医疗保险管理信息系统
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（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政 机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人 员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤 残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职 工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中 提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基 本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难 以得到保障。
中国社会医疗保险机构的组织网络图
人力资源和社会保障部
医疗保险司、处
各省劳动和社会保障厅
省医疗保险处
或 许
市医疗保险处
设 立
医疗保险事务/基金 管理中心
卫生部 各级各类医疗机构 卫生医疗服务供给
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题
医疗保险管理信息系统
公共卫生与热带医学学院 王斌
Company
LOGO
http://video.si na.com.cn/v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
（二）补充医疗保险制度
• 广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对 于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基 本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分 社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综 合。
• 如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。
• 狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导 下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种 政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。 实际是一种单位福利。
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经济障碍， 从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵 害的一种保障形式。
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费吓死 的。”（9月1源自文库日《北京商报》）
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口溜了。 “有啥别有病，没啥别没钱”；“救护车一响，两 条猪白养”；“做个阑尾炎，白耕一年田”，“住 院一次，破产一次”；“兢兢业业五十年，一病回 到解放前”；“小病硬扛，大病等死”；“小病拖， 大病扛，重病等着见阎王”；“小病不用看，大病 没钱看”；“小病拖，大病挨，到死还不能往医院 抬”……
苏联及东欧国家。
（1）国际上主要的医疗保险模式
2.社会保险型
社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保 险机构和组织以及与其配套的一系列政策都是依照国家 法律规定的,不以营利为目的。社会医疗保险基金主要 来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定 比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种社会医 疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制地限定在 一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险 费(也有纳税方式)，因而这类社会医疗保险又称作“法 定医疗保险”。
当代社会保障的主要内容
1、老年社会保险 养老保险――基本养老保险、企业补充养老保险 和个人储蓄养老保险。 2、失业社会保险 模式：强制性失业社会保险；非强制性失业保险 制度；失业救助制度；双重失业保险制度。 3、疾病和职业伤残社会保障 4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保障制度：
• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集 资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化 程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳 保医疗的费用没有保障。
（1）国际上主要的医疗保险模式
1
国家保险型
储蓄保险型
4
商业保险型
2
社会保险型
3
（1）国际上主要的医疗保险模式
1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医疗保险 事业，个人纳税，政府则通过普通税收方式筹措 医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构的 形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗 服务。
（五）农村医疗保障
• 农村医疗保障存在多种形式，但是农村合作医 疗制度是主体。
• 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、 支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方 筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制 度。实质是一种农村社区医疗保障。
医保系统的四要素： 保障机构 保障制度投保人 服务提供者 监督管理机构
（三）商业性医疗保险
• 是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险人向 商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或 身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的 一种保险模式。
（四）医疗救助
• 国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病 而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民 提供费用资助的经济行为。
• 资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主 办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机 构进行募集和捐赠资金。
（1）国际上主要的医疗保险模式
国家保险型的特点：
• 普通税收是医疗保险基金的主要来源； • 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； • 医疗服务基本为免费或低收费服务； • 具有较高社会公平性与福利性； • 国家对卫生资源进行统一宏观调控； • 医疗服务活动具有国家垄断性； • 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出； • 体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。
高强： 努力保证 人民公平 享有基本 卫生保健
• 社会互助共济 • 我为人人，人人为我
二、医疗保险制度的分类
（一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险，指 保险基金由单位和职工分 别按照职工工资总额和个 人工资的一定比例，共同 交纳组成，实行的是个人 帐户和社会统筹相结合的 筹资模式。立足于满足城 镇职工的基本医疗需求。
（1）国际上主要的医疗保险模式
国家保险型的缺点：
• 医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、 医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性， 一定程度上也限制了人们的医疗需求。
• 另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供， 因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差，服务 效率有待提高。
• 英国是该医疗保险制度的代表性国家。 • 实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政 机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人 员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤 残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职 工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中 提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基 本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难 以得到保障。
中国社会医疗保险机构的组织网络图
人力资源和社会保障部
医疗保险司、处
各省劳动和社会保障厅
省医疗保险处
或 许
市医疗保险处
设 立
医疗保险事务/基金 管理中心
卫生部 各级各类医疗机构 卫生医疗服务供给
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题
医疗保险管理信息系统
公共卫生与热带医学学院 王斌
Company
LOGO
http://video.si na.com.cn/v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
（二）补充医疗保险制度
• 广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对 于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基 本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分 社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综 合。
• 如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。
• 狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导 下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种 政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。 实际是一种单位福利。
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经济障碍， 从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵 害的一种保障形式。
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费吓死 的。”（9月1源自文库日《北京商报》）
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口溜了。 “有啥别有病，没啥别没钱”；“救护车一响，两 条猪白养”；“做个阑尾炎，白耕一年田”，“住 院一次，破产一次”；“兢兢业业五十年，一病回 到解放前”；“小病硬扛，大病等死”；“小病拖， 大病扛，重病等着见阎王”；“小病不用看，大病 没钱看”；“小病拖，大病挨，到死还不能往医院 抬”……
苏联及东欧国家。
（1）国际上主要的医疗保险模式
2.社会保险型
社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会 保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保 险机构和组织以及与其配套的一系列政策都是依照国家 法律规定的,不以营利为目的。社会医疗保险基金主要 来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定 比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种社会医 疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制地限定在 一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险 费(也有纳税方式)，因而这类社会医疗保险又称作“法 定医疗保险”。
当代社会保障的主要内容
1、老年社会保险 养老保险――基本养老保险、企业补充养老保险 和个人储蓄养老保险。 2、失业社会保险 模式：强制性失业社会保险；非强制性失业保险 制度；失业救助制度；双重失业保险制度。 3、疾病和职业伤残社会保障 4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保障制度：
• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集 资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化 程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳 保医疗的费用没有保障。
（1）国际上主要的医疗保险模式
1
国家保险型
储蓄保险型
4
商业保险型
2
社会保险型
3
（1）国际上主要的医疗保险模式
1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医疗保险 事业，个人纳税，政府则通过普通税收方式筹措 医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构的 形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗 服务。
（五）农村医疗保障
• 农村医疗保障存在多种形式，但是农村合作医 疗制度是主体。
• 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、 支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方 筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制 度。实质是一种农村社区医疗保障。
医保系统的四要素： 保障机构 保障制度投保人 服务提供者 监督管理机构
（三）商业性医疗保险
• 是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险人向 商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或 身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的 一种保险模式。
（四）医疗救助
• 国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病 而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民 提供费用资助的经济行为。
• 资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主 办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机 构进行募集和捐赠资金。
（1）国际上主要的医疗保险模式
国家保险型的特点：
• 普通税收是医疗保险基金的主要来源； • 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； • 医疗服务基本为免费或低收费服务； • 具有较高社会公平性与福利性； • 国家对卫生资源进行统一宏观调控； • 医疗服务活动具有国家垄断性； • 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出； • 体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。
高强： 努力保证 人民公平 享有基本 卫生保健
• 社会互助共济 • 我为人人，人人为我
二、医疗保险制度的分类
（一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险，指 保险基金由单位和职工分 别按照职工工资总额和个 人工资的一定比例，共同 交纳组成，实行的是个人 帐户和社会统筹相结合的 筹资模式。立足于满足城 镇职工的基本医疗需求。
（1）国际上主要的医疗保险模式
国家保险型的缺点：
• 医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、 医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性， 一定程度上也限制了人们的医疗需求。
• 另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供， 因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差，服务 效率有待提高。
• 英国是该医疗保险制度的代表性国家。 • 实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前