医保培训试题及答案

医保培训试题及答案
医保培训试题及答案
一、填空题(每空2分，共60分)
1.二级医院城乡居民医保特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是300元/年/人;城镇职工基本医疗特殊疾病门诊的重大疾病的起付标
准是440元/年/人。

2.城乡居民医保住院报销设立封顶线，标准为:一档8万元/年/人;二档12万元/年/人。

3.城镇职工医保住院统筹基金支付最高限额为3.7万元，二级医院住院起付标准440元。

4.二级医院职工医保住院统筹基金报销比例:在职87%，退休95%。

5.二级医院成人居民医保住院报销比例:一档60%，二档65%，重大疾病一年扣一次起付标准。

未成年人住院报销比例在同档参保成
年人的基础上提高5个百分点。

6.住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。

未按规定程序办理转
院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

7.定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。

不得将
医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。

8.特殊疾病门诊用药量每月用量不超过33天、全年用量不超过366天。

9.全年收治第一诊断为单病种的参保病人，按单病种结算办法结算的量不得低于95%。

对低于95%的，将按95%的人员数，以单病种
医保结算定额标准纳入年度清算。

10.定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗
服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，按照疾病的临床路
径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗(三合理)，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价
格较低的药品和诊疗项目(含医用材料)，切实减轻参保人员医疗费
用负担。

11.请你列举至少五种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为
推诿病人、过度医疗、超限项目、转嫁收费、错误结算、违反物价
规定、分解住院、空床住院、信息系统未达标、违反单病种协议、
串换项目、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚构医疗、虚增费用、妨碍检查等。

二、不定项选择题(每小题2分共20分)
1.城乡居民医保特殊疾病门诊的慢性病报销:(A、C)
A、限额1000元
B、限额2000元
C、每增加一个病种限额增加
200元
D、每增加一个病种限额增加1000元
2.城镇职工特殊疾病门诊治疗报销90%的特殊病种是:(A、B、C)
A、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗
B、肾功能衰竭的透析治疗
C、器官移植后的抗排异治疗
D、重度前列腺增生
3.居民医保交通事故的处理:须符合什么条件方可由医保基金报销。

(A、C、D)
A、交警部门出具交通事故责任认定书
B、病员为次要责任
C、病员为主要责任
D、病员为全部责任
4.参保住院病人出院带药:(A、B、C、D)
A、以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次
住院所患疾病无关的药品
B、不超过5种药物且不超过7天剂量
C、出院不准带肌注和静脉药品
D、出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量
5.下列哪些疾病属于城乡居民医保特殊疾病重大疾病范围:(A、B、D)
A、血友病
B、再生障碍性贫血
C、冠心病
D、艾滋病机会性感染
6.下列哪些疾病属于城乡居民医保特殊疾病慢性病范围(B、C、D)
A、恶性肿瘤
B、糖尿病
C、冠心病
D、脑血管意外后遗症
7.下列哪些流程属于城镇职工医保特殊疾病申报资料(A、B、C、D)
A、《重庆市城镇职工基本医疗保险特殊疾病申请表》;
B.本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件;
C、本人近期2张1寸免冠照片;
D.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委托人的'身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。

8.参保病员在治疗过程中，需使用价值在以下哪种情况下的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用。

(B)
A、500元以上
B、600元以上
C、1000元以上
D、2000元以上
9.参保病员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意，在《参保人
员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认(急诊、抢救
等特殊情况除外)后才可使用。

(A、B、C、D)
A、使用医疗保险不予支付的药品
B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施
C、使用高值耗材项目
D、使用价值在600元以上的医用材料
10.定点医疗机构的具体医师(药师)在一个自然年度内被医保经
办机构出具的《定点服务机构违规事项处理决定书》予以点名具体
处理(以下简称“书面处理”)1次的，(C)。

被医保经办机构书面处
理2次的，(B)。

被医保经办机构书面处理3次的，(A)。

A、取消其医保诊疗服务资格，且3年内不得申请
B、中断其开展医保诊疗服务12个月资格
C、定点医疗机构应给予其书面警告和内部通报批评
三、判断题(每小题2分共20分)
1.开展单病种结算的科室，住院医保病人第一诊断为单病种，但科室未按照单病种结算办法对病人进行结算的需填写《第一诊断为
单病种且未按单病种结算办法结算备案表》，留医保科备查。

(√)
2.参保人员住院时，应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识，同时将住院参保人员的社会保障卡或
身份证等有效证件复印后留存住院病历中，并在参保人员入院3日
内(且在出院之前)，由经治医生或主管护士核实身份后在《参保人
员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认。

(√)
4对基本医疗保险服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的
知情同意后方可使用。

(√)
5.医疗保险服务协议中规定定点医疗机构应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单(包括门诊医疗费清单)中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性(甲类、乙类、自费)。

(√)
6.医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。

(√)
7.医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，只要不被发现，也可以提供少量医保服务。

(×)
8.定点医疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目(如CT、MRI等非常规检查项目)列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。

(√)
9.定点医疗机构的诊疗科室在一个自然年度内出现违规行为的对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理3次的，中止其开展医疗保险诊疗服务3个月。

对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理5次的，中止其开展医疗保险诊疗服务12个月。

对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理8次的，取消其开展医疗保险诊疗服务资格，3年内不得申请。

(√)
10.医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求要求进入医保报销范围再按比例报销。

(√)。