武汉大学口腔医院修复科 病历模板
口腔修复门诊病历书写范文
口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。
口腔修复科病历模板
口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。
1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。
1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。
医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。
2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。
口腔修复科标准病历书写
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活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
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口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠主诉: 要求全冠保护。
现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。
检查：右下7 远中牙合面大面积水门汀充填体，松（-）, 叩（-) ，龈（—）, 牙周袋(-），X 线示根尖未见病变.诊断: 右下7 牙体缺损。
处理：拟铸造全冠修复右下7 。
今日牙体预备，取印模，灌模型，约日戴冠。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
检查：右下7 全冠预备体, 叩(—）, 龈（—) ，松(-）。
处理：今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好，近远中接触点密，调牙合抛光, 常规消毒，水门汀粘固，嘱注意事项。
2 桩核加烤瓷冠主诉: 要求修复上前牙。
现病史：①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。
②上前牙数年前在我院“简单桩"修复后变色，在修复科拆除简单桩并治疗后，要求修复.查: 1 残根, 根面位于龈上（龈下）2mm，叩（2），松(2）, 龈(2），无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收。
印象：1 牙体缺损。
处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。
今日1 根面、根管预备，直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口，约日试桩核.复诊：上次治疗后无不适主诉。
查：1 根, 叩（2），龈(2) ，松（2）。
处理: 今日试1 桩核, 边缓密合，固位力好, 常规消毒，水门汀粘固.1 烤瓷冠牙体预备，取印模, 灌模型。
约日试基底冠（制作暂时冠, 氧化锌粘着）。
复诊: 试基底冠。
查：同前。
处: 今日试1 基底冠, 边缘密合，固位力好，调牙合，比色B3，约日试烤瓷冠。
复诊: 同前。
处: 今日试1 烤瓷冠，边缘密合, 固位力好，修整外形，调牙合，病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。
武汉大学口腔医院修复科病历实用模板
武汉大学口腔医院修复科临床病例报告模板设计者：蒋滔高金霞王天丰感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！日期：2014-4-18病历报告病历编号医生姓名：患者姓名：日月年至日月年病历概述（用不多于一百字对病历做一简单描述）1. 病人信息纪录：1.1 姓名：1.2 性别：1.3 出生日期：日月年1.4 初次就诊年龄：1.5病人主诉：（时间、部位、症状）1.6 系统病史：（如果有则在相应方框打勾）2. 临床检查：2.1 口外检查：2.2 口内检查：2.2.1 软组织检查：舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常；姓名日期2.2.2 牙列检查：（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾）2.2.3 牙周检查：咬合关系：错合拥挤深覆牙合深覆盖对刃牙合反牙合其他：诊断：检查者签名：纪录者签名：Smith and Knight tooth wear index 2.3 术前口内/外照：2.3.1术前五张：（必须）2.3.2术前九张：（视情况而定）2.3.3术前十二张：（视情况而定）2.3.4术前十四张：（视情况而定）2.3.5术前口外照片：（必须）2.3.6术前近距离口外照片：（视情况而定）口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像左侧微笑影像右侧微笑影像2.4 术前X线片：2.4.1术前X线片结果牙周膜：；根尖周：；龋损；；牙槽骨吸收：；其他：。
2.4.2术前X线片（粘贴）2.5 其他特殊检查：（可视情况而定，非必须）2.5.1 石膏模型检查：（照片同术前五张或其他）2.5.2咀嚼功能检查：牙合力检查：咀嚼效能检查：下颌运动轨迹检查：肌电图检查；3.诊断：3.1 诊断概述：3.2 诊断内容：3.2.13.2.23.2.33.2.4……4. 治疗目标：4.1美观提升：4.2功能改善：4.3 控制疾病，维持长期疗效：5. 治疗计划：5.1 方案一：5.1.1 即刻处理或基础治疗：5.1.2 过渡处理；5.1.3 修复重建处理：5.1.4 后期维护：5.1.4.1 定期复查：5.1.4.2 复查内容：5.2方案二：同上；5.3 方案三：……6. 治疗：6.1 治疗内容简介：6.1.16.1.26.1.36.1.4……6.2 治疗过程：（根据不同的治疗过程，记录相关的重要内容，如有必要并随附相应照片；以下内容供参考。
口腔修复科标准病历书写
口腔修复科标准病历书写 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
修复科门诊病历范文
修复科门诊病历范文患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：45岁职业：教师地址：XX市XX区XX路XX号主诉：左膝关节疼痛半年现病史：患者王小明，男，45岁，因左膝关节疼痛半年来就诊于我科。
患者半年前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，伴有活动受限，无明显红肿发热。
患者无其他不适，无全身症状。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟史、饮酒史，生活作息规律，饮食无特殊。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态好，自主体位。
查体：左膝关节无明显变形，皮肤无红肿发热，关节包围物无明显肿胀，活动受限，屈曲活动受限，伸直活动受限，胫前抬腿试验（Lasegue征）阴性，腓骨头前方冲击试验（Patrick征）阴性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）阴性。
实验室检查：血常规：无异常血生化：无异常尿常规：无异常超声心动图：正常CT/MRI：示左膝关节软骨损伤诊断：左膝关节软骨损伤处理意见：1. 下次复诊时间：一周后2. 维持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 目前保持休息状态，避免剧烈活动2. 遵医嘱按时规律服药3. 减轻体重，避免过度负重4. 注意保持关节温暖，避免受凉5. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过一周治疗后来复诊。
患者诉左膝关节疼痛缓解，活动稍有好转，未见明显不良反应。
查体：左膝关节无红肿发热，活动稍有好转，关节包围物无明显肿胀，活动较前稍有好转，屈曲活动轻度受限，伸直活动轻度受限，胫前抬腿试验轻度阳性，腓骨头前方冲击试验轻度阳性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）轻度阳性。
处理意见：1. 下次复诊时间：两周后2. 继续保持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 根据情况适当进行物理治疗2. 避免长时间站立，注意保持关节温暖3. 饮食清淡，适量运动4. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过两周治疗后来复诊。
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
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武汉大学口腔医院修复科病历模板
武汉大学口腔医院修复科
临床病例报告模板
设计者：蒋滔高金霞王天丰
感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！
日期：2014-4-18
病历报告
病历编号
医生姓名：
患者姓名：日月年至日月年
病历概述
（用不多于一百字对病历做一简单描述）
1. 病人信息纪录：姓名：
性别：
初次就诊年龄：
病人主诉：（时间、部位、症状）系统病史：
2. 临床检查：
口外检查：
软组织检查：舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常；
姓名日期
牙列检查：（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾）
牙周检查：
咬合关系：错合拥挤深覆牙合深覆盖
对刃牙合反牙合
其他：
诊断：
检查者签名：
纪录者签名：菌斑 % BOP %
Smith and Knight tooth wear index
术前口内/外照：
术前五张：（必须）
术前九张：（视情况而定）
术前十二张：（视情况而定）
术前口外照片：（必须）
术前近距离口外照片：（视情况而定）
口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像
左侧微笑影像右侧微笑影像
术前X线片：
术前X线片结果
牙周膜：；根尖周：；龋损；；牙槽骨吸收：；其他：。
其他特殊检查：（可视情况而定，非必须）石膏模型检查：（照片同术前五张或其他）
咀嚼功能检查：
牙合力检查：
咀嚼效能检查：
下颌运动轨迹检查：
肌电图检查；
3.诊断：
诊断概述：
诊断内容：
……
4. 治疗目标：
美观提升：
功能改善：
控制疾病，维持长期疗效：
5. 治疗计划：
方案一：
即刻处理或基础治疗：
过渡处理；
修复重建处理：
后期维护：
定期复查：
复查内容：
方案二：同上；
方案三：
……
6. 治疗：
治疗内容简介：
……
治疗过程：
（根据不同的治疗过程，记录相关的重要内容，如有必要并随附相应照片；以下内容供参考。
）修复前口腔一般处理：
处理急性症状：
如：急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。
保证良好口腔卫生：
如：常规洁牙等；
拆除不良修复体：
龋病、牙周病治疗；
余留牙的保存与拔除：
松动牙：：
残根：
根分叉病变：
修复前正畸治疗：
咬合调整与选磨：
牙合垫应用：
诊断性调牙合
临床调牙合
重度伸长牙的处理：
临床牙冠延长：
口腔粘膜疾患治疗：
修复前的外科处理：唇、舌系带矫正术：
牙槽嵴修整术：
骨性隆突修整术：前庭沟加深术：
修复处理：
7. 术后照：
术后X线片：（如果有）
术后口内照：（同术前）术后口外照片：（同术前）
8.口腔宣教：
9. 术后复查或随访：（如有照片更好）复查方式：
如：电话、邮件、约病人到医院等；
复查内容：
医生评估：
病人反馈：
随访时间：
一周、三个月、半年、一年等；
附：10、美学修复检查记录
术前照片：（术前口外照+术前近距离口外照+口内照）（参前）
美学修复患者术前特殊资料：患者美观自评
患者要求及期待
无
X线片（）有；（）
无
面部分析（相应括号打勾；横线中填写）
唇齿分析：
息止牙合位时牙齿暴露：
( ) A ( ) B ( ) C
上颌 mm; 下颌 mm
切缘曲线与下唇关系
( ) 圆凸型 ( ) 平坦型
( ) 反切缘凸度
( ) 接触型 ( )不接触型 ( ) 覆盖型
( ) 右侧 ( )右侧 mm ( ) 右侧 mm
( ) 左侧 ( )左侧 mm ( )左侧 mm
微笑时露龈量（笑线）
瞳孔连线与水平方
向
（）平行；（）左倾斜；（）
右倾斜
角连线与水平方向（）平行；（）左偏斜；（）
右偏斜
面中线与垂直方向（）平行；（）左偏斜；（）
右偏斜
侧面像（）正常；（）凸面型；（）
凹面型
唇（）中等；（）厚；（）薄
E-线上颌 mm；下颌 mm
( )中位 ( ) 低位 ( ) 高位牙龈暴露量 ( ) 右侧 mm
( ) 左侧 mm
微笑宽度（牙齿暴露量）
( ) 6-8 ( )10 ( )12-14
唇廊
( )正常 ( ) 宽 ( ) 缺失
( ) 右侧 mm
( ) 左侧 mm
上中切牙中间线与面中线的关系
( ) 居中相符 ( ) 右偏 mm ( ) 左偏 mm
牙合平面与口角连线的关系
( )平行 ( ) 右偏斜 ( ) 左偏斜
牙齿分析
上颌与下颌切牙中间线的关系
( )居中相符 ( )右偏 mm ( ) 左偏 mm
牙齿类型
( )卵圆型 ( )尖圆型 ( ) 方圆型
表面结构:
宏观结构 ( )无 ( )轻微 ( ) 明显
微观结构 ( )无 ( )轻微 ( ) 明显
上颌中切牙：形状、轮廓、比例
正面像 11宽长
比例 %
侧面像 11 ( ) 正
常 ( ) 颊倾 ( )
舌倾
21宽长
比例 % 21 ( ) 正常 ( ) 颊倾 ( ) 舌倾
备注：
上颌下颌
牙齿形态（）正常；（）异常（）正常；（）异常
牙齿比例（）正常；（）异常（）正常；（）异常
切牙间角（）正常；（）异常（）正常；（）异常
牙体长轴（）正常；（）异常（）正常；（）异常
牙齿排列（）正常；（）拥挤；
（）稀疏（）正常；（）拥挤；（）稀疏
牙龈边缘（）对称；（）不对称（）对称；（）不对称龈缘顶点（）规则；（）不规则（）规则；（）不规则龈乳头（）存在；（）丧失（）存在；（）丧失牙周生物型（）厚；（）薄（）厚；（）薄
病理变化（）牙龈炎症；（）牙龈炎症；
（
）牙龈增生；
（）牙龈萎缩
（）牙龈增生；
（）牙龈萎缩
缺牙区牙槽
嵴
（）正常；（）吸收（）正常；（）吸收。