2009级护理本科2010年冠心病课件9月20日

不论冠脉有无病变，都可发 生严重痉挛而引起心绞痛、心 肌梗塞甚至猝死，但ＡＳ的冠状 动脉更易发生痉挛。
斑块不稳定 斑块内出血
斑块纤维帽破裂 血小板激活、集聚 斑块迅速增大 白色血栓
冠脉痉挛
冠脉管腔狭窄
红色血栓 冠脉管腔闭塞
心肌缺血
心肌梗死
冠心病=AS+心肌缺血/坏死
心肌缺血/坏死性事件
缺血/坏死

血管扩张作用可使病人产生的不适：
•面部潮红
•头部胀痛
•头晕、心动过速、心悸

活动无耐力
评估活动受限程度 制定活动计划※※※ 活动中不良反应观察与处理
其他护理诊断/问题

潜在并发症：心肌梗死。 焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。 知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛 发作的知识。
健康指导
……
5、绝大多数心肌梗死源于9种危险因素；
……
－引自卫生部《中国医学论坛报》2005年第1期
具研究调查了全球52个国家的29972人(其中6000人为
中国人)，研究结果显示，绝大多数MI危险都可通过9种 危险因素进行预测。这9种危险因素包括— 吸烟 血脂代谢异常 高血压 糖尿病 腹部肥胖 紧张 每日水果和蔬菜摄入不足 酗酒 每天缺少运动。
5、性格因素：Ａ型性格（急躁、好强、紧张、 强制自己）。
A型 •野心大 •爱竞争 •爱争斗 B型 •被动 •少纷争
冠心病的危险因素
近年来新发现的危险因素： 1、血中同型半胱氨酸增高； 2、胰岛素抵抗（RI）； 3、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高； 4、病毒、衣原体感染，等。
2004年国际医学十大新闻：
含服硝酸甘油片后 延迟见效或完全不见效 可能的原因：※※

病人长期反复用药产生耐药性，需增加 剂量或停药10h后可恢复疗效； 硝酸甘油已过期失效或未溶解；
病情进展；

疼痛为其他原因，并非心绞痛。
静脉滴注硝酸甘油 的注意事项：※※


控制滴速，以防低血压发生；
告知病人及家属不可擅自调节滴速；
诊断仍有困难者，可考虑
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影
治疗要点

发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗 运动锻炼疗法
（一）发作时的治疗
１、休息。 ２、药物治疗：
硝酸酯制剂＿ 作用＿扩张冠脉→↑心肌供氧；
扩张周围静脉→回心血量→室壁张力↓ →心肌耗氧量↓； ┗→心排量↓→血压↓→心肌后负荷↓→┛
（Cholesterol) D 控制糖尿病
戒烟
(Cigarette） 饮食调节
（Diabetes）
体育锻炼 （Exercise）
（Diet）
健康教育 （Education） 改善心肌能量代谢 (Energy)
F
随访
（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血 性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
5、糖尿病＿比无糖尿病者高2倍，而在ＡＳ患者中往往有糖耐 量异常。 糖代谢紊乱常常伴有脂质代谢异常、胰岛素抵抗、肥胖、 高血压等症；常有小血管和微血管的病变。
冠心病的危险因素
6、吸烟＿吸烟者ＡＳ的发生率比不吸烟者高2～6 倍，且与每日吸烟支数成正比。
吸烟的危害： ⑴CO吸入↑→动脉壁缺氧→易发生硬化； ⑵前列环素释放↓→BPC↑→血粘度↑； ⑶促使儿茶酚胺类物质↑→血管收缩、血管 内皮损伤； ⑷导致TC↑、HDL-C↓。
第三章 循环系统疾病病人的护理
第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）
汪丽琴
Kile，33岁，在酒店房间内死亡 2002年6月22日
芝加哥——圣路易斯
Cardinals队的投手，Darry Kile，
和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚饭 晚上10点，33岁的Kile回到Cardinals队下榻 的酒店， Westin Michigan Avenue。
ＡＳ是一组被称为“动脉硬化”的血 管病中最常见、最重要的一种。
各种动脉硬化的共同病理特点：
管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔缩小。
定义：指冠脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞、或／和 冠脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起 的心脏病，简称冠心病，亦称“缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，IHD）
（二）缓解期的治疗 基础治疗：“ABCDE”方案
ABCDEF方案
项目 主要含义
A B 抗血小板治疗 （Aspirin） β 受体阻滞剂
次级含义
ACEI制剂／ARB 控制血压
其它含义
抗心绞痛治疗 控制体重 （BMI）
（Anti-AP therapy） （Blood Pressure）
C 调节脂质代谢治疗
＜20min
治疗要点

一般处理：休息、监护、吸氧。 止痛处理：
抗栓（凝）
急诊冠状动脉介入治疗
外科手术治疗
心绞痛病人的护理
常用护理诊断/问题

疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关
护理措施及依据
休息与活动 心理护理 吸氧 疼痛观察 用药护理 减少或避免诱因
•甘油三脂水平升高 -来自食物，多余的糖和碳水化合物也可以合成
-也是心血管疾病的相关危险因素 -正常水平50-150mg/dl
血脂紊乱
高密度脂蛋白水平降低
-将LDL-胆固醇从血管壁带到 肝脏，并从体内排出 -HDL水平越高，心血管发病率 和死亡率也越低
冠心病的危险因素
４、血压＿血压增高与ＡＳ关系密切。60％～70％的CHD患者有高 血压，高血压患者ＡＳ发病率比血压正常者高3-4倍。
（一）发作时的治疗
药物＿
⑴硝酸甘油：0.3～0.6mg，舌下含化。1～2min起效， 持续约30分钟。或硝酸甘油针剂稀释后 持续静脉滴注。 ⑵硝酸异山梨醇酯（消心痛）：5～10mg， 含服,2～3min见效， 持续2～3小时。 ⑶亚硝酸异戊酯：极易气化的液体状， 0.2ml／支，吸入后10～15s起效，持续 数分钟。
④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。
严重程度分级
病 情 ST段
下移＞1mm （静息时）
持续时间
＞20min ＜20min
高
就诊前48h内反复发作
中 低
就诊前1个月内（但48h内 下移＞1mm 未发）发作1次或数次，静 （发作时） 息心绞痛及梗死后心绞痛 新发生或原有劳力性心绞 痛恶化加重 下移≤1mm （发作时）
冠心病的危险因素
（次要的危险因素）
2、职业：体力活动少、脑力活动紧张、经常有工作 压力和学习压力。 3、不良饮食习惯：高热量、高脂肪、高胆固醇、高 糖、高钠盐等；饮食中缺乏抗氧化剂。
4、遗传因素：早发ＡＳ家族史比无此家族史者患Ａ Ｓ的机会高5倍。常染色体显性遗传所致的家族性高 脂血症常是这些家庭成员易患AS的因素。
二、心肌梗死
护理评估 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点
常用护理诊断/问题
目标
护理措施及依据
评价
其他护理诊断/问题
健康指导
心脑血管疾病成为中国人首位死因
2005《中国高血压防治指南》 2003年发表的我国40岁以上17万人群8年（123 9191人.年）随访结果 总死亡20033人，总死亡率为1345.2／10万人.年。
关键：心肌Ｏ2的“供求关系失衡”。
心肌血液的“求”增加
心肌血液的“供”减少
供求之间矛盾加深导致心绞痛
特点： 1、阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸 骨后部；
2、可放射至心前区和左上肢尺侧；
3、常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟， 休息或用硝酸酯制剂后减轻或消失。
临床表现
部位 性质 诱因 以发作性胸痛 为主要临床表 持续时间 现，典型的疼 缓解方式 痛特点：
次要危险因素：
• • • • •
肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者
冠心病的危险因素
（次要的危险因素） 1、肥胖＿ “体重指数（Body Mass Index，BMI）”。 Quetelet体重指数：BMI＝体重（Kg）／身高 （m）2 成人 儿童 正 常 ＜25（20-24） ＜20 轻度肥胖 25～30 20～30 中度肥胖 30～40 30～50 重度肥胖 ＞40 ＞50

症状
体征
实验室及其他检查
心电图
•静息心电图 •发作时心电图 •24小时动态心电图监测
多排探测器螺旋X线计算机断层显像 放射性核素检查 冠状动脉造影
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
进行性 狭窄
斑块破裂, 出血, 血栓
血管痉挛
Divinagracia RA, 1999
（一）稳定型心绞痛
定义：在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的 增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临 床综合征（又称之为“稳定型劳力型心绞 痛”）。
病因与发病机制
基本病因—冠状动脉粥样硬化
一、发病机制
冠状动脉的供血与心肌对血流量的需求之间 发生矛盾（供＜求），致使冠脉血流量不能满足 心肌代谢的需要，引起心肌急剧、短暂的缺血缺 氧。
一、病因和发病情况（尚未完全明了）
ＡＳ是多因素作用于不同环节的结果 。
（这些因素称为“易患因素”或“危险因素”）
冠心病的危险因素
（主要的危险因素）
１、年龄＿ＡＳ多见于40岁以上的中老年人，但近 年来发病有年轻化趋势； ２、性别＿男多于女（约2:1），女性常在绝经期之 后（雌激素↓、HDL↓）发病率增加。