新版感觉统合评定量表.docx

感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体

感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。

感觉统合评定量表

姓名 :性别:年龄：岁月学校/幼儿园:填表日期:电话：联系地址 :e-mail:

家长主诉 (孩子情况 )：（空间不够请附页说明）

填写方法：

1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。

2．请回答所有题目 ,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当

的描述儿童的情况，请填上“×” 。

3．在每段分题下，可写上其补充点。

请安照以下的评分方法做出选择：

总是 5 分100% 的时间作出此等行为反应

常常 4 分75%的时间作出此等行为反应

有时 3 分50%的时间作出此等行为反应

很少 2 分25%的时间作出此等行为反应

从不 1 分0%的时间作出此等行为反应

A.听觉处理

总常有很从

是常时少不

54321 1对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠

.声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）

2用手掩耳逃避声音

.

3在收音机播放的情况下完成工作有困难

.

4在杂声影响下，会分心或不容易集中工作

.

5在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）

.

6对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、

.好像忽略你的存在）

7叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的

.

8喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音

.

A 区总分数：

B.视觉处理

总常有很从

是常时少不

54321 9.较喜爱出身于黑暗的环境中

10逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）

.

11在黑暗的环境中表示愉快

.

12在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）

.

13玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）

.

14不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰

.

15靠遮掩或斜视以减低光线的刺激

.

16小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）

.

17在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中

.找鞋、在混乱柜内找玩具）

B 区总分数：

补充说明：

C.前庭觉处理

总常有很从

是常时少不

54321 1前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上

8或被突然抱起至半空时）

1不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）

9

2逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）

2不喜欢乘车

1

2弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）

2

2靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩

3

2喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不

4安）

2要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、

5游乐场设施、移动玩具）

2经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）

6

27不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）

2坐在台上、椅上或地上会摇晃身体

8

C 区总分数：

补充说明：

D.触觉处理

总常有很从

是常时少不

54321 29.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）

30.梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或

大哭）

31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫

32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）

33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应

34.穿上鞋便会显得恼怒不安

35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走

36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现

37.泼水或弄起水花时会退缩

38.补喜欢排队或靠近别人

39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉

40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感

41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的

触摸该物件）

42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度

43.好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）

44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚

45.常触摸别人及物件

46.好像全不察觉脸或手给弄污了

D 区总分数：

补充说明：

E.本体觉处理

总常有很从

是常时少不

54321 47容易发生意外

48上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往

先停下才敢再起步）

49很怕跌倒或位于高处

50逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面

51喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆

52游戏是过于冒险（例如 : 爬上很高的树上，从家具的高

处跳下）

53游戏时会不顾安全的移动或攀爬

54喜欢扭转整个身体来望别人

55寻找机会摔下来，不顾安全

56喜欢摔倒的感觉

E 区总分数：

补充说明：

F.多种感觉处理

总常有很从

是常时少不

54321

57容易迷路（即使是熟悉的地方）

58专注有困难