武汉大学口腔医院修复科 病历模板

武汉大学口腔医院修复科

临床病例报告模板

设计者：蒋滔高金霞王天丰

感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。

希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！

日期：2014-4-18

病历报告

病历编号

医生姓名：

患者姓名：日月年至日月年

病历概述

（用不多于一百字对病历做一简单描述）

1. 病人信息纪录：

1.1 姓名：

1.2 性别：

1.3 出生日期：日月年1.4 初次就诊年龄：

1.5病人主诉：（时间、部位、症状）1.6 系统病史：

（如果有则在相应方框打勾）

2. 临床检查：

2.1 口外检查：

2.2 口内检查：

2.2.1 软组织检查：舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常；

姓名日期

2.2.2 牙列检查：（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾）

2.2.3 牙周检查：

咬合关系：错合拥挤深覆牙合深覆盖

对刃牙合反牙合

其他：

诊断：

检查者签名：

纪录者签名：菌斑% BOP %

Smith and Knight tooth wear index 2.3 术前口内/外照：

2.3.2术前九张：（视情况而定）

2.3.3术前十二张：（视情况而定）

2.3.4术前十四张：（视情况而定）

2.3.5术前口外照片：（必须）

2.3.6术前近距离口外照片：（视情况而定）

口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像

左侧微笑影像右侧微笑影像

2.4 术前X线片：

2.4.1术前X线片结果

牙周膜：；

根尖周：；

龋损；；

牙槽骨吸收：；

其他：。

2.4.2术前X线片（粘贴）

2.5 其他特殊检查：（可视情况而定，非必须）2.5.1 石膏模型检查：（照片同术前五张或其他）

2.5.2咀嚼功能检查：

牙合力检查：

下颌运动轨迹检查：

肌电图检查；

3.诊断：

3.1 诊断概述：

3.2 诊断内容：

3.2.1

3.2.2

3.2.3

3.2.4

……

4. 治疗目标：

4.1美观提升：

4.2功能改善：

4.3 控制疾病，维持长期疗效：

5. 治疗计划：

5.1 方案一：

5.1.1 即刻处理或基础治疗：5.1.2 过渡处理；

5.1.3 修复重建处理：

5.1.4 后期维护：5.1.4.1 定期复查：

5.1.4.2 复查内容：5.2方案二：同上；

5.3 方案三：

……

6.1.1

6.1.2

6.1.3

6.1.4

……

6.2 治疗过程：

（根据不同的治疗过程，记录相关的重要内容，如有必要并随附相应照片；以下内容供参考。）6.2 修复前口腔一般处理：

6.2.1 处理急性症状：

如：急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。

6.2.2 保证良好口腔卫生：

如：常规洁牙等；

6.2.3 拆除不良修复体：

6.2.4龋病、牙周病治疗；

6.2.5余留牙的保存与拔除：

6.2.5.1 松动牙：：

6.2.5.2 残根：

6.2.5.3 根分叉病变：

6.2.6 修复前正畸治疗：

6.2.7 咬合调整与选磨：

6.2.

7.1 牙合垫应用：

6.2.

7.2 诊断性调牙合

6.2.

7.3 临床调牙合

6.2.

7.4 重度伸长牙的处理：

6.2.

7.5 不均匀磨耗的部分选磨：

6.2.9口腔粘膜疾患治疗：

6.2.10 修复前的外科处理：6.2.10.1 唇、舌系带矫正术：

6.2.10.2 牙槽嵴修整术：

6.2.10.3 骨性隆突修整术：6.2.10.4 前庭沟加深术：

6.3 修复处理：

7. 术后照：

7.1术后X线片：（如果有）

7.2 术后口内照：（同术前）7.3术后口外照片：（同术前）

8.口腔宣教：

9. 术后复查或随访：（如有照片更好）9.1 复查方式：

如：电话、邮件、约病人到医院等；

9.2 复查内容：

医生评估：

病人反馈：

9.3 随访时间：

一周、三个月、半年、一年等；

附：10、美学修复检查记录

10.1 术前照片：（术前口外照+术前近距离口外照+口内照）（参前）

10.2 美学修复患者术前特殊资料：

10.2.1 患者美观自评

10.2.2 患者要求及期待

白且排列规则的牙齿

轻度排列不规则的牙齿

微笑照片（）有；（）无

研究模型（）有；（）无

X线片（）有；（）无

10.3 面部分析（相应括号打勾；横线中填写）

10.4 唇齿分析：

10.4.1 息止牙合位时牙齿暴露：

瞳孔连线与水平方向（）平行；（）左倾斜；（）右倾斜角连线与水平方向（）平行；（）左偏斜；（）右偏斜面中线与垂直方向（）平行；（）左偏斜；（）右偏斜侧面像（）正常；（）凸面型；（）凹面型唇（）中等；（）厚；（）薄

E-线上颌 mm；下颌 mm