口腔检查与病历书写2012
口腔病历书写模板【范本模板】
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余.现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液,探之根面粗糙有牙石.松动1度.X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：1。
进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊.现病史：患者左下牙有龋洞数年,无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊.既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断:左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿)鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩-，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1。
开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治.现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治.,既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红,质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮,龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断:1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎.治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法,定期洁治，保持口腔卫生。
【最新】口腔病历书写范例word版本 (23页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==口腔病历书写范例篇一：口腔病历书写模板慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下12左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下12左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
口腔病历标准书写范文模板
口腔病历标准书写范文模板模板一嘿，亲！今天来跟您唠唠口腔病历咋写哈。
先说患者基本信息这一块儿，姓名、年龄、性别那可得写清楚咯，不然都不知道是谁来看牙。
联系方式也别忘了，万一有啥后续问题好联系到人家。
然后是主述，就是患者自己说为啥来看牙。
比如说“哎呀，我这牙最近疼得要命”，或者“我的牙齿不齐，想矫正”。
这可得认真听患者讲，把关键的话记下来。
再说说现病史，啥时候开始有这问题的，症状是越来越重还是时好时坏。
有没有自己用过啥药或者治疗方法，效果咋样，都得搞明白。
接着是既往史，以前有没有得过啥口腔病，有没有其他的大病，过敏史也得问问。
口腔检查可重要啦！看看牙齿有没有龋坏、缺失、松动，牙龈有没有红肿、出血，口腔黏膜有没有溃疡啥的。
每一项都得仔仔细细，不能马虎。
诊断这一块，得根据前面的检查和了解到的情况，给出个明确的诊断结果。
治疗计划也得跟上，怎么治，分几步，都得跟患者讲清楚，让人家心里有个数。
别忘了医嘱哦！告诉患者治疗后要注意啥，饮食上有啥限制，啥时候复查。
好啦，这就是一份口腔病历大概的写法，您觉得咋样？模板二亲耐滴朋友们，咱们来聊聊口腔病历的写法哟！一开始呢，得先把患者的个人信息整明白。
名字、岁数、性别，一个都不能少。
还有地址啥的，方便咱们后续联系。
患者来了，肯定得说说自己的情况。
这时候咱得竖起耳朵，把人家说的重点记下来。
比如说“我这颗牙一吃东西就疼”，这就是关键信息啦。
接着看看患者以前的情况，生过啥大病没，口腔里之前有没有啥毛病，对啥东西过敏不。
这些都能帮助咱们更好地判断病情。
然后就是仔细检查口腔啦！牙齿有没有坏的地方，长得齐不齐，牙龈健不健康，都得看清楚。
诊断的时候要认真思考，可不能随便下结论。
根据检查的结果，给出准确的诊断。
治疗计划也得好好规划，一步一步来，跟患者解释清楚，让他们明白为啥要这么治。
还有哦，别忘了告诉患者治疗完之后要注意啥。
不能吃太硬的东西，要按时刷牙，啥时候再来复查。
呢，写口腔病历就得认真、仔细，把患者的情况都写清楚，这样才能更好地给人家治病哟！您学会了不？。
口腔病历书写模板
口腔病历书写模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
职业：
主诉：
（详细描述患者的主诉，如牙疼、牙痛、出血等症状，以及出现的时间和频率）
现病史：
1.
（描述患者的牙齿问题，如龋齿、牙周炎、牙髓炎等具体情况）
2.
3.
既往史：
（列举患者的过往牙科治疗史、手术史以及其他与牙齿相关的疾病史，如刷牙习惯、使用牙间刷或牙线等）
（记录患者的吸烟史、饮酒史、口腔卫生习惯等与牙齿健康有关的个人情况）
家族史：
（询问患者是否有家族中有关牙齿健康的疾病，如牙周炎、口腔癌等）
口腔检查：
（详细描述对患者口腔的检查结果）
1.
2.
3.
辅助检查：
（如有必要，记录进行的辅助检查结果，如口腔X射线、口腔CT 等）
诊断：
（根据患者的症状、口腔检查结果以及辅助检查结果，给出准确的诊断）
1. 主要诊断：
2. 次要诊断：
（根据患者的诊断，制定相应的治疗方案）
1.
2.
3.
治疗过程：
（记录患者接受治疗的具体过程）
1.
2.
3.
治疗效果：
（描述患者治疗后的效果和改善情况）
随访及复查：
（描述患者的随访情况以及复查结果，如有必要，调整治疗方案）注意事项：
（针对患者的具体情况，给出相应的注意事项和口腔保健建议，如刷牙技巧、使用牙线等）
备注：
（其他需要特别说明的事项或者观察结果）
以上是口腔病历书写模板，请根据患者的具体情况进行填写。
在填写病历时，请严格遵守医疗伦理及保密要求。
口腔门诊病历书写范文
以下是一份口腔门诊病历书写范文，供参考：
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师电话：139****5678
主诉：
患者口腔内长了一个小疙瘩，伴有轻微疼痛。
病史：
患者无明显病史，牙齿正常。
检查：
口腔内可见一个直径约0.5cm的小疙瘩，表面略微隆起，周围黏膜无明显红肿或渗出，轻微疼痛，可见周围有一些白色分泌物。
诊断：
根据患者症状和检查结果，初步诊断为口腔黏膜小疙瘩，待进一步检查确诊。
治疗：
给予口腔清洁和消炎药物治疗，减轻疼痛；
建议患者定期复诊，观察病情变化。
处方：
口腔消炎口服液，1瓶，每日3次，饭后服用；
口腔清洁液，1瓶，每日2次，早晚饭后口腔清洁。
医生签名：
XX医生2023年4月8日
以上是一份口腔门诊病历书写范文，病历书写应严格按照医疗规范要求进行，对患者病情、检查、诊断和治疗等内容应详细记录，以便随时查询和掌握患者病情动态。
口腔病历书写模板
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史〔无高血压心脏病史〕否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎〔慢性牙周炎〕鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗方案：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎〔骨膜下脓肿〕鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗方案：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解病症。
2. 病症消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史〔无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史〕检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要病症，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。
现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。
既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。
个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。
家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。
体格检查：
口腔检查，XXX。
牙周检查，XXX。
X光片，XXX。
诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。
治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。
患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。
同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。
希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔检查与病历书写
上
右 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 1 2 3 4 5 6 7 8 下
6
1
（ 2 ）乳牙：用罗马数字 I 到 V 或英文字母 A 到 E 来 标记: 上 右ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 左 ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 下 或 EDCBA ABCDE EDCBA ABCDE 左上乳尖牙 Ⅲ 或 C ,右上第一乳磨牙Ⅳ 或 D
继 发 龋
（五）叩诊(percussion)
用口镜柄或镊子叩击牙齿， 根据患牙的反应来协助诊断的检 查方法。
叩诊的方法
用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端 叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊 垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根侧牙周膜炎。 先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要 和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照； 叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不 引起疼痛的力量为适宜力量。
※ 三、口腔检查方法
（一）一般检查方法
（二）选择性检查方法n)
医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。
扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔； 1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查
叩诊的内容
根尖和根尖周牙周膜的健康状况由
叩诊后患牙是否有叩痛来辨别； 检查牙齿劈裂的部位可有不同方向 叩诊后的疼痛来判定。 叩痛是根尖周炎的主要指征。
患牙对叩诊的反应定义为
叩痛（—） 用适宜力量叩诊反应同对照牙 叩痛（±） 用适宜力量叩诊引起不适 叩痛（+） 重叩引起轻痛 叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛 叩痛（++） 叩痛反应介于（+）和（+++） 之间者。
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管长度的测量等； 治疗后：判定根管充填结果及各种疗法
的远期疗效等。
3、X线照片检查的局限性： ⑴常规的X线照片检查不能反映根尖周围骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松质有轻 度破坏时，X线片上未必能表现出来。实际存在的病变程度要比X线片上显示的严重。 ⑵三维物体的二维图像
1、原理： 2、方法： 3、检查内容：前牙邻面龋
牙髓状态 牙隐裂
（七）碘酊染色法
用来检查牙隐裂 寻找根管口
（八）X线检查
1、 诊断方面： ① 龋损情况： ② 牙体发育畸形： ③ 牙根的情况： ④ 髓室及根管情况： ⑤ 根尖及根尖周围情况
根尖片
2、 治疗方面： 治疗前：确定治疗计划； 治疗中：观察髓室大小，牙根和根管数
87654321 下
12345678左 12345678
6
1
（2）乳牙：用罗马数字I到V或英文字母A到E来标记:
上
右ⅤⅣⅢⅡⅠ
ⅠⅡⅢⅣⅤ 左
ⅤⅣⅢⅡⅠ
ⅠⅡⅢⅣⅤ
下
或
EDCBA ABCDE
EDCBA ABCDE
左上乳尖牙 Ⅲ 或 C ,右上第一乳磨牙Ⅳ 或 D
2、国际牙科联合会或FDI公式记录法
全部恒牙的牙式：
扪诊牙齿的“功能动度”时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正 中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度： 0 度 同正常牙，无异常动度
1 度 仅一个合位有异常动度 2 度 两个以上合位有异常动度
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
牙齿松动度(tooth mobility)检查法 方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动。
33
15
全部乳牙的牙式：
（右上）55 54 53 52 51 61 62 63 64 65（左上） （右下）85 84 83 82 81 71 72 73 74 75（左下）
诊断三叉神经痛、急性牙髓炎
（五）制洞试验、备洞试验 （test cavity）
l 原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。 l 意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。 l 方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活力。
本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。
（六）透照试验 （transillumination）
（右上）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28（左上） （右下）48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38（左下）
举例：左上第一恒磨牙为26，右下中切牙为41
左下尖牙为 ？
右上第二双尖牙为 ？
1、 引起假阳性反应的主要原因
a) 测试时牙齿电极或导体接触大的金属修复体如冠、固定桥或Ⅱ类洞的金属充填物，以 至电流从牙龈到达牙周；
b) 未隔湿或干燥牙齿； c) 牙髓液化坏死.
2、 引起假阴性反应的主要原因
a) 患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒; b) 电极或导体未适当地接触釉质，或接触到
复合树脂或粘固粉充填物上; c) 根管内过度钙化的牙； d) 最近受过外伤的牙
1、主诉（chief complaint）： 患者就诊的主要原因。 主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间
例：左上后牙疼痛3日 右下后牙充填物脱落1日
l 2、口腔病史：包括现病史和既往史 （1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的
原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。 （2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史
口腔检查与病历书写2012
主要内容与重点 一、设备与器械 二、口腔检查前的准备
※ 三、口腔检查方法 （一）一般检查方法 （二）选择性检查方法
※ 四、病例书写方法及牙位记录法
1、常用设备
油泵牙科椅 电动牙科椅
第一节：设备与器械
2、常用器械 口镜、镊子 、探针
口镜（mouth mirror）
（四）探诊(exploration) 利用探针检查和协助诊断的检查方法。
探诊的方法
▪ 医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利的探针； ▪ 动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉； ▪ 先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查； ▪ 可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力； ▪ 瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。
叩诊的内容
• 根尖和根尖周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有叩痛来辨别； • 检查牙齿劈裂的部位可有不同方向叩诊后的疼痛来判定。 • 叩痛是根尖周炎的主要指征。
患牙对叩诊的反应定义为
叩痛（—） 用适宜力量叩诊反应同对照牙 叩痛（±） 用适宜力量叩诊引起不适 叩痛（+） 重叩引起轻痛 叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛 叩痛（++） 叩痛反应介于（+）和（+++）
探诊的内容
l 牙体探诊： l 牙周探诊： l 皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果。 l 皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的窦道探针。
探诊的内容：牙体
l 牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有 无穿孔。
l 充 填 体 边缘：密合程度、有无继发龋及充填体悬突。 l 牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。
⑶投照技术或胶片处理不当
全口曲面断层片
锥形束CT
病历书写及牙式
病历书写意义：
病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究、分析和发现疾病规律的资料，同时也 是法律依据，必须认真填写。
牙位记录法
常用的牙位记录法有三种 1．Palmer-Zsigmondy记录法 2、国际牙科联合会或FDI公式记录法 3、通用编号系统
禁忌证 ※装有心脏起搏器的患者禁作电活力测试。
结果
用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值因厂家、产品不同而已，可 参看说明书）。低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说 明牙髓无活力。
（三）穿刺（puncturing） 通常确诊囊肿、脓肿。
（四）选择性麻醉 （Selective anesthesia）
1．Palmer-Zsigmondy记录法 面对病人，用 “ ╋ ” 将全口牙齿分为上下左右四区，
恒牙：常用阿拉伯数字代表
上 右8 7 6 5 4 3 2 1
87654321
下
12345678左 12345678
右上侧切牙 ，左上第一双尖牙
恒牙：常用阿拉伯数字代表
上 右8 7 6 5 4 3 2 1
镊子(pliers)
a) 夹住牙齿测定其动度
b) 去除腐败组织和夹取异物
c) 夹取敷料或药物
d)
叩诊检查
探针(explorer)
3、特殊检查常用的器械： 咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪
第二节 检查前准备 1、着装整洁：白大衣、帽子、口罩；
面罩
继发龋
（五）叩诊(percussion) 用口镜柄或镊子叩击牙齿，根据患牙的反应来协助诊断的检查方法。
叩诊的方法
l 用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端 l 叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊
垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根侧牙周膜炎。 • 先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照； • 叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
（二）视诊(inspection) 用视觉对患者进行系统的诊查。
视诊的方法 首先检查主诉部位，然后再按一定顺序检查其他部位。
1) 全身情况： 2) 口腔颌面部情况： 3) 牙齿和牙列： 4) 口腔软组织：
视诊的内容
视诊的内容
牙齿和牙列： • 牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系； • 牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况； • 牙列的完整和缺损，修复体的情况。
可疑牙，测试顺序为 ？
温度测试结果的表示及临床意义
正 常：被测牙与对照牙反应相同。 敏 感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼
痛持续一段时间。 （1）瞬间痛：（2）持续性痛：
迟 钝：同样的冷、热刺激可引起比对照牙 轻微许多的反应。
无反应 ：被测牙对刺激不产生反应。
（二）牙髓电活力测验法
l 原理：用不同强度的电流诱发牙髓的易感 成分发生反应。 l 临床意义：有助于确定牙髓的活力。
操作
l 向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。 l 嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。将已
调好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。
注意事项
l 先测对照牙，再测患牙。每牙测2-3次，取平均数作结果。 l 注意可能出现假阳性或假阴性的情况，如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠
1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛 3) 疼痛的程度 4) 疼痛发作的时间和频率 5）治疗对疼痛的影响
3、全身病史 （1）传染病史： （2）系统病史： ① 高血压 、② 先天性心脏病和免疫系统疾病 、③ 糖尿病 、④ 出血性
疾病 、⑤ 癌症 （3）过敏史和用药史： （4）精神和心理病史：
四环素牙
畸形中央尖
正中牙
梅毒牙
釉质发育不全
冠折
浅龋
深龋
继发龋
楔状缺损
死髓牙
视诊的内容
口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变