发热待查-病例讨论
发热待查病例讨论课件
真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现 在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通 过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
04
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等 ，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组 织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药 等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断， 进行针对性治疗，观察疗效，进 一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例， 可邀请感染科、风湿免疫科、肿 瘤科等多学科专家进行会诊，共 同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集 到详细、准确的病例信息，基于事实进行 讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更 灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流， 共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析 、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史， 包括症状、体征、既往史、家族史等 ，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实 验室检查，如血常规、生化、微生物 学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍
病例讨论 - 发热待查、2级高血压(中危)
患者李**，女性，64岁，**人，以“反复发热10余年”为主诉于06-14步行入院。
缘于入院前10余年"感冒"后出现发热，体温波动于37-38°C之间，伴咳嗽咳痰，无气促，自服感冒药后体温可下降至正常，咳嗽咳痰症状缓解。
但此后，反复出现发热，发热多于午后出现，体温波动于37-38°C之间，以春夏，秋冬之际明显。
每次发热持续1至数天不等，间隔时间不等，平均每月均有发热，偶伴盗汗、乏力、头晕，偶有咳嗽、右肩关节痛及全身肌肉酸痛，曾多次于外院查粪常规、生化全套、自身免疫全套、体液免疫、ASO、RF、CRP、AFP、CEA、甲功（TSH、FT3、FT4）均阴性、全腹B超胃肠造影未见明显异常，结核菌素试验、TBAb未见异常，并曾多次在当地医院予以多种抗生素及中药治疗（具体不详），并且曾经行试验性抗结核治疗(具体不详)，效果不佳，仍反复发热。
患者近1年来发热频次较往年增多，自服"感冒药"无效，为进一步诊治转诊我院。
6年来体重约减轻3公斤。
发现“高血压”病史2年，血压最高达170/100mmHg，口服"尼群地平、硝苯地平"治疗，未监测血压。
入院查体：T：37.2 ℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：146/70mmHg，身高135cm，体重27kg，BMI:14.8kg/m2, 神志清楚，发育正常，营养欠佳，体型消瘦。
全身皮肤粘膜无黄染、紫绀及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。
唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
双侧甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次/分。
入院诊断：发热待查2级高血压（中危）入院后观察患者体温波动于36.5-37.4℃，发热以午后为多。
血压波动于130-144/68-84mmHg。
入院后血常规示：WBC 8.0×10^9,N 76.8%,HB 123g/l,PLT 229×10^9。
发热待查-病例讨论
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讨论2 精品课件 ❖发热反复、腰痛原因？？
体温表—精品治课件疗
泰能
+磷霉素 密钙息 DC输液
讨论3 精品课件 ❖下一步诊疗？？？
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❖PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢FDG值明 显升高，肿瘤首先考虑。
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诊断：
性ห้องสมุดไป่ตู้脏病
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压
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辅助检查：2015.10.30
❖ 生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μmol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L， K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
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病史介绍
❖ 一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
❖ 主诉：发热、寒战1天
❖ 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25 时由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊 血常规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感 染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01 血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并 拟“感染性休克”收住入院。
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病例讨论—发热待查
PET-CT
体温
人葡萄球菌
亚胺培南西司他汀 1g bid VD
替考拉宁 0.4g qd VD
万古霉素 0.5g q8h VD
甲泼 尼龙 40mg
1-14病情变化
• 高热，体温41℃，伴恶心、呕吐，鼻出血， 伴面部、颈部及前胸紫癜，双眼睑红肿
1-14病情变化
• 血常规：PLT 20×109/L↓、WBC 12.20×109/L↑、N 0.73↑、RBC 3.75×1012/L↓、Hb 105g/L↓，异常淋巴细胞 0.06。
病例讨论
—发热待查
一般情况
任XX，男性，19岁，学生（ID：F474416） 主因“间断发热1个月余”于2013-12-30入院
现病史1
2013-11-28始出现间断发热，最高体温41℃，无 明显时间规律，有时伴畏寒、寒战，偶伴干咳、咽 痛，无痰，纳差、乏力，无皮疹，无腹痛、腹泻， 无尿频、尿急、尿痛，无盗汗。
• 凝血功能：PT 24.5s↑、FIB 1.4g/L↓、D-dimer>20μg/mL↓。 • 血气分析：PH 7.442，PO2 75.1mmHg,PCO2
26.7mmHg,BE -5.5mmol/l, HCO3- 20.4mmol/l. • 血生化：ALT 117.2U/L↑、AST166.9U/L↑、ALB 25.9g/L↓、
ALP 348.2U/L↑、LDH 1246.3U/L↑、BNP 464.7pg/ml↑。
• 目前诊断考虑？ • 病情突然恶化的原因？
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。
风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。
精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。”
发热待查病例讨论中青年论坛
• HR 100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
• 腹膨隆，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动 性浊音（－）。 • 双下肢无浮肿。
入院诊断
－－发热待查
败血症？
辅检结果
• 血常规：WBC 7.57×10^9/L，N 0.7，RBC 3.07×10^12/L， Hb 90g/L，PLT 144×10^9/L
左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑
诊断和鉴别诊断
“皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜炎”
• 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。 • 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提 示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。 • 免疫表型和免疫基因型的研究，有助于两者的鉴别。 –在真正的脂膜炎中，浸润的细胞包括B淋巴细胞 和多形浆细胞 –而在皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤，浸润的细胞为 活化的单克隆细胞毒性T淋巴细胞。
• 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 • 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） • 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。
• 血细菌培养3次：(-)
• 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多， 并可见少量噬血细胞。
• 骨髓培养：洋葱伯克霍尔德菌*。
*根据药敏结果应用头孢他啶等治疗效果欠佳。
最终诊断
• • • •
淋巴瘤 败血症 肺部感染、I型呼吸衰竭 2型糖尿病
诊断依据
• 长期发热 • 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物 效果欠佳 • Ca125升高、B超提示脾肿大 • 激素治疗后病情一度好转转而恶化 • 血象和骨髓象的变化 • 皮下结节及病理 *综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜
发热待查病历讨论 PPT课件
一.基本资料
5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容， 查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋 巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充 血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软， 双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音， 心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、 软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左 肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力尚可，病理征未引出。
二.主要检查及治疗
动脉早期
门脉期
二.主要检查及治疗
延迟期
延迟晚期
二.主要检查及治疗
治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝 唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治 疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用 “去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去 甲万古0.4Q12h”。
二.主要检查及治疗
二.主要检查及治疗
3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考 虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾 大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。
二.主要检查及治疗
4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度， 2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗 培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处 理
欢迎各位领导及专家 莅临我科进行医疗质量督察！
病例讨论
一.基本资料
1.患者，女性，67岁。 2.因“往有高血压病史多年，不规律服药，具
体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否 认手术及输血史；否认疫水疫区接触史； 否认家族遗传性疾病。
一.基本资料
4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久 自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕， 无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患 者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差， 急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗 塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院， 病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能 言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、 胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数 增多，有尿频、尿急不适。
病例讨论---发热待查
病历讨论病史：患者郑**，男，25岁,因“反复发热2个月余”℃，伴膝关节酸痛，发热时食欲欠佳，无其它关节酸痛，无夜间盗汗、无纳差，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无腹胀，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，大便次数较平时增多，2-3次/天，糊状、色偏黑，。
就诊于**×10^9/L,肥达氏反应阴性，予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平”等治疗,未见明显好转。
昨起出现血便，约250ml,1次/天,暗红色，伴下腹痛便后缓解。
今为进一步诊疗，转诊我院，门诊拟“发热待查”收住入院。
发病以来，患者精神状态一般，睡眠及食欲正常，小便正常，体重下降约10公斤。
既往有胃炎病史，否认既往有肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史具体不详。
婚育史：未婚未育。
入院查体℃P：80 次/分R：20 次/分BP：110/72mmHg 神清，全身皮肤粘膜无皮疹、焦痂及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜及口唇稍苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。
肛门指检未及明显肿块，指套无血迹。
脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、疼痛及皮下结节，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。
入院后相关检查：×10^9/L ，N 79.9% ，Hb 95g/L，PLT 270×10^9/L；急诊全套：GLU 8.4mmol/L，BUN 2.2mmol/L，K 3.3mmol//L,Ca 1.9mmol/L；血凝：PT 14.8s，DD 0.79ug/ml；（2006.7.12）：尿常规：胆红素1＋，酮体1＋；粪便常规：白细胞1＋，霉菌1＋；HAA ：阴性；NAP积分：281分；血沉：54mm/L；（2006.7.13）自身免疫性抗体：－；基因芯片：无异常；（2006.7.15）：粪便找碳酸杆菌：未找到；胸部CT平扫未见明显异常征象；（2006.7.17）：HIV －；肠镜：结肠溃疡性质待定，病理送检结肠粘膜组织，呈慢性炎症，粘膜糜烂，肉芽增生，间质多量淋巴细胞浸润，恶性淋巴瘤待排，建议短期规范抗炎治疗后复查；免疫组化染色：淋巴细胞CD20 ＋，CD79a + ，CD3 2＋，CD45RO 2＋，CD56 －，Ki67 ＋50％；（2006.7.20）：肝回声稍粗，脾肿大，门静脉所见部分、腹膜后未见占位性病变；（2006.7.27）：复查尿常规：胆红素1＋；（肠镜结肠多发溃疡（恶性淋巴瘤可能），病理送检为结肠粘膜，表面糜烂，急性炎症渗出，肉芽组织增生，可见血管炎改变，间质中见多量急性炎症细胞和淋巴细胞浸润，淋巴细胞以小T细胞为主，免疫表达：CD3 ＋，CD79a 少数B细胞阳性，CD56 －，CD8 －，EB病毒－，肠病性T细胞淋巴瘤有待排除。
发热待查讨论病历
第一次住院情况
患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史 遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。
市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服 药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏 力，临床不符！
考虑：
1、特殊菌感染？ 2、其他系统疾病？ 3、其他部位感染？ 4、非感染？
重新梳理思路
患者病例特点：1、中老年男性，2、既 往颈髓损伤，遗留双下肢瘫痪3、发热、 咳嗽、呼吸困难半月余4、双肺可闻及干 湿性啰音，双下肺呼吸音低，双下肢无 水肿5、化验检查：双下肺炎性改变，双 侧胸腔积液，心电图前壁缺血，氧分压 偏低，62mmHg左右，D-二聚体1000左 右，血沉快，CRP高
第二次住院情况
根据省二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性 肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅 加颈部CT寻找原发灶未找到。
于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶 性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。
省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7 （+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40 （+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌， 倾向高级别尿路上皮癌（2019-5-23）。
5-27
11-22
肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干 鸣音！
肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者 被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高 ，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和 再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、 气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织 的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢 性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后 ，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相 应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为 肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难 ，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情 况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关 检查，以减少漏、误诊！
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治疗效果
体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。 但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
体温表
腰痛
腰痛
腰痛
腰痛
进一步检查
泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未 见明显扩张积水。 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左 肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺 少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖 瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣 案？
初步诊断：
1.感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病
治疗方案：
“泰能针 0.5 对症 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压
2015.11.3 4个血培养：大肠埃希菌，产ESBL 。
修正诊断：
1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病 根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。
多次血培养 阴性 尿常规未见白细胞，尿培养阴性 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 T-spot 阴性
讨论2 发热反复、腰痛原因？？
体温表—治疗
泰能
+磷霉素
密钙息
DC输液
讨论3 下一步诊疗？？？
PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢 FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。
诊断：
1.膀胱癌伴骨转移 2.脓毒血症 感染性休克 3.高血压 极高危 高血压性心脏病
发
发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT 高，血培养阳性，感染明确
热
抗感染效果不理想，存在感染外 的其他原因？
PCT的临床意义
谢谢聆听！
辅助检查：2015.10.30
生 化 ： AST 36U/L ， Cr 88μ mol/L ， BUN 7.5mmol/L ， CK 142U/L ， CK-MB 7.1U/L ， LDH 295U/L ， Na + 137.4mmol/L ，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4% ， RBC 4.06×10^12/L，HB 129g/l，PLT 182×10^9/L。 尿常规：尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。 PT:11.0s，D-二聚体 9380ug/l。 胸部 CT 平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节， 两侧少量胸腔积液，心脏增大。
2015.10.31
血 常 规 ： WBC 16.3×10^9/L ， N 15.50×10^9/L ， N 95.4%，HB 132g/L，PLT 155×10^9/L。 生 化 ： 肝 酶 正 常 ， ALB 37.8g/L ， Glu 7.08mmol/L ， CK 686U/L。肌酐100μ mol/L。肌钙蛋白I ＜0.01ng/mL ，N端B型利钠肽原 382pg/mL。 CRP 139.3mg/L。 降钙素原 17.19ng/mL(参考<0.05)。 血浆D二聚体 5430ug/L FEU。 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿 常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核 抗体均阴性。 ESR、ASO正常。
既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清 ，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未 触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼 吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双 肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐， 心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、 脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩 痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指( 趾 )。
发热待查—— 病例讨论
王 芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
病 史 介 绍
一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。 主诉：发热、寒战1天 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时 由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊血常 规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染性 发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降 至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染 性休克”收住入院。