书写护理记录存在的问题及对策
护理记录存在的问题及对策
护理记录存在的问题及对策护理记录是医护人员在进行护理工作时记录患者信息、病情观察、护理措施等重要内容的一种形式。
它是护理质量评价和患者监测的重要依据。
然而，在实际的临床工作中，护理记录常常存在着一些问题，这些问题可能会对患者的健康和安全造成不良影响。
本文将探讨护理记录存在的问题，并提出相应的对策。
问题1：记录不准确护理记录需要详尽准确地反映患者的病情和护理措施，但由于医护人员的疲惫、疏忽等原因，导致记录不准确的情况时有发生。
例如，某些护理记录中可能存在错误的时间和日期、错误的患者身份信息以及遗漏重要的病情观察等。
对策：完善培训机制和监督机制，加强护理人员的专业知识和职业操守培养，提高录入记录的准确性。
建立额外的检查机制，例如交叉审核和双重签字制度，以确保记录的准确性。
同时，推广使用电子病历系统，可以有效减少记录错误的发生。
问题2：记录不规范护理记录中的格式和规范性对于信息的整理和提取非常重要。
然而，一些护理记录可能存在格式混乱、主次不分、内容冗余等问题，导致信息整理困难，影响了护理工作的连续性和效率。
对策：制定规范的护理记录模板，并进行培训和宣传，确保护理人员理解并正确使用这些模板。
开展定期的质量评估和反馈，及时发现和纠正记录不规范的问题。
借助信息化技术，开发适用的护理记录软件，提供自动填写和自动整理的功能，提高记录的规范性和效率。
问题3：记录不及时护理工作具有连续性和实时性，需要及时记录患者的病情观察和护理措施。
然而，由于医护人员工作繁忙或者其他原因，导致护理记录的及时性不足，不利于其他医护人员的沟通协作和患者病情的监测。
对策：完善护理人员的工作安排和责任制，合理分配工作量，确保每个护理人员有足够的时间进行护理记录。
加强沟通和协作，建立团队意识，促进工作的连贯和信息的畅通。
借助信息化技术，提供随时随地的护理记录平台，方便护理人员进行实时记录。
问题4：记录信息不全面护理记录应该尽可能地全面反映患者的病情和护理情况，但有时护理人员在记录时可能遗漏一些重要的信息，例如用药剂量、护理操作的细节等。
护理记录存在问题分析及对策
护理记录存在问题分析及对策
护理记录是护理工作的重要支撑，护士在做出护理决策之前，应该深入了解患者的护理状况，因此，护理记录的准确性、完整性和便于及时审核日志记录，对于提高护理质量有重大意义。
然而，护理记录系统存在一些问题，导致护理质量受到影响。
首先，护理记录与制度不符。
护士每天忙于照料病人，有时不能细致记录护理过程，从而导致记录与制度不匹配，同时也影响了护理质量。
其次，护理记录存在缺陷。
护士在填写护理记录时，可能使用错误的护理概念、语言，从而导致记录的不准确和完整性，影响护理决策和病人护理质量。
第三，护理日志记录不及时。
护士有时会延迟记录日志，从而导致护理记录的迟延，缺乏及时跟进和审查护理记录，也使护理质量受到影响。
为了提高护理记录的质量，需要采取一系列措施：首先，护士要加强制度培训，完善护理记录的填写技能，确保护理记录与制度相符，防止由于护理过程没有被记录而影响护理质量。
其次，应定期进行护理记录质量检查，及时发现新问题，避免因记录不准确而影响护理效果。
此外，应及时完成记录日志，以及定期审查和跟进记录日志，确保护理记录的完整和准确。
总而言之，护士是护理记录的主要负责人，必须保证护理记录的准确性、完整性。
同时，医院还应提供完善的护理制度和护理培训，定期检查护理记录，以及实施及时跟进和审查系统，以保证护理记录的准确和及时，从而保证护理质量。
护理文件书写存在问题原因分析与对策
护理文件书写存在问题原因分析与对策护理文件是医院中重要的医疗文件之一，其书写质量直接关系到患者的治疗效果和医院的医疗质量。
然而，在实际工作中，护理文件的书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文件书写存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、护理文件书写存在的问题1. 记录不完整、不准确护理文件应当全面、准确地记录患者的病情、治疗和护理过程，但实际工作中，有些护理记录不够完整，缺乏对患者病情的动态观察和护理措施的详细记录。
2. 记录不及时护理文件应当及时记录患者的病情变化和护理措施，但有些护理文件记录的时间不够准确，甚至出现漏记、迟记的现象。
3. 护理记录与实际不符有些护理记录与患者的实际病情、治疗和护理措施不符，出现了记录与实际不相符的情况。
4. 护理记录缺乏客观性护理记录应当客观反映患者的病情和护理措施，但有些护理记录过于主观，缺乏客观性。
5. 护理记录不符合规范有些护理记录的格式、用词等方面不符合规范要求，影响了护理记录的质量和效果。
二、护理文件书写存在问题的原因分析1. 护士素质参差不齐护理文件书写质量与护士的专业素质密切相关。
由于护士的专业素质参差不齐，导致护理文件书写质量存在问题。
2. 缺乏专科知识护理文件书写需要护士具备一定的专科知识，但有些护士缺乏专科知识，影响了护理文件书写的质量和效果。
3. 不熟悉护理程序护理文件书写需要护士熟悉护理程序，但有些护士对护理程序不够熟悉，导致护理文件书写存在问题。
4. 法律意识不强护理文件是医疗事故处理中的重要依据，护士应当具备较强的法律意识，但有些护士的法律意识不够强，影响了护理文件的质量和效果。
5. 护理人力资源不足护理人力资源不足会导致护士工作压力增大，影响护理文件书写的质量和效果。
三、护理文件书写的对策1. 提高护士素质提高护理文件书写质量的关键是提高护士的专业素质。
医院应当加强护士的专业培训，提高其专业素质。
2. 加强专科知识学习护士应当加强专科知识的学习，提高护理文件书写的质量和效果。
护理记录存在问题分析及对策
护理记录存在问题分析及对策护理记录是护理过程中的重要文件，其准确性、完整性与护理质量息息相关，由于当前护理记录存在诸多问题，对于护理质量构成严重影响。
本文从人员问题、管理问题、护理内容问题、质量问题、技术问题等方面分析护理记录存在的问题，并从护理管理、实施人员培训等方面提出解决对策。
一、护理记录存在的问题1、人员问题。
在护理记录的录入过程中，从实施护理的护士到录入护理数据的护士，共有三级护士参与其中，但由于护士的临床护理经验不足，或护士录入护理记录时过于匆忙，护理记录水平差，护士知识结构不饱满。
因此，护理记录会出现纰漏、护理诊断不准确、护理计划不及时等情况。
2、管理问题。
当前，医护部门护理记录的审核流程混乱，且缺乏有效的审核机制。
偶尔也出现人员操纵未经审核的护理记录的情况，使得护理记录的真实性无法得以保证。
另外，由于护理记录审核过程较为繁琐，因此护士也出现审核护理记录时把锅推给别人的情况。
3、护理内容问题。
护理记录中出现护理内容不够详细，缺乏护理措施效果性评价，也不能满足质量评价标准的需求，影响护理质量评估。
此外，护理记录中也出现重复、粗心、不完整等情况，这些问题直接影响护理记录的准确性与完整性。
4、质量问题。
护理记录的缺陷导致医护部门难以对护理质量进行全面且有效的监测，影响护理质量的改进，并增加护理工作的难度，影响护理过程的顺利进行，以及影响患者的护理质量的实际提高。
5、技术问题。
随着护理记录的数字化，护理记录使用的软件不断更新，护士们对此种新技术能力缺乏，这使得护士们无法更好地使用记录软件，从而影响护理记录的正确性与完整性。
二、改进护理记录的对策1、加强护理管理。
医院应完善护理记录的录入与审核机制，使护理记录的数据准确性得到保障，明确审核方式和要求，加强护理记录的质量把控，对大量重复、缺陷护理记录进行重新录入。
2、实施人员培训。
应加强护士护理记录录入能力的培养，使护士能准确提取、分析、录入护理信息，有效控制护理记录漏录、误录等情况，使护理记录更加准确可信。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理记录单的书写质量对医疗质量和病历管理具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不规范：护理记录单书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹不清、语句不通顺等。
这可能导致信息传递不准确，给医疗工作带来困扰。
2. 信息不完整：护理记录单应包括患者的个人信息、病情变化、护理措施和效果评价等内容。
然而，在实际书写中，常常出现信息不全的情况，如缺少患者的某些病史、药物过敏史等重要信息。
3. 缺乏连续性和客观性：护理记录单应该客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理记录缺乏连续性，病情变化和护理措施之间没有明确的关联。
4. 不能体现个性化护理：每位患者的病情和需求都是独特的，护理记录单应体现个性化护理。
然而，在实际书写中，常常出现护理记录过于模板化，缺乏针对性和个性化的护理措施。
5. 量化内容不具体：护理记录单应详细记录患者的生命体征、药物剂量、治疗效果等量化内容。
然而，在实际工作中，这些内容常常写得过于模糊，缺乏具体的数值和描述。
6. 护理措施实施后无效果评价：护理记录单应记录护理措施的实施情况和效果评价。
然而，在实际工作中，常常出现护理措施实施后没有及时进行效果评价的情况。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质和书写能力对护理记录单的书写质量具有重要影响。
由于护理人员素质参差不齐，导致护理记录单书写质量存在问题。
2. 工作压力大：护理人员常常面临大量的工作压力，忙于完成各种治疗和常规护理工作，导致护理记录单的书写时间不足，影响其书写质量。
3. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏系统的培训和指导，对护理记录单的书写要求和标准不够清楚，导致护理记录单书写存在问题。
护理记录书写存在的问题原因与对策
护理记录书写存在的问题原因与对策护理记录是患者护理工作的重要组成部分，对于患者的病情观察、护理干预和疗效评估起着至关重要的作用。
然而，在实际的护理工作中，我们也经常会遇到护理记录存在的一些问题。
本文将分析这些问题产生的原因，并提出一些对策，以期提高护理记录的质量和准确性。
问题一：记录过于简略和模糊不清原因：1. 时间紧迫和工作负荷大，护士没有足够的时间和精力进行详细的记录；2. 缺乏对疾病和护理常规的了解，不知道该记录哪些内容；3. 缺乏记录技巧和经验，不知道如何将护理观察和干预准确地表达出来。
对策：1. 提供更好的工作环境和充足的时间，合理安排护理人员的工作任务，减轻其工作压力；2. 提供系统的培训和学习机会，加强护理人员对疾病和护理常规的了解；3. 组织临床实践和案例分享，提高护理人员的记录技巧和经验。
问题二：护理记录重复和冗余原因：1. 护士在不同的记录表格上重复记录同样的内容，造成冗余；2. 不同护理人员之间的协作和沟通不畅，导致重复记录。
对策：1. 设计合理的护理记录表格，避免重复记录同样的内容；2. 加强护理团队的沟通和协作，建立共享的信息平台，减少冗余记录的出现。
问题三：记录缺乏客观性和准确性原因：1. 护士主观在记录中加入自己的主观判断和个人感受；2. 护士对护理观察和干预的考核不够严谨，存在偏差。
对策：1. 强调护理记录的客观性和准确性，护士应该只记录自己看到和观察到的事实，避免加入个人感受；2. 加强对护理观察和干预的培训和考核，提高护理人员的专业素养和操作技能。
问题四：护理记录缺乏完整性和连续性原因：1. 在交班和转科时，护理记录的漏写或疏漏；2. 护理人员对于需要记录的内容不清楚或不理解。
对策：1. 加强交班和转科的培训，明确护理记录的责任和重要性；2. 标准化护理记录的格式和内容，减少遗漏和疏漏；3. 引入电子护理记录系统，提供提醒和指引，减少错误和遗漏的发生。
问题五：护理记录缺乏隐私保护和安全性原因：1. 纸质记录容易丢失或被他人翻阅；2. 电子护理记录系统的使用不规范，存在信息泄露的风险。
护理记录书写存在的问题、原因与对策
护理记录书写存在的问题、原因与对策护理记录是护理工作的重要组成部分，是医疗纠纷预防和处理的重要依据，也是病人健康状况的动态反映。
然而，在实际工作中，护理记录书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文旨在分析护理记录书写存在的问题、原因，并提出相应的对策。
一、护理记录书写存在的问题1. 书写不规范护理记录书写不规范主要表现为字体潦草、涂改严重、项目不完整、格式不规范等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引起医疗纠纷。
2. 记录不及时护理记录应及时反映病人的病情变化和护理过程。
然而，在实际工作中，护士往往因忙碌而未能及时记录，或在临下班前回顾性地进行记录，导致记录不真实、不准确。
3. 缺乏连续性、客观性护理记录应具有连续性，客观反映病人的病情和护理过程。
但实际情况是，护理记录往往缺乏连续性，对病情的描述主观性较强，难以体现病人的实际状况。
4. 不能体现个性化护理护理记录应体现护士根据病人个体差异制定的护理计划和实施的护理措施。
然而，实际情况是，护理记录往往千篇一律，缺乏针对性，不能体现个性化护理。
5. 量化内容不具体护理记录中的量化内容应具体、明确，便于分析和评价。
但实际工作中，护理记录中的量化内容往往较为模糊，如“给予病人疼痛缓解药物”、“进行口头宣教”等，缺乏具体描述。
6. 护理措施实施后无效果评价护理记录应动态反映护理措施的实施情况和效果。
然而，实际情况是，护理措施实施后，往往缺乏对效果的评价，导致护理记录不完整。
7. 医护记录不相符护理记录与医疗记录应相互印证，确保信息的准确性。
但实际情况是，医护记录往往存在不相符现象，如护理记录中描述的病情与医疗记录中的病情不一致等。
二、原因分析1. 护理人员法律法规知识、专业知识不足护理人员对法律法规、专业知识掌握不足，导致护理记录书写不规范、不准确。
2. 护理人员配备不足护理人员配备不足，导致工作压力大，未能充分重视护理记录的书写。
3. 护理流程不完善护理流程不完善，导致护理记录书写缺乏连续性、客观性。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是对患者的护理过程进行记录的重要文件，对于提高护理质量、保证医疗安全具有重要的作用。
然而，在实际使用中，存在着一些问题，如书写不规范、信息不全等。
本文将分析这些问题的原因，并提出一些对策来改进护理记录单的书写质量。
通过这些对策的实施，可以提高护理记录单的准确性和可读性，以促进护理质量的提高。
护理记录单书写存在的问题主要包括以下几个方面：1.书写不规范。
护理记录单中的字迹潦草、大小不一，造成了信息的混乱和不易辨认。
这可能是由于护士的书写习惯不良、书写速度过快等原因造成的。
2.信息不全。
有些护理记录单中的内容缺失，例如患者的基本信息、体征、护理措施等，并没有详细记录下来。
这可能是由于护士对一些护理项目的重要性意识不强，或者工作繁忙导致了记录的疏忽。
3.记录不及时。
有些护理记录单上的信息并不是及时填写的，而是在一段时间后才被补充上去的。
这可能是由于护士在工作中因为其他紧急情况导致没有及时填写，或者是因为工作安排不合理等原因造成的。
以上是护理记录单书写存在的一些问题，下面将对这些问题的原因进行分析，并提出相应的对策来解决问题。
首先，书写不规范的问题。
护士在书写时，应该尽量避免手写字迹潦草、大小不一的情况发生。
可以通过加强护士们的书写培训来提高书写质量，同时还可以鼓励使用电子护理记录系统来替代手写方式，以减少书写带来的问题。
其次，信息不全的问题。
护理记录单应该包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等相关内容。
护士们需要加强对护理记录单的知识了解，明确每个项目的具体意义和重要性，从而更加重视记录的全面性和准确性。
最后，记录不及时的问题。
护理记录单应该是即时填写的，护士们需要意识到记录的及时性对于医疗安全和护理质量的重要性。
为了保证记录的及时性，可以设置专门的时间段供护士填写护理记录单，或者利用信息化技术，通过提醒系统等方式来确保记录的及时性。
综上所述，护理记录单书写存在的问题是多方面原因造成的，包括书写不规范、信息不全和记录不及时等。
护理记录书写中存在的问题分析及对策
护理记录书写中存在的问题分析及对策护理记录是医院和护理人员记录患者健康状况和所进行护理措施的重要依据。
然而，护理记录书写中存在一些常见问题，如错误、模糊、重复、不完整等，影响了记录的准确性和有效性。
本文将对护理记录书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
护理记录存在的问题主要包括以下几个方面：1. 错误护理记录中常出现的错误包括错别字、语法错误、计算错误等。
这些错误会导致患者信息不准确，给后续医疗工作带来困扰，甚至可能对患者的治疗产生不良影响。
2. 模糊有些护理记录过于笼统或过于生硬，难以准确体现患者的病情和护理措施。
一些描述不清晰的记录会给医生和其他护理人员带来困惑，影响工作的连贯性和协同性。
3. 重复护理记录中出现的重复现象，即同一信息被重复记录多次。
这不仅浪费了工作时间和资源，还会造成信息混乱，给后续医疗工作带来困扰。
4. 不完整一些护理记录不完整，缺少必要的信息，如患者的身体状况、护理措施的执行情况等。
这样的记录无法提供全面的患者信息，影响医生对患者的判断和决策。
针对上述问题，我们可以采取以下对策：1. 规范护理记录书写的要求制定明确的护理记录书写标准和规范，包括书写格式、词汇使用、计算公式等。
确保护理人员对书写要求有清晰的认识，并严格执行。
2. 提供必要的培训和指导为护理人员提供相关的培训和指导，使其掌握正确的书写技巧和方法。
加强对护理记录书写的重视，提高护理人员的书写质量和准确性。
3. 引入电子化护理记录系统采用电子化护理记录系统可有效避免错别字和计算错误等问题，并能提供警示和自动补全等功能。
同时，电子化系统还可以帮助护理人员节省时间和提高工作效率。
4. 加强沟通和协作护理人员应加强与医生和其他医护人员的沟通和协作，确保护理记录准确地反映患者的状况和所进行的护理措施。
建立起高效的信息交流机制，共同提高护理记录的质量。
总之，护理记录书写中的问题对患者的健康状况评估和护理工作的协同进行造成了一定的影响。
护理记录书写缺陷分析及对策_护理文书书写缺陷对策有哪些
护理记录书写缺陷分析及对策_护理文书书写缺陷对策有哪些护理记录书写是护理工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的医疗质量和安全。
然而，由于各种原因，护理记录书写存在着一些缺陷。
本文将对护理记录书写的缺陷进行分析，并提出相应的对策，以期提高护理记录书写的质量和准确性。
一、护理记录书写缺陷的分析1.书写不规范：护理记录中存在着书写字迹潦草、乱涂乱画的情况，有时甚至出现了错字、别字等问题。
这些问题严重影响了护理记录的可读性和准确性。
2.信息不完整：有时护理记录中的关键信息不完整，可能是因为护理人员疏忽或忙碌，没有及时记录或漏写了重要的护理项目和观察结果。
3.语言表达不清：有些护理记录中使用了模糊的语言表达，导致读者难以理解。
例如，使用“好转”、“略有进展”等词汇来描述患者的病情变化，这样的表述无法准确反映患者的实际情况，给患者的进一步治疗和护理带来困难。
4.记录混乱：有时护理记录中的各项内容没有按照一定的顺序和完整性进行记录，给读者查阅和护理工作带来了不便。
二、护理记录书写缺陷的对策1.规范书写要求：护理人员应接受书写规范培训，掌握书写技巧和规范，书写字迹清晰、整齐，使用正确的词汇和语法，避免错字别字的发生。
2.提高信息完整性：护理人员应关注患者的护理需求和变化，及时记录护理项目和观察结果，确保护理记录的信息完整和准确。
3.明确语言表达：护理人员应使用准确和具体的描述词汇，避免使用模糊和主观性描述。
例如，可以用“体温37.2℃”来代替“体温正常”、“好转”。
4.合理布局和设计：护理记录应按照一定的布局和顺序进行书写，确保信息的清晰和便于查阅。
可以使用表格或模板来规范化护理记录的书写格式。
5.质量监控和反馈：医疗机构应建立护理记录书写的质量监控机制，定期对护理记录进行检查和评估。
对存在问题的护理人员进行及时的指导和培训，提高他们的护理记录书写质量。
6.技术支持和信息化建设：医疗机构可以借助护理信息化系统，提供护理记录的模板和规范化指引，方便护理人员进行记录，减少书写缺陷的发生。
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理记 录为 ９：５ 。医护 记 录不 一 致 ， 给 患者 和其 ５ 常 家属 带来 疑惑 ， 引起 不必要 的纠纷 。 １ ４ 记 录不 够完整 、 ． 缺乏客 观性 与 连贯性 护 理记 录不完 整 ， 缺乏客 观性 ， 现不 出病情 动态变 化 和护 体 理 的连续 性 。大部 分 内容记 录处 理措 施或 当班发 生 的 问题 ， 追踪 记 录效果 ， 无 或对 上一 班 提 出的护理 问 题无 跟踪 观察 。如 患者“ 头晕 、 闷” 记 录上 没有血 胸 ， 压 、 率和 呼 吸次数 ； 心 又如 一 位 糖 尿病 患者 出现 “ 心
监 测血糖 ２ ４ｍｍｏ／ 嘱 患 者 立 即进 食 水 果 、 或 ． ｌＬ， 糖 巧克 力 ， 患者进 食 ５ｍｉ 症状缓 解 ， ｎ后 护理 记 录上 只 记 录了给 患者测 血 糖 和 嘱 患者 进 食 ， 而没 有 记 录发 生低血 糖 的症状 和缓 解 的时 间 。
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慌、 出汗 、 手抖 ” 血糖 的症 状 ， 士发 现后 立 即给予 低 护
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护理记 录是 护 士针对 护理对 象所 进行 的 一系列
理 记 录要符 合患 者 诊疗 护 理 实 际 过程 ， 准确 执 行 应
护 理活 动 的真实反 映 ， 它不仅 是衡 量护 理质 量 、 供 提
和记 录 医嘱 的 内容 。但 实 际工作 中存 在一些 记 录不 准确 的 问题 ， 医嘱 为 间断 吸氧 而 护 理 记 录为 持续 如
头 晕 、 心 ” 医 嘱 上 写 的死 亡 时 间 为 １ ０ ， 护 恶 ； ０： ０ 而
术 及麻 醉记 录单 、 理 记 录 以及 国务 院 卫 生行 政 部 护
门规定 的其 他病 理 资 料 。可 见 ， 理 记 录有 重 要 的 护
举 证作 用［ 。我 院 自 ２ ０ ２ ］ ０ ５年 ５月 起 实 行 护 理 记 录
吸氧 ； 由于工作 繁 忙 ， 任 心差 ， 略 了记 录或忘 记 责 忽
诊疗 的依 据 ， 同时也 是 《 医疗 事 故 处 理 条 例 》 规定 所 的法庭 证 据 。随着 医 学 知 识 和法 律 观 念 的逐 渐 普 及 ， 者 的法律 意识及 经 济意识 不断增 强 ， 患 一旦 发生
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海 军 总医 院学报 ２ ０ ０ ７年 ９月第 ２ 第 ３期 Ｏ卷
书 写护理 记Байду номын сангаас录存 在 的 问题 及 对策
李春 平 （ 军总 医 院内分 泌科 ， 海 北京 １ ０ ３ ） ０ ０ ７
摘 要： 目的 减 少 护 理 记 录 中 出 现 的 问 题 ， 医疗 举 证 提 供 客观 、 实 资 料 。方 法 为 真 对 护 理 记 录 中 出 现 的
环 节 的 质 量 管理 ， 强 医 护 沟 通 等 ， 加 以保 证护 理记 录 的 真 实 性 、 整 性 及 科 学 性 。 完
关键词 ： 理记录 ； 护 书写 ； 策 对
中 圈分 类 号 ： ４ ２ Ｒ ７
文献标识码 ： Ｂ
文章 编 号 ：０ ９３２ （０ ７ ０ —１ ２０ １０ —４ ７ ２０ ）３０ ８—２
单， 通过 检查 整理护 理记 录单 ， 发现 护理 记 录中存 在 着一 些普遍 问题 ， 析其 原 因 ， 分 采取 积极 应对措 施 。 １ 护 理记 录 中常见 的 问题 １ １ 记 录字迹 潦草 、 ． 陈述 不 清 、 意 涂 改 卫 生 部 随 和 国家 中医药 管理局 指定 的《 病历 书写基 本规 范 （ 试 行） 规定 ： 》 严禁涂 改 、 伪造病 历 资料［ 。有些 护 理人 ３ ］
１ ３ 医护记 录 时间不 统一 、 ． 内容 不相 符 医护之 间
复制 其 门诊病 历 、 院病 志 、 温单 、 住 体 医嘱单 、 医学影
像检 查 、 理资 料 、 病 特殊 检查 同意 书 、 手术 同 意书 、 手
缺乏 沟通 ， 患者 出现病 情 变化 时 ， 医生 和护士 对 同一 患 者护 理记 录和 医疗 记 录描 述 不 相 符 ， 护 理记 录 如 患 者 主诉 “ 闷、 胸 气短 ” 但 医生 记录患 者 主诉 “ 痛 、 ， 头
一
种 企 图掩盖事 实 的嫌疑 ， 一旦 发生 医疗 纠纷 ， 此记
录将 在可 信度上 大 打折扣 ， 使举 证受 到严 重影 响 。
１ ２ 记 录 不及 时 、 准确 ， ． 欠 甚至 无 记 录 患 者 有 病
问题 加 以分 析 ， 对 原 因 制 定 相 应 的 对 策 。 结 果 指 出 了护 理 记 录 中 出 现 的 问 题 ， 记 录 字 迹 潦 草 、 述 不 针 如 陈 清 、 意涂 改 、 录 不 及 时 、 护记 录不 统 一 、 录 不 够 完 整 、 写不 规 范 、 随 记 医 记 书 内容 过 于 局 限 、 理 记 录 与其 他 护 理 护 文书记录的不统一 、 书写 不 规 范 等 。结 论 要 加 强 护 士 的法 律 知 识 、 病历 书 写 的 培 训 和 学 习 ， 强 护 理 记 录 各 加 、
医疗 纠纷 ， 理结 果 涉 及 的 就是 法 律 责 任 和赔 偿 问 处 题 ［ 。《 】 医疗事 故 处 理条 例 》 ］ 规定 ： 者 有 权 复 印 或 患
某 项工 作记 录 ， 如一 肾病综 合征 患者 ， 医嘱要求 每 日
测 体 重 ， 出入量 ， 记 而护 理 记 录上 无体 重和 出入 量的 任何 记 录 。