名：
年月日
用人单位盖章：
年月日
非放射工作职业史：（请按用人单位、职业病危害因素名称、接触起始时间列出）
目前不适症状：无口;有口
既往病史：无口;有口
吸烟史：无口;有口。饮酒史常口、是否怀孕：否□;是口。（女性填写）
声明：本人所填写情况属实，且了解本次体检项目，同意进行体检，如有虚假，由此产生的后果本人愿意承担全部责任。同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交给本人。
放射工作人员职业健康检查表(含使用说明)
放射工作人员职业健康检查表（第次查体）一．放射工作职业史文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）放射工作人员职业健康检查表使用说明一、文件概述本文件《放射工作人员职业健康检查表》旨在规范并标准化对从事放射性工作的人员进行定期职业健康检查的过程，以确保其身体健康，预防职业病的发生，并保障工作场所的安全。
该检查表详细列出了放射工作人员在职业健康检查中需要进行的各项检查项目、检查方法及记录要求，为医疗机构及卫生监督机构提供了明确的操作指南。
二、检查表结构与内容解析放射工作职业史：此部分记录了放射工作人员的基本职业信息，包括工种、放射源种类、强度以及累积受照剂量等。
这些信息对于评估工作人员受辐射程度及潜在健康风险至关重要。
健康检查：眼科检查：通过裂隙灯等设备检查晶体前囊下、后囊下、赤道及晶体正/切面等部位，以评估放射性对眼部组织的影响。
内科检查：包括体温、脉率、血压等基本生命体征的测量，以及对心、肺、肝、脾等器官的检查，以全面评估工作人员的身体健康状况。
外科检查：重点关注淋巴结、甲状腺、脊柱四肢等部位，以检查是否存在因辐射引起的异常增生或损伤。
皮肤科检查：检查指甲、指纹及全身皮肤状况，以发现可能由辐射引起的皮肤病变。
实验室检查：血液检查：包括白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板等指标的检测，以评估造血系统的功能及辐射对血液成分的影响。
肝功能检查：如SGPT、HBsAg、TTT等项目的检测，以评估肝脏功能是否受损，因为肝脏是辐射敏感器官之一。
特殊检查：如染色体畸变率、微核细胞率、免疫球蛋白IgGIgAIgM等的检测，这些指标能够反映辐射对遗传物质及免疫系统的潜在影响。
检查结论与卫生监督机构意见：检查结束后，主检医师需根据各项检查结果给出综合判断，并填写检查结论。
同时，卫生监督机构也需根据检查结果提出相应的监督意见，以确保工作场所的辐射安全及工作人员的健康权益。
三、使用注意事项规范性：检查过程中应严格按照检查表的要求进行，确保检查项目的全面性和准确性。
职业健康检查基本信息表(模板)
姓名
王丽
性别
女
联系电话
8136209
身份证号
4
2
0
1
2
2
1
9
7
7
0
8
0
4
1100Fra bibliotek工作单位
珠海市鞋厂
车间
制作
地址
珠海市香州区翠景路326号
邮政编码
519000
体检类别
□上岗前√在岗期间□离岗时□应急□医学随访
（说明：请在相应类别的“□”内打“√”
接触有毒有害因素种类与名称：
生育史
现有子女1＿人流产＿次早产＿次死产＿次异常胎＿次
既往病史/药物过敏史/家族史
√□无
□有具体表现：
最近一次职业健康检查情况
检查时间
20＿11年11＿月10＿日
检查结果
√□健康
□结果异常具体表现：
备注：总工龄：指从学校毕业后步入社会的开始工作时间至今；
接害工龄：指接触目前所从事岗位的危害因素（如噪声）的工作时间。
苯、甲苯、二甲苯（只填写本次体检的危害因素)
职业病危害因素接触史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）
珠海市造纸厂噪声2008、5、6---2010、4、25
珠海市鞋厂苯、甲苯、二甲苯2010、4、12---- 2013、4、25
不适症状：无（如有不适请填写）
最近一次健康体检结果：
正常
体检机构：珠海市第二人民医院体检时间：2011年12月2日
声明：本人所填写情况属实，已了解本次企业所安排的体检项目，同意进行体检。同意医疗机构将此次职业健康检查结果告知本人工作单位，并同意本人职业健康检查报告按下列方式移交，由于地址填写不详而导致邮寄无法送达者，视同送达。
GBZ_235-2011_放射工作人员职业健康监护技术规范
5.10 在保护放射工作人员职业健康的广义的职责范围内，必要时，主检医师可以向用人单位建议增加 除国家法规和标准规定的基本要求之外必要的健康检查项目。
核电厂操纵员的健康标准应符合GBZ 98和GBZ/T 164的要求。 4.9 《放射工作人员职业健康检查表》的格式与内容按照国家卫生行政部门的有关规定执行。
5 放射工作人员职业健康检查机构
5.1 从事放射工作人员职业健康检查的医疗机构应由省级卫生行政部门审定、批准，获得放射工作人 员职业健康检查资格，并在其获批准的范围内从事相关活动。 5.2 放射工作人员职业健康检查机构应当具备下列基本条件：
GBZ 188
职业健康监护技术规范
GBZ/T 191 放射性疾病诊断名词术语
GBZ 215
过量照射人员医学检查与处理原则
GBZ/T 216 人体体表放射性核素污染处理规范
GBZ 219
放射性皮肤癌诊断标准
GB/T 16148 放射性核素摄入量及内照射剂量估算规范
GB/T 18197 放射性核素内污染人员的医学处理规范
GB/T 18199 外照射事故受照人员的医学处理及治疗方案
3 术语和定义
GBZ/T 191和GBZ 215界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
1
GBZ 235—2011
3.1
放射工作人员 radiation worker
在放射工作单位从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。
放射人员职业健康检查基本信息表
广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
职业照射种类：
既往患病史（包括职业病史）：
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写。
放射卫生控制效果评价材料模板
委托书莆田市疾病预防控制中心：根据《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》及其配套的法律规章等相关规定，现委托贵中心对我单位医用X射线影像诊断（共1台）建设项目进行职业危害控制效果评价，以便呈报卫生行政部门审批许可。
附件：基本信息表单位名称（盖章）：莆田市康复医院医院2016年10月13日关于委托编写《莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告》技术服务合同委托方(甲方)：莆田市康复医院受委托方(乙方)：莆田市疾病预防控制中心根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》及其配套的法规、规章，凡新建、改建和扩建涉及放射性职业病危害的建设项目，在竣工验收前，建设单位必须按照《中华人民共和国职业病防治法》的规定进行职业病危害控制效果放射防护评价，建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。
为保证莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目(以下简称《建设项目》)能符合上述法律、法规的要求，顺利完成建设任务，甲方特委托乙方提供编写《莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告》(以下简称《报告》)技术服务。
经甲、乙双方协商一致达成如下协议：１．甲方委托乙方对甲方的医用X射线影像诊断建设项目进行职业病危害控制效果放射防护评价。
2．甲方及时向乙方提供编制《报告》所需的建设项目概况、放射防护及附属设备技术资料（含具有设计资格单位设计的放射防护设施设计图纸及其设计依据和说明等文件资料）和放射卫生防护检测报告。
因甲方不提供或不及时提供上述资料，或提供的资料不真实、不齐全，由此所引起的一切后果均由甲方全部自行承担。
3.乙方在本合同签订生效之日起，开始正式组织专业技术人员开展对甲方的建设项目进行放射性职业病危害因素分析，对该建设项目职业病危害（放射防护）进行控制效果评价，并于合同签订后50日内（不包括卫生部指定机构进行技术审查时间）向甲方提交该建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告。
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广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
职业照射种类：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日
子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日
备注：本页体检时由体检医师负责填写。