final修改版——特应性皮炎流行病学调查表最终版
青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表
调查单位/编号：__________________
患者姓名：_______________________
联系电话：_______________________
特别提醒
1、皮疹呈对称性分布
．．．．．
2、年龄≥12．．岁．
3、必须做
．．．血常规和血清总IgE检查
4、病程＞2．个月
．．
填写说明
本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年龄≥12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。
注意事项
患者填写要求：
．．．．．．．
1、如实填写调查表“患者填写部分”；
2、填写过程请勿缺项漏项，不留空白；
3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在“□”内填写数字，在“________”内填写文字，在相应栏内划勾），勿随意乱写。
医生填写要求：
．．．．．．．
1、完整填写调查表首页的基本信息；
2、对患者进行指导、答疑；
3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请及时补充或纠正；
4、填写“医生填写部分”；
5、复核整个调查表，签名并填写日期。
第一部分 患者填写部分
A 、一般情况
A1. 性别：（1）男 （2）女 □ A2. 出生日期：□□□□年□□月□□日 A3. 年龄（周岁）：□□岁 A4. 民族：（1）汉族 （2）其他 □ A5. 身高：□□□厘米 A6. 体重：□□□公斤 A7. 工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 □ A8. 居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 □ A9. 文化程度：（1）小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 □ A10. 婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 □
B 、个人及家族过敏情况
B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）（如未进行过以下任何过敏原
B4. 您抽血．．检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？（在相应栏内划勾，如做过其他类型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单）
B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？□（1）基本符合（2）部分符合（3）不符合
C、发病相关因素
C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等动物？（如选否，可跳至C3题）□（1）是（2）否
C2. 如果有，请指出家养动物的种类？□（1）猫（2）狗（3）禽类（4）其他，请具体指出_______________
C3. 您家里或工作的地方是否养植物？□（1）是（2）否
C4. 您家里或工作的地方是否有地毯？□（1）是（2）否
C5. 您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？□（1）是（2）否
C6. 您的住房环境？□（1）楼房（2）平房（3）地下室（4）其他，请具体指出_____________
C7. 您居住的房屋近半年内是否有过装修？□（1）是（2）否
C8. 您近半年内是否有过搬家？□（1）是（2）否
C9. 您平常吸烟吗？□（1）每日大于等于20根（2）每日小于20根（3）偶尔吸烟（4）不吸烟
C10. 您家里是否有人吸烟（每周至少接触一次15分钟以上的烟草烟雾环境）？□（1）是（2）否
C11. 您觉得您饮酒后是否症状加重？□（1）是（2）否（3）不饮酒
C12. 您洗澡的频率？□（1）每日2次或以上（2）每日1次或隔日一次（3）每周2次及以下
C13. 您是否有搓澡的习惯？□（1）是（2）否
C14. 您是否有热水烫洗的习惯？□（1）是（2）否
C15. 您是否经常在洗完澡之后润肤？□（1）是（2）否
C16. 您平常穿哪一类的衣服会觉得皮肤不适？□（1）羊毛（2）化纤（3）丝绸（4）过紧衣物
（5）其他，请具体指出___________________________________ （6）均无明显不适
C17. 您感觉症状多发的季节□（1）春季（2）夏季（3）秋季（4）冬季（5）换季，请具体指出___________ （6）无明确关系
D、既往治疗情况
D1. 您平常是否有忌口？（如选否，可跳至D5题）□（1）是（2）否
D2. 您忌口多久了？□（1）3个月以下（2）3个月到半年（3）半年到1年（4）1年以上
□（1）自己决定忌口（2）中医建议（3）西医建议（4）家人朋友建议
D5. 这次来看病之前曾看过多少家医院？□（1）2家以下（2）3-5家（3）6家以上
D6. 您更相信西医还是中医？□（1）西医（2）中医（3）都相信（4）都不相信
D7. 您曾经是否去“江湖郎中”或非正规“门诊”就诊？□（1）是（2）否
D8. 您是否担心外用激素的副作用？□（1）是（2）否
D9. 您通过何种途径了解到激素的副作用？□（1）中医大夫告知（2）西医大夫告知（3）亲人朋友告知（4）网络、报刊等媒介（5）自身惧怕
D10. 在您以往的就诊中，有无忘记服药/外用药物的历史？□（1）经常（2）偶尔（3）坚持规律治疗，从无忘记用药的历史（4）从未规律用药
D11. 您是否知道规范治疗可达到很好疗效？□（1）是（2）否
第二部分医生填写部分
F 、病情严重程度评分（湿疹面积及严重度指数评分EASI 为主）
F2. 临床表现面积大小评分（皮损面积所占该部位面积的比例．．．．．．．．．．．．．．）
G、调查小结
诊断：____________________
调查者签名：______________
调查日期：________________