中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南(全文)
中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南(全文)
中国痴杲与认知障碍诊治指南(二):阿尔茨海默病诊治指南(全文)阿尔茨海默病(Alzheimers disease, AD)的诊断近三十年来有了很大的进展，在诊断方面，新的标准不断推出，极大地提高了诊断的准确性，但治疗仍以改善症状、阻止痴呆的进一步发展、维持残存的脑功能、减少并发症为主要原则。
一、AD诊断标准第一个国际公认的AD诊断标准是1984年发表于Neurology的美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association , NINCDS-ADRDA)标准［1］。
2000年更新的DSM-IV-R标准也广为使用。
这两个标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和发展符合AD的特征：隐匿起病、缓慢进行性恶化；(3)需排除其他原因导致的痴呆。
2007 年国际工作组(International Working Group , IWG) 在Lancet Neurology发表了NINCDS-ADRDA诊断标准的修订版［2］, 即IWG-1诊断标准。
新标准打破了既往AD排除性诊断模式,首次将生物标志物纳入AD诊断，并提出AD是一个连续的过程，强调情景记忆损害是AD的核心特征。
2011年美国国立老化硏究所和阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging-Alzheimer*s Association , NIA-AA)发布了AD诊断标准指南,即NIA-AA诊断标准。
NIA-AA诊断标准进一步强调了AD疾病过程的连续性病理生理进程在AD出现临床症状前15-20年就已经开始，并将AD分为3个阶段，即AD临床前阶段［3］、AD源性轻度认知障碍［4］和AD痴呆阶段⑸。
最新2020版中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(全文)
最新2020版中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(全文)一、检查推荐(一)临床评估1．认知评估1.1 综合认知评估[推荐意见1]MMSE检出痴呆的性能较高，对MCI有可接受的准确性，已建立最佳阈值和教育调整值(2B)。
[推荐意见2]MoCA检出痴呆的敏感度高，特异度低，对MCI的性能中等，未取得最佳阈值和教育调整值共识(2B)。
[推荐意见3]ACE-R检出痴呆和MCI的性能较高，未取得最佳阈值和教育调整值共识(2B)。
1.2 单领域认知评估[推荐意见4]DSR检出情景记忆障碍的性能高(2B)。
[推荐意见5]BNT-30检出语言障碍的性能中等(2B)。
[推荐意见6]CDT-CG检出视空间结构障碍的性能较高(2B)。
[推荐意见7]TMT-B检出执行功能障碍的性能较高(2B)。
2．行为评估：[推荐意见8]NPI或NPI-Q检出精神行为障碍的性能中等(2B)。
3．功能评估：[推荐意见9]ADL或IADL检出生活功能障碍的性能高(2B)。
(二)脑影像检查1．结构影像学[推荐意见10]MTA-MRI定义AD痴呆的性能中等，区分AD痴呆与MCI有可接受的准确性，但鉴别早发型AD与FTD的性能不佳(2B)。
[推荐意见11]MRI头颅平扫和矢状位显影的结构性病理变化有助于鉴别AD与非AD病因(3C)。
2．功能影像学：[推荐意见12]Aβ-PET负荷增加定义AD痴呆的性能较高，对MCI的特异度很低(2B)。
[推荐意见13]FDG-PET代谢降低定义AD痴呆的性能较高，分辨AD 与DLB的性能较高(2B)。
[推荐意见14]Tau-PET负荷增加定义AD痴呆的性能高，对MCI的敏感度低(2B)。
(三)实验室检查1．脑脊液检查[推荐意见15]脑脊液Aβ42浓度降低定义AD痴呆和鉴别AD与非AD 痴呆的性能较高(2B)。
[推荐意见16]脑脊液Aβ42/Aβ40降低定义AD痴呆和鉴别AD痴呆与非AD痴呆的性能中等(2B)。
[推荐意见17]脑脊液Tau或P-tau181浓度升高定义AD痴呆和鉴别AD与非AD的性能中等，脑脊液P-tau181/T-tau比值降低定义AD 的性能高(2B)。
中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)：痴呆的认知和功能评估(全文)
中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)：痴呆的认知和功能评估（全文）痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、语言、执行、视空间等认知域，其损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。
因此，对此类患者的评估通常包括认知功能(cognition)、社会及日常生活能力(daily activity)、精神行为症状(behavior)，可以概括为ABC。
其中，认知功能评估又涉及上述的多个认知域。
总体认知功能评估总体认知功能评估工具包括多个认知域的测查项目，能较全面地了解患者的认知状态和认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。
一、简易精神状态检查(mini-mental state examination, MMSE)是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。
Mitchell[1]、Velayudhan等[2]、Blackburn等[3]都对MMSE进行了研究，发现在记忆门诊等专业机构或者在社区医院中，MMSE区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度均达到80%以上，对筛查痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)以及区别MCI和痴呆作用有限(均为Ⅰ级证据)。
二、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。
以26分为分界值，MoCA 识别正常老人和MCI及正常老人和轻度阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)，而且有较好的特异度(87%)[4](Ⅱ级证据)。
痴呆诊治指南
中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（一）--------痴呆诊断流程 1. 证据分级：Ⅰ级：有力的前瞻性、随机、对照的临床研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠；或者基于以上资料的系统性综述。
满足一下条件：a随机、盲法b.主要观察指标明确c纳入标准和排除标准明确d脱失率低，不会造成结果的偏倚e明确描述人群基线期的特征，而且基线期的特征在治疗组和对照组匹配。
Ⅱ级：前瞻性的、匹配的队列研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠，符合以上Ⅰ级证据中的a-e点；或者一个随机、对照研究，人群具有代表性，但不符合a-e中的某一条件。
III 级：其他对照研究（包括描述明确的自然病程对照研究或自身对照研究）人群具有代表性。
IV级：非对照研究，病例分析，个例报道，专家意见。
2. 推荐强度：A级（结果确定）：至少1个有说服力的Ⅰ级证据，或者至少两个结论一致的、有说服力的Ⅱ级证据B级（结果很可能）：至少1个有说服力的Ⅱ级证据，或大量的III级证据C级（结果可能）：至少2个有说服力的III级证据。
专家共识：不符合上述推荐标准，但与临床治疗紧密相关的研究结论 3.诊断思路a.明确痴呆，排除意识障碍，谵妄，排除假性痴呆（抑郁等所致）以及短暂的意识混乱和智能下降（药物、毒物等导致）等后方可确立诊断。
b.痴呆类型（病因诊断）：皮质性特征还是皮质下特征有无多发性缺血发作特征有无运动障碍有无明显情感障碍有无脑积水c.根据临床表现，日常能力受损情况，认知评估等确定痴呆的严重程度。
常用临床痴呆评定量表（CDR）或总体衰退量表（GBS）做出严重程度的诊断。
补充：进行性核上性麻痹-临床表现多发生于51～60岁男性，隐袭起病，逐渐加重，于发病后2～3年内出现下列症状。
1.精神症状：逐渐出现性格改变，记忆力减退，智能衰退，很少至严重痴呆。
2.核上性眼球运动障碍：主要表现为对称性眼球垂直运动障碍。
最早为向下注视障碍，继则发生上视运动困难，最后不能水平运动，眼球同定于正中位，瞳孔多缩小，对光反射存在。
2021中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南推荐(全文)
2021中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南推荐（全文）随着人口老龄化，痴呆已成为老年人的常见病,其中阿尔茨海默病（AD）痴呆占60%~80%，是老年人失能和死亡的主要原因。
AD防治是一个世界性难题，首要原因在于难以早期诊断。
为此，国际阿尔茨海默病协会（ADI）正式成员——中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC）指南小组，制定了首个AD痴呆诊疗循证指南，供临床医生使用。
1、临床评估综合认知评估的推荐意见➤简易精神状态检查（MMSE）检出痴呆的性能较高，对轻度认知障碍（MCI）有可接受的准确性，已建立最佳阈值和教育调整值（2B）。
➤蒙特利尔认知评估（MOCA）检出痴呆的敏感度高，特异度低，对MCI的性能中等，未取得最佳阈值和教育调整值共识（2B）。
➤安登布鲁克认知检查-修订版（ACE-R）检出痴呆和MCI的性能较高，未取得最佳阈值和教育调整值共识（2B）。
单领域认知评估的推荐意见➤中文版故事延迟回忆（DSR）检出情景记忆障碍的性能高（2B）。
➤中文版波士顿命名测试-30项（BNT-30）检出语言障碍的性能中等（2B）。
➤画钟测试-复制图形（CDT-CG）检出视空间结构障碍的性能较高（2B）。
➤中文版连线测试-B（TMT-B）检出执行功能障碍的性能较高（2B）。
行为评估评估AD引起的行为障碍或精神行为症状最常用的量表有神经精神问卷（NPI）和神经精神问卷知情者版（NPI-Q），NPI≥8.0分或NPI-Q ≥10.0分有相同的敏感度和特异度，对AD痴呆与额颞叶痴呆（FTD）有鉴别价值，可替代使用。
推荐意见：➤NPI或NPI-Q检出精神行为障碍的性能中等（2B）。
功能评估评估AD引起的功能障碍或日常生活活动量表（ADL）包括工具性生活功能（IADL）和基础性生活功能（BADL）。
ADL≥16分或IADL≥10分, 筛查AD痴呆的敏感度、特异度相当（0.90/0.90，0.92/0.93），准确性相同（AUC=0.93）。
继续教育项目 中国痴呆与认知障碍诊治指南
3
2005年中华医学会精神病学 分会曾编写《老年期痴呆指 南》，对推动和规范痴呆诊疗 奠定了基础。
虽然在国际和国内的分类中， 都把痴呆列为精神障碍，但在 实际临床和防治工作中，将痴 呆(特别是占绝大多数的阿尔 茨海默病)患者列为服务对象 的专科科别，至少涉及精神、 神经和老年病三科。本《指南》 的编写和审读，组织了精神、 神经和老年科的专家共同完成。 本《指南》的读者，除了第一 线服务的精神卫生工作者，包 括专科医师、临床社工师及精 神卫生管理人员外；也包括为 痴呆患者提供服务的神经科、 老年科及其他各科医师。
1003 口腔医学
1004 公共卫生与预防医学
1005 中医学
1006 中西医结合
1007 药学
1008 中药学
6
老年医学
老年医学是研究人类衰老的机制、人类老 年性变化规律、老年疾病的防治特点以及 老年社会医学概念等的一个专业学科。
老年病科下设老年门诊（包括记忆门诊）
健康与长寿 老年生理 疾病表现与评估 老年社会学 老年口腔问题 谵妄 营养不良 疼痛与临终管理 老人卫生管理 老年糖尿病 睡眠障碍 老年医疗误区
痴呆、卒中与治疗 老年人口学 老年流行病学 老年伦理 褥疮管理 跌倒与骨折 震颤与巴金森病 老年护理 老年用药 老年健康服务与政策 健康服务的计划与财务
一、痴呆的基本概念和临床定位 二、中国痴呆与认知障碍诊治指南解读
2
简介
痴呆是一种老年人群常见病，是一种以认知 功能障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老 龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年增高。我国 有老年性痴呆患者500万人，约占全世界总病例 数的1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完 全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因 的第4位,仅次于心血管病和癌症。
2024阿尔茨海默病指南
未来发展趋势和挑战
01
科研投入增加
随着阿尔茨海默病科研成果的 不断涌现，未来各国政府和企 业将加大对阿尔茨海默病科研 的投入力度，推动该领域的研 究不断深入。
02
跨学科合作加强
阿尔茨海默病是一种复杂的疾 病，需要多学科的合作来进行 深入研究。未来，跨学科合作 将成为阿尔茨海默病科研的重 要趋势之一。
2024阿尔茨海默病 指南
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目录
• 阿尔茨海默病概述 • 药物治疗进展与选择 • 非药物治疗方法与技巧 • 患者日常管理与照护要点 • 预防措施及早期筛查重要性 • 科研进展与未来展望
01
阿尔茨海默病概述
定义与特点
定义
阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐 匿、进行性发展的神经退行性疾病， 是老年期痴呆最常见的一种类型。
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临床表现与诊断依据
临床表现
阿尔茨海默病的临床表现多样，包括记忆力减退、认知能力 下降、情绪和行为改变等。随着病情的发展，患者可能逐渐 丧失独立生活能力。
诊断依据
阿尔茨海默病的诊断主要依据临床表现、神经心理测试、影 像学检查以及血液学检查等。目前尚无特异性的生物标志物 可用于早期诊断。
病程分期及治疗原则
生活方式调整建议
规律作息
建立规律的作息时间， 保证充足的睡眠和休息
。
健康饮食
保持均衡的饮食，多吃 蔬菜水果，少吃油腻、
高盐、高糖食物。
适度运动
根据患者的身体状况， 选择合适的运动方式，
如散步、太极拳等。
戒烟限酒
戒烟限酒有助于改善患 者的认知功能和身体健
康状况。
04
患者日常管理与照护要点
患者日常生活能力评估
《2024中国痴呆与认知障碍诊治指南阿尔茨海默病的危险因素及其干预》要点
《2024中国痴呆与认知障碍诊治指南阿尔茨海默病的危险因素及其干预》要点《2024中国痴呆与认知障碍诊治指南：阿尔茨海默病的危险因素及其干预》主要提供了阿尔茨海默病的危险因素以及干预措施的指南。
以下是该指南的要点：1.危险因素：-高龄：随着年龄的增长，患阿尔茨海默病的风险逐渐增加。
-遗传因素：存在家族中有阿尔茨海默病的人，患病的风险较高。
-教育程度低：教育程度低的人患阿尔茨海默病的风险较高。
-心理社会因素：孤独、抑郁、社交活动减少等心理社会因素可能增加患阿尔茨海默病的风险。
-心血管疾病：高血压、高脂血症、心脏疾病等心血管疾病与阿尔茨海默病风险增加相关。
-代谢性疾病：2型糖尿病、肥胖等代谢性疾病与阿尔茨海默病风险增加相关。
-生活方式：缺乏体力活动、不良饮食习惯、吸烟、饮酒过量等不健康生活方式与阿尔茨海默病风险增加相关。
2.干预措施：-提高教育水平：加强教育，提高认知储备，可降低患阿尔茨海默病的风险。
-心理社会干预：积极参与社交活动、保持良好的心理状态、缓解压力等能够降低阿尔茨海默病的风险。
-控制心血管疾病：有效控制高血压、高脂血症等心血管疾病，可以降低患阿尔茨海默病的风险。
-管理代谢性疾病：合理控制2型糖尿病、肥胖等代谢性疾病，有助于降低阿尔茨海默病的风险。
-健康生活方式：积极参与体力活动、推崇健康饮食、戒烟限酒等健康生活方式可降低患阿尔茨海默病的风险。
指南指出，以上干预措施应该综合运用，针对高危人群进行个体化干预。
同时，由于慢性疾病具有复杂性和长期性，因此干预的持续性和规范性非常重要。
此外，医务人员、政府、社会公众等各方应共同努力，加强对阿尔茨海默病的认识，提高阿尔茨海默病的防治水平。
综上所述，《2024中国痴呆与认知障碍诊治指南：阿尔茨海默病的危险因素及其干预》提供了关于阿尔茨海默病的危险因素及干预措施的详细指南，旨在帮助医务人员和公众更好地认识该疾病，降低患病风险，并提供个体化的干预措施。
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表1 不典型 AD 诊断标准和排除标准
以 病 理 检 查 为 金 标 准 的 研 究 发 现 NINCDS-ADRDA 很 可 能 AD(probable AD)标准的敏感度较高，为 83%～98%[7,8,9]，特异度为 69%[10]。IWG-1 特异度为 93%～100%，但敏感度只有 68%[11]。在一 个队列中，NIA-AA 标准诊断很可能 AD 的诊断特异度为 95.2%，敏感度 为 65.6%[12]。由此可见，由于纳入了诊断标志物，新一代的 AD 诊断标 准 极 大 提 高 了 AD 诊 断 的 特 异 度 ， 但 在 诊 断 的 敏 感 度 方 面 与 NINCDS-ADRDA 标准相比无明显改善。目前尚缺乏对 DSM-Ⅳ-R 和 IWG-2 标准的诊断敏感度和特异度的证据。
第一个国际公认的 AD 诊断标准是 1984 年发表于 Neurology 的美国 国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会 (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association， NINCDS-ADRDA)标准[1]。2000 年更新的 DSM-Ⅳ-R 标准也广为使用。 这两个标准都包括 3 个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和 发展符合 AD 的特征：隐匿起病、缓慢进行性恶化；(3)需排除其他原因导 致的痴呆。2007 年国际工作组(International Working Group，IWG) 在 Lancet Neurology 发表了 NINCDS-ADRDA 诊断标准的修订版[2]， 即 IWG-1 诊断标准。新标准打破了既往 AD 排除性诊断模式，首次将生 物标志物纳入 AD 诊断，并提出 AD 是一个连续的过程，强调情景记忆损 害是 AD 的核心特征。2011 年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会 (National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA)发布 了 AD 诊断标准指南，即 NIA-AA 诊断标准。NIA-AA 诊断标准进一步强 调了 AD 疾病过程的连续性，病理生理进程在 AD 出现临床症状前 15～20
ChEIs 除可改善 AD 患者认知功能、整体功能和日常功能外，对精神症 状也有改善作用[24,25]。多项随机、安慰剂对照试验证实，多奈哌齐、卡 巴拉汀对轻中度、中重度 AD 的早期精神行为异常治疗有效[26,27](Ⅰ级 证据)。一项临床观察 24 周的多中心、随机、双盲对照研究，提示卡巴拉 汀改善中重度 AD 精神症状效果较多奈哌齐好，而多奈哌齐耐受性较卡巴 拉汀好[28]。一项荟萃分析证实多奈哌齐不良反应较卡巴拉汀少[29]。
中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南（全文）
阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的诊断近三十年来有了很大 的进展，在诊断方面，新的标准不断推出，极大地提高了诊断的准确性， 但治疗仍以改善症状、阻止痴呆的进一步发展、维持残存的脑功能、减少 并发症为主要原则。 一、AD 诊断标准
年就已经开始，并将 AD 分为 3 个阶段，即 AD 临床前阶段[3]、AD 源性 轻度认知障碍[4]和 AD 痴呆阶段[5]。将 AD 的临床前无症状阶段也纳入了 AD，这就将 AD 的诊断时机大大地前移了。
2014 年 IWG 发表了 2007 年 IWG 标准的修订版——IWG-2 标准[6]， 首次将 AD 生物标志物分为诊断标志物和进展标志物。脑脊液β-淀粉样蛋 白(amyloid β，Aβ)和 tau、淀粉样蛋白正电子发射型计算机断层显像 (positron emission tomography，PET)和 AD 致病基因携带为 AD 的诊 断标志物，而脑结构磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 和 2- 氟 -2- 脱 氧 -D- 葡 萄 糖 (2-deoxy-2-[18F]fluoro-d-glucose ， 18F-FDG)PET 为 AD 的进展标志物。此外，IWG-2 诊断标准还对非典型 AD 和混合性 AD 的诊断标准做了详细的描述。其中，不典型 AD 包括后 部变异型 AD(后皮质萎缩)、少词变异型 Awn 综合征变异型 AD。不典型 AD 诊断标准见表 1。
[13,14,15,16,17](均为Ⅰ级证据)。现有多项研究显示多奈哌齐、卡巴拉汀 对治疗中重度 AD 也有效果。研究证实 ChEIs 尽早使用效果更好，对轻度 和中度 AD 患者进行多中心研究，发现轻度 AD 治疗效果优于中度 AD[18](Ⅱ级证据)。有研究证实在 AD 治疗中使用 ChEIs 治疗 1～5 年内， 可延缓 AD 认知障碍衰退的进程，患者的认知功能和总体功能下降程度减 慢，优于安慰剂对照组[19](Ⅰ级证据)，且延缓进程的作用与疗程呈正比 [20,21,22](Ⅰ级证据)。最近一项中国的多中心随机双盲安慰剂对照试验发 现，多奈哌齐对重度 AD 治疗有效[23]。
【推荐】 临床 AD 诊断可依据 1984 年 NINCDS-ADRDA 或 2011 版 NIA-AA 提出的 AD 诊断标准进行诊断。(专家共识) 有条件进行 AD 分子影像检查和脑脊液检测时，可依据 2011 版 NIA-AA 或 2014 版 IWG-2 诊断标准进行 AD 诊断。(专家共识) 应提高对不典型 AD 的诊断意识。(专家共识) 二、AD 的治疗 (一)胆碱酯酶抑制剂 胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitors，ChEIs)增加突触间隙乙 酰胆碱含量，是现今治疗轻中度 AD 的一线药物，主要包括多奈哌齐、卡 巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻中 度 AD 在 改 善 认 知 功 能 、 总 体 印 象 和 日 常 生 活 能 力 的 疗 效 确 切