武汉大学口腔医院修复科 病历模板
修复科病历

侧面轮廓:
直面凹面凸面颌骨前突颌骨后缩
颞颌关节:
髁突对称性(大小mm)疼痛(性质区域)
活动度(优良差方向)弹响(性质伴疼痛)
颞肌:
对称性压疼咬肌:对称性压疼其它
外耳道冲击力度:
(大中小对称性)
开口度:
1234偏斜侧方牙合运动mm
下颌运动:
二、【口内检查】
卫生情况:
优良差极差
旧修复体质量:
优良差极差
其它异常:
舌口底前庭沟颊唇系带软腭硬腭备注
牙周情况:
优良中差极差具体情况见表
牙合关系:
安氏一类安氏二类安氏三类
牙合接触:
优良中差极差开牙合偏牙合
上下颌中线一致错位mm与中线错位mm息止牙合间隙mm一致性
姓名
性别
年龄
民族
单位或地址
联系电话
备注:
主诉:
就诊原因:
疼痛缺损缺牙美观牙折牙变色发音咀嚼问题形态异常功能障碍不良修复体拆除其他
现病史:
既往史:
家族史:
唇裂腭裂糖尿病高血压冠心病心脏病癫痫软骨发育不全类风湿性关节炎抗维生素D佝偻病地中海贫血神经纤维瘤白化病血友病着色性干皮病癌症其它
过敏史:
青霉素链霉素氯霉素土霉素磺胺类解热镇痛类催眠药镇静药抗癫痫药麻醉药破伤风抗毒素酚类金属树脂其它
传染病史:
流行性感冒结核病乙肝淋病梅毒艾滋病狂犬病流行性腮腺炎伤寒疟疾其它
饮食习惯:
肉类菜类油腻清淡咸淡规律性早点饭量
不良嗜好:
喝酒抽烟毒品咬唇吮手指其它程度
女性:
经期妊娠期绝经期
修复科病历书写

修复科病历书写初诊病历主诉:简明(牙位)缺失,要求修复现病史:拔牙、治疗、现状、是否修复过既往史、个人史、家族史:高血压、糖尿病等检查:1、缺牙情况,牙槽嵴情况2、残冠残根3、牙周病松动牙4、修复体:不良修复体5、口内:龋齿、楔状缺损、隐裂牙等6、牙周:牙龈情况、牙周袋情况7、咬合关系,tmj情况诊断:治疗计划:1、建议拔除**2、建议口内治疗3、建议洁牙,进一步牙周治疗?4、建议全冠,拔牙后3个月择期修复复诊病历复诊:症状(口内转诊)查:(牙位)缺失/大面积缺损,叩(?),牙龈情况,邻牙/基牙情况(有无松动,龋坏等),咬合关系,X-ray示处理:做了什么?预约:时间(一)烤瓷冠主诉:右下后牙缺损,要求全冠保护现病史:右下后牙在我院口内治疗后,建议其全冠保护查:(牙位)远中牙合面大面积充填体(可加写材料),松(?),叩(?),龈(?),牙周袋(?),X-ray示根……诊断:(牙位)牙体缺损治疗计划:(牙位)烤瓷冠修复处理:备牙,取模,戴临时冠预约复诊:上次治疗后无不适主诉查:(牙位)全冠预备体,叩(),龈(),松()处理:今日戴(牙位)烤瓷冠,边缘密合,固位力好,近远中接触点密,调合抛光,消毒,粘固。
嘱禁咬硬物(二)桩核冠修复主诉:要求修复上前牙现病史:上前牙数月前因外伤碰断,在口内治疗后要求修复查:(牙位)残根,根面位于龈上/龈下2mm,叩(),松(),龈(),无瘘管,X-ray师根充满,根尖未见病变,牙槽骨未见明显吸收诊断:(牙位)牙体缺损治疗计划:(牙位)桩核冠修复处理:(牙位)根备,取桩核模型,牙胶封根管口预约:复诊:上次治疗后无不适主诉查:(牙位)根,叩(),松(),龈()处理:(牙位)戴桩,边缘密合,固位力好,消毒粘固(牙位)备牙,取模,比色预约:复诊:戴冠查:同前处理:(牙位)戴冠,边缘密合,固位力好,调合抛光,消毒粘固。
忌咬硬物(三)局部义齿主诉:要求修复缺失牙现病史:上下多个牙缺失,要求修复查:(牙位)缺失,牙槽嵴平整,未见明显骨尖、骨突,颌间距离较小,基牙(牙位)无明显龋坏诊断:上下牙列缺损治疗计划:上下铸造局义处理:备牙,取模,确定牙合位关系复诊:上次治疗无不适主诉查:同前处理:戴牙,缓冲,支托卡环就位,调合,抛光,医嘱(四)全口义齿主诉:要求修复缺失牙现病史:全口牙齿拔除5年,曾戴用全口义齿,现因义齿明显磨损,咀嚼无力,要求重新修复查:(牙位)缺失,牙槽嵴平整,上下牙槽嵴欠丰满,无明显骨尖、骨突,上颌牙槽嵴低平,无明显骨尖、骨突,上颌弓小于下颌弓,颌间距离偏大,唾液量可,患者面部呈衰老面容,下颌闭口时无明显习惯性前伸动作,TMJ无明显弹响,疼痛诊断:上下牙列缺失治疗计划:全口义齿修复缺失牙处理:取模。
武汉大学口腔医院修复科 病历模板

武汉大学口腔医院修复科临床病例报告模板设计者:蒋滔高金霞王天丰感谢:黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议,共勉!日期:2014-4-18病历报告医生姓名:病历概述(用不多于一百字对病历做一简单描述)1. 病人信息纪录:1.1 姓名:1.2 性别:1.3 出生日期:日月年1.4 初次就诊年龄:1.5病人主诉:(时间、部位、症状)1.6 系统病史:(如果有则在相应方框打勾)1.7 牙科病史:2. 临床检查:2.1 口外检查:2.2 口内检查:2.2.1 软组织检查:舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常;姓名日期2.2.2 牙列检查:(根据检查结果,在下列相应的方框内打勾)2.2.3 牙周检查:咬合关系:错合拥挤深覆牙合深覆盖对刃牙合反牙合其他:诊断:检查者签名:纪录者签名:2.2.4 口内一般情况检查:(如果有则在相应方框打勾)Smith and Knight tooth wear index2.3 术前口内/外照:2.3.1术前五张:(必须)2.3.2术前九张:(视情况而定)2.3.3术前十二张:(视情况而定)2.3.4术前十四张:(视情况而定)2.3.5术前口外照片:(必须)2.3.6术前近距离口外照片:(视情况而定)左侧微笑影像右侧微笑影像2.4 术前X线片:2.4.1术前X线片结果牙周膜:;根尖周:;龋损;;牙槽骨吸收:;其他:。
2.4.2术前X线片(粘贴)2.5 其他特殊检查:(可视情况而定,非必须)2.5.1 石膏模型检查:(照片同术前五张或其他)。
2.5.2咀嚼功能检查:牙合力检查:咀嚼效能检查:下颌运动轨迹检查:肌电图检查;3.诊断:3.1 诊断概述:3.2 诊断内容:3.2.13.2.23.2.33.2.4……4. 治疗目标:。
4.2功能改善:4.3 控制疾病,维持长期疗效:5. 治疗计划:5.1 方案一:5.1.1 即刻处理或基础治疗:5.1.2 过渡处理;5.1.3 修复重建处理:5.1.4 后期维护:5.1.4.1 定期复查:5.1.4.2 复查内容:5.2方案二:同上;5.3 方案三:……。
口腔大病历书写模板范文

口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁4. 民族:[具体民族]5. 职业:[工作类型,比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]7. 出生地:[具体出生地]8. 现住址:[详细住址]9. 联系电话:[电话号码]10. 就诊日期:[具体年月日]11. 记录日期:[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊,我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置,比如左下后牙]啊,疼了好几天了,尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴,而且最近这腮帮子都跟着肿起来了,可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧,我就感觉这牙有点不对劲,刚开始就是隐隐约约地疼,就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意,寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊,这疼痛它越来越厉害,就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢,我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西,比如说米饭里的小石子儿(当然这是不小心咬到的哈),或者是吃个苹果啥的,那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了,净挑那些软乎乎的东西吃,像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是,这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了,就像嘴里塞了个小馒头似的,说话都有点不利索了,而且这脸还热辣辣的,感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药([具体药名]),可是一点都不管用啊,所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧,就是以前得过感冒啥的,这都正常。
不过我这牙啊,以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过,就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢,那时候可把我疼得够呛,是[具体拔牙的时间]拔的,在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病,就是血压有时候会有点高,特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药,就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔修复科标准病历书写之欧阳音创编

活动义齿病历
主诉:上颌牙部分缺失数年,要求镶牙
现病史:上颌牙约3年前拔除,未行修复,现影响咀嚼,要求修复。
既往史:(—)
检查:8765 678 缺失,牙槽嵴丰满,无骨突、骨尖,黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏,下颌牙齿无伸长。
咬合正常,颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常,部分牙齿少量色素沉着,无探及明显牙周袋。
诊断:牙列缺损(肯氏I类缺损)
治疗计划:向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式,患者选择行可摘局部义齿修复方式,拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理:基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝,上下颌藻酸盐材料印模,比色,取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉:余留牙无不适
检查:上颌PRD卡环与牙面贴合,牙合支托与支托凹密合,固位力良好,基托伸展范围适当,颌位关系正常。
处理:RPD试戴、调整咬合,抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
口腔修复门诊病历书写范文

口腔修复门诊病历书写范文英文回答:Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答:今天,我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。
口腔修复科病历模板

口腔修复科病历模板第一部分:患者基本信息1. 患者姓名:2. 年龄:3. 性别:4. 职业:5. 联系方式:6. 就诊日期:7. 主诉:第二部分:病史信息患者是否有以下病史,请勾选相应选项并填写详细信息。
1. 是否有过牙齿疾病?(是/否)- 如果是,请填写具体疾病名称和治疗情况:2. 是否有过口腔外伤?(是/否)- 如果是,请填写具体外伤情况和治疗情况:3. 是否有口腔修复材料过敏史?(是/否)- 如果是,请填写具体过敏材料和表现:4. 是否有其他疾病史?(是/否)- 如果是,请填写具体疾病名称和治疗情况:第三部分:口腔检查信息1. 一般情况:- 面容是否有异常(是/否):- 唇、舌是否异常(是/否):- 口腔是否干燥(是/否):2. 牙齿情况:- 恒牙萌出情况:- 恒牙缺失情况:- 牙齿色泽是否正常(是/否):- 牙齿是否松动(是/否):- 牙齿是否有龋齿(是/否):- 牙齿是否有牙龈出血(是/否):- 牙齿是否有牙周袋(是/否):- 牙齿是否有牙根残留(是/否):3. 口腔黏膜情况:- 口腔黏膜是否有溃疡(是/否):- 口腔黏膜颜色是否正常(是/否):- 口腔黏膜是否有肿块(是/否):4. 口腔卫生情况:- 牙结石是否明显(是/否):- 牙龈是否红肿出血(是/否):- 牙间隙是否有异味(是/否):第四部分:诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果,填写具体的诊断和治疗方案。
1. 主要诊断:- 如:牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划:- 如:拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项:- 如:过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期:- 如:一个月、三个月等第五部分:医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案,填写医生的建议,并要求患者签名。
医生建议:根据您的口腔检查结果,我们建议您进行以下治疗:1. 定期进行口腔卫生检查和清洁,保持良好的口腔卫生。
2. 如有牙齿缺失,建议进行全口义齿修复或种植牙等。
口腔修复门诊病历书写改进及示范

口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠主诉: 要求全冠保护。
现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。
检查:右下7 远中牙合面大面积水门汀充填体,松(-), 叩(-) ,龈(—), 牙周袋(-),X 线示根尖未见病变.诊断: 右下7 牙体缺损。
处理:拟铸造全冠修复右下7 。
今日牙体预备,取印模,灌模型,约日戴冠。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
检查:右下7 全冠预备体, 叩(—), 龈(—) ,松(-)。
处理:今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好,近远中接触点密,调牙合抛光, 常规消毒,水门汀粘固,嘱注意事项。
2 桩核加烤瓷冠主诉: 要求修复上前牙。
现病史:①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。
②上前牙数年前在我院“简单桩"修复后变色,在修复科拆除简单桩并治疗后,要求修复.查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下)2mm,叩(2),松(2), 龈(2),无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变,牙槽骨未见明显吸收。
印象:1 牙体缺损。
处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。
今日1 根面、根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口,约日试桩核.复诊:上次治疗后无不适主诉。
查:1 根, 叩(2),龈(2) ,松(2)。
处理: 今日试1 桩核, 边缓密合,固位力好, 常规消毒,水门汀粘固.1 烤瓷冠牙体预备,取印模, 灌模型。
约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。
复诊: 试基底冠。
查:同前。
处: 今日试1 基底冠, 边缘密合,固位力好,调牙合,比色B3,约日试烤瓷冠。
复诊: 同前。
处: 今日试1 烤瓷冠,边缘密合, 固位力好,修整外形,调牙合,病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。
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武汉大学口腔医院修复科
临床病例报告模板
设计者:蒋滔高金霞王天丰
感谢:黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议,共勉!
日期:2014-4-18
病历报告
病历编号
医生姓名:
患者姓名:日月年至日月年
病历概述
(用不多于一百字对病历做一简单描述)
1. 病人信息纪录:
1.1 姓名:
1.2 性别:
1.3 出生日期:日月年1.4 初次就诊年龄:
1.5病人主诉:(时间、部位、症状)1.6 系统病史:
(如果有则在相应方框打勾)
2. 临床检查:
2.1 口外检查:
2.2 口内检查:
2.2.1 软组织检查:舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常;
姓名日期
2.2.2 牙列检查:(根据检查结果,在下列相应的方框内打勾)
2.2.3 牙周检查:
咬合关系:错合拥挤深覆牙合深覆盖
对刃牙合反牙合
其他:
诊断:
检查者签名:
纪录者签名:菌斑% BOP %
Smith and Knight tooth wear index 2.3 术前口内/外照:
2.3.2术前九张:(视情况而定)
2.3.3术前十二张:(视情况而定)
2.3.4术前十四张:(视情况而定)
2.3.5术前口外照片:(必须)
2.3.6术前近距离口外照片:(视情况而定)
口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像
左侧微笑影像右侧微笑影像
2.4 术前X线片:
2.4.1术前X线片结果
牙周膜:;
根尖周:;
龋损;;
牙槽骨吸收:;
其他:。
2.4.2术前X线片(粘贴)
2.5 其他特殊检查:(可视情况而定,非必须)2.5.1 石膏模型检查:(照片同术前五张或其他)
2.5.2咀嚼功能检查:
牙合力检查:
下颌运动轨迹检查:
肌电图检查;
3.诊断:
3.1 诊断概述:
3.2 诊断内容:
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
……
4. 治疗目标:
4.1美观提升:
4.2功能改善:
4.3 控制疾病,维持长期疗效:
5. 治疗计划:
5.1 方案一:
5.1.1 即刻处理或基础治疗:5.1.2 过渡处理;
5.1.3 修复重建处理:
5.1.4 后期维护:5.1.4.1 定期复查:
5.1.4.2 复查内容:5.2方案二:同上;
5.3 方案三:
……
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
……
6.2 治疗过程:
(根据不同的治疗过程,记录相关的重要内容,如有必要并随附相应照片;以下内容供参考。
)6.2 修复前口腔一般处理:
6.2.1 处理急性症状:
如:急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。
6.2.2 保证良好口腔卫生:
如:常规洁牙等;
6.2.3 拆除不良修复体:
6.2.4龋病、牙周病治疗;
6.2.5余留牙的保存与拔除:
6.2.5.1 松动牙::
6.2.5.2 残根:
6.2.5.3 根分叉病变:
6.2.6 修复前正畸治疗:
6.2.7 咬合调整与选磨:
6.2.
7.1 牙合垫应用:
6.2.
7.2 诊断性调牙合
6.2.
7.3 临床调牙合
6.2.
7.4 重度伸长牙的处理:
6.2.
7.5 不均匀磨耗的部分选磨:
6.2.9口腔粘膜疾患治疗:
6.2.10 修复前的外科处理:6.2.10.1 唇、舌系带矫正术:
6.2.10.2 牙槽嵴修整术:
6.2.10.3 骨性隆突修整术:6.2.10.4 前庭沟加深术:
6.3 修复处理:
7. 术后照:
7.1术后X线片:(如果有)
7.2 术后口内照:(同术前)7.3术后口外照片:(同术前)
8.口腔宣教:
9. 术后复查或随访:(如有照片更好)9.1 复查方式:
如:电话、邮件、约病人到医院等;
9.2 复查内容:
医生评估:
病人反馈:
9.3 随访时间:
一周、三个月、半年、一年等;
附:10、美学修复检查记录
10.1 术前照片:(术前口外照+术前近距离口外照+口内照)(参前)
10.2 美学修复患者术前特殊资料:
10.2.1 患者美观自评
10.2.2 患者要求及期待
白且排列规则的牙齿
轻度排列不规则的牙齿
微笑照片()有;()无
研究模型()有;()无
X线片()有;()无
10.3 面部分析(相应括号打勾;横线中填写)
10.4 唇齿分析:
10.4.1 息止牙合位时牙齿暴露:
瞳孔连线与水平方向()平行;()左倾斜;()右倾斜角连线与水平方向()平行;()左偏斜;()右偏斜面中线与垂直方向()平行;()左偏斜;()右偏斜侧面像()正常;()凸面型;()凹面型唇()中等;()厚;()薄
E-线上颌 mm;下颌 mm
( ) A ( ) B ( ) C
上颌 mm; 下颌 mm
10.4.2切缘曲线与下唇关系
( ) 圆凸型 ( ) 平坦型 ( )
反切缘凸度
( ) 接触型 ( )不接触型 ( ) 覆盖型
( ) 右侧 ( )右侧 mm ( ) 右侧 mm
( ) 左侧 ( )左侧 mm ( )左侧 mm
10.4.3微笑时露龈量(笑线)
( )中位 ( ) 低位 ( ) 高位牙龈暴露量
( ) 右侧 mm
( ) 左侧 mm
10.4.4微笑宽度(牙齿暴露量)
( ) 6-8 ( )10 ( )12-14
10.4.5唇廊
( )正常 ( ) 宽 ( ) 缺失
( ) 右侧 mm
( ) 左侧 mm
10.4.6 上中切牙中间线与面中线的关系
( ) 居中相符 ( ) 右偏 mm ( ) 左偏 mm
10.4.7牙合平面与口角连线的关系
( )平行 ( ) 右偏斜 ( ) 左偏斜
10.5 牙齿分析
10.5.1 上颌与下颌切牙中间线的关系
( )居中相符 ( )右偏 mm ( ) 左偏 mm
10.5.2 牙齿类型
( )卵圆型 ( )尖圆型 ( ) 方圆型
10.5.3表面结构:
宏观结构 ( )无 ( )轻微 ( ) 明显
微观结构 ( )无 ( )轻微 ( ) 明显
10.5.4上颌中切牙:形状、轮廓、比例
正面像 11宽长比
例%
侧面像 11 ( ) 正常
( ) 颊倾 ( ) 舌倾
21宽长比
例%
21 ( ) 正常 ( ) 颊倾
( ) 舌倾
备注:
10.6齿龈分析
上颌下颌
牙齿形态()正常;()异常()正常;()异常
牙齿比例()正常;()异常()正常;()异常
切牙间角()正常;()异常()正常;()异常
牙体长轴()正常;()异常()正常;()异常
牙齿排列()正常;()拥挤;()稀疏()正常;()拥挤;()稀疏
牙龈边缘()对称;()不对称()对称;()不对称
龈缘顶点()规则;()不规则()规则;()不规则
龈乳头()存在;()丧失()存在;()丧失
牙周生物型()厚;()薄()厚;()薄
病理变化()牙龈炎症;
()牙龈增生;()牙龈炎症;()牙龈增生;
()牙龈萎缩()牙龈萎缩
缺牙区牙槽嵴()正常;()吸收()正常;()吸收。