2013急性胰腺炎诊治指南更新解读-
四、增加了血清标志物
1. 详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄 入史、药物服用史等。计算体重指数 2. 基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂 肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超 声检查 3. 进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记 物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、 ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约 肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等
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3. 假性囊肿
4. 胰腺脓肿
•CT检查的最佳时机：入院后5-7天
•AP初期的胰腺和胰周坏死不明显 •形态学的变化与脏器衰竭无关
急性胰周液体积聚（ APFC ）
发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔 间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发
急性坏死物积聚（ ANC ）
发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合 的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周 组织的坏死
大部分不需处理，可自行吸收
引流
急性坏死物积聚 （ANC）
包裹性坏死 （WON）
感染
可根据临床需要引流
引流+内镜+手术
许建明. 中华消化杂志, 2012, 32: 577
三、确认了我国AP病因
我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国 家以胆源性和酒精性为主（>80%）
SAP例数 胆源性 高脂血症 酒精性 特发性
2月后
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
胰腺脓肿
胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强 CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性 胰腺脓肿（pancreatic abscess） 感染性坏死（Infected necrosis）
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
AP严重程度的演化
无
MAP
是
48h内恢复？
AP入院
脏器衰竭？
有 SAP ？
MSAP SAP
否 关键节点 入院后： 发 病： 24h 24h 48h 48h
7d 72h
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
建 议
MSAP由2003年版《中国急性胰腺炎诊治指南（ 草案）》中定义的“SAP”中划分出来，符合原 “SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭
腹腔间隔室综合征（ACS）
SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10% 腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一 最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管 （91%）、肾脏（86%） 膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标， UBP≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、 吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS 降低腹内压对改善症状、逆转器官功能，以及提 高患者的存活率有一定作用
国内多中心
1976
1064
58.7%
58.3% 52.2% 40.7% 13.6% 38.5% 17.4%
9.0%
7.1% 3.1% 32.6%
25.2%
国内单中心
1033 506
1004
美 英 国 国
57.7％
45% 50% 66.6%
7.5％
4.1％
35% 20%-25%
29.6％
墨西哥
7.8%
1963 法国马赛
2012 美国亚特兰大
国内AP指南更新
2013.04
2013版AP指南的结构
一 二 三
术语和定义
急性胰腺炎病因 急性胰腺炎病因调查
四
五
急性胰腺炎诊断流程
急性胰腺炎处理原则
急性胰腺炎定义
AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎 性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病 大多数患者病程呈自限性，20％～30％患者临床 经过凶险，总体病死率为5％～10％ 流行病学：
断标 准
器官 功能 障碍
局部 并发 症
评分
Ranson APACHE II CTSI
√
－
－
0～2
0～ 7
急性胰腺炎 （AP）
A B C
重症 （SAP）
√
√
√
≥3
≥8
D E
暴发性 （FAP）
发病后72h内出现至少1个 器官功能衰竭 “重中之重”
中华内科杂志. 2004;43: 236-238
临床上SAP被“过度评估”？
美国：30万AP/年，病死率1%～3%，住院总费用$22 亿，平均费用$1万/例，SAP病死率30%～50% 中国：缺少发病率资料
一、AP临床分类的重新定义
轻度 （MAP）
轻症 （MAP）
急性胰腺炎 （AP）
重症 （SAP）
中度 MSAP
重度 （SAP）
传统
更新
传统的AP分类
AP诊
轻症 （MAP）
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
胰腺假性囊肿
有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺 分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起 病4周后
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
包裹性坏死（ WON ）
是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织 、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生 于AP起病4周后
2013中国急性胰腺炎诊治指南
更新解读
紫金县人民医院 内三区 陈炽昌
国外AP指南更新
首次胰腺 炎分类法
修订版胰 腺炎分类 法 1984 法国马赛
急性胰腺炎 分级和分类 系统
1992 美国亚特兰大
ThemeGallery is 急性胰腺炎 a Design Digital Content & Contents 亚特兰大分类 mall developed by 标准修订 Guild Design Inc.
AP诊断流程的更新
五、进一步明确了AP并发症
局部并发症 全身并发症
胰腺/胰周液体积聚
1. 2. 3. 4. 5. 急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿
1. 器官功能衰竭 2. SIRS （全身炎症反 应综合征） 3. 全身感染 4. 腹腔内高压（IAH） /腹腔间隔室综合征 （ACS） 5. 胰性脑病（PE）
既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，容易将胰 周组织的坏死混淆为胰周的渗出 事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织， 很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死 影像学表现与临床严重程度无关
Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15
胰周组织坏死
胰腺实质均一强化， 胰周组织坏死
胰腺实质和胰周组织 同时坏死
单纯胰腺组织坏死
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
二、胰周术语的重新定义
2003版 2013版
1. 急性液体积聚 2. 胰腺坏死
1. 急性液体积聚
2. 急性坏死物积聚 3. 假性囊肿 4. 包裹性坏死 5. 胰腺脓肿
15.9%
高三酰甘油血症性胰腺炎
发病率呈上升态势 当三酰甘油≥11.3 mmol/L，临床极易发生AP 当三酰甘油＜5.65 mmol/L，发生AP危险性减少
Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 1365
AP的其他病因
壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤 性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、 十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌 ），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症） ，自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），α1-抗 胰蛋白酶缺乏症等 近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP 的发病率也呈上升趋势 特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定 病因者
脓毒症（sepsis）
SAP若合并脓毒症， 病死率可高达50%～ 80%
机体免疫防御机制遭 受严重破坏，胰腺继 发感染或肠源菌移位 引起 细菌感染主要以革兰 氏阴性杆菌为主，真 菌感染也有大量报道
Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296 Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 125: 1772
持续器官功能衰竭（48h内不能 恢复） 单脏器（呼吸系统、心血管和肾 脏）/多脏器衰竭
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
Acute pancreatitis
MSAP的临床特点
可伴有可逆的脏器功能衰竭（<48h） 有局部或全身并发症
胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热 需要肠内营养 原有心肺基础疾病的加重
MAP
治疗复杂，住院时间长
SAP中间型 SAP
死亡率明显降低
国内报道：伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30%左右 美国Mayo医学中心：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52%
无MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天数较短（28 vs 55）
病死率显著低于后者（2% vs 46%）
不需要机械干预（呼吸机、血滤等） 死亡率远低于SAP
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
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2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读
《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症之一，通常需急诊人院救治。
AP临床病情多变，病程迁延，花费巨大，其中重症患者病死率可高达30％。
临床治疗迫切需要最新的指南指导和规范。
2002年国际胰腺病协会(IAP)采用循证医学的方法制订了(IAP急性胰腺炎外科治疗指南》。
(以下简称2002IAP)，与1992亚特兰大会议提出的“以临床为基础的AP分类法”一同被认为是当代AP诊断和治疗的规范。
1 2002年IAP指南回顾及2013年IAP／APA指南的制订2002IAP为AP外科诊断和治疗规范提出11条循证医学相关建议(表1)，推荐强度：1-强，2-弱；除第2条推荐强度为“强”以外，其他条目推荐强度均为“弱”。
此后在AP的诸多方面出现了许多包括随机对照试验和系统性回顾在内的新证据，促使外科治疗AP的疗效显著改善。
2012年IAP和美国胰腺协会(APA)共同进行了AP指南的修订工作，采取循证医学的方法，通过起草工作计划、12个多学科评审组系统性回顾文献、IAP／APA参会全体成员投票表决和制订草案4个阶段，形成2013年IAP／APA《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。
2 2013 IAP／APA指南建议及点评2013IAP／APA指南涵盖了AP临床相关的12个主题共38项建议(表2)。
各建议采用“the Grading of Recommendations Assessment，Development andEvaluation”(GRADE)分级：推荐强度(1-强，2-弱)，证据质量(A-高，B-中，C-低)以及各项建议的全体投票结果为全体共识一致度(投票以里克特量表评价，至少70％的投票为完全同意和(或)可能同意，则一致度高，其余结果为一致度低)。
38项建议中21项的推荐强度为强，34项全体投票结果显示达成一致度为高。
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(2013版)
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013版）从1992年的Atlanta指南发布以来，关于急性胰腺炎的定义和分类有了较大的变化。
美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology）更新了指南，将急性胰腺炎分为3类：（1）轻症，无脏器功能衰竭和局部并发症；（2）中重度，出现局部并发症和/或短暂的脏器功能衰竭（48 h（根据修正的Marshal评分标准）。
采用GRADE系统对指南的具体意见进行分级，推荐的强度包括：强烈推荐，有条件推荐；证据的分级包括：高质量、中等质量、低质量、很低质量。
1诊断急性胰腺炎的诊断通常需符合以下3个标准中的2个：（1）与此疾病相一致的腹痛症状；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶超出正常上限3倍以上；（3）腹部影像学检查有典型改变。
（强烈推荐，中等质量证据）当诊断不明确、入院治疗48～72 h临床表现未缓解、或者为评估并发症，推荐选择胰腺增强CT和/或磁共振检查。
（强烈推荐，低质量证据）2病因学所有急性胰腺炎患者应接受腹超声检查。
（强烈推荐，低质量证据）对于无胆石症、无明确饮酒史的患者，需检验血清甘油三酯水平，当结果>1000 mg/dl时需考虑病因为高脂血症。
（有条件推荐，低质量证据）当患者年龄大于40岁，病因需考虑胰腺肿瘤可能。
（有条件推荐，低质量证据）原因不明确的急性胰腺炎患者需要限制内镜检查，因为相应的风险和益处还不明确。
（有条件推荐，低质量证据）特发性急性胰腺炎需就诊于专业的医疗中心。
（有条件推荐，低质量证据）如无明确的病因且有胰腺疾病家族史的年轻患者（小于30岁），可考虑基因检测。
（有条件推荐，低质量证据）3初始评估及危险分层患者就诊后立即评估血流动力学状态，并根据需要开始复苏措施。
（强烈推荐，中等质量证据）要进行危险分层，把患者分为高危和低危组，有助于选择合适的诊疗，包括收住重症监护病房。
（有条件推荐，中等质量证据）伴有器官功能衰竭的患者应尽可能收住重症监护病房或中级监护病房。
重症胰腺炎诊治
3分
5分
55-64岁 65-74岁
呼吸
肾
2分 5分 2分 459分
4分
≥3.5 ＜20 ≥60 ＜1
＜15 ≥52 6分 ＞75岁 免疫 25 分分
诊断
寻找病因
.
50
治疗 治疗任务
寻找并去除病因
控制急性炎症
.
51
治疗
急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗 临床实践表明SAP时经历大的手术创伤将加重 全身炎症反应，增加死亡率。
腺管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小 分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性 胰腺炎
胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部
分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅，导致胰管内 高压
.
10
.
11
病因---十二指肠降段疾病
球后穿通性溃疡
十二指肠憩室炎
.
12
.
13
病因---手术与创伤
.
26
.
27
临床表现---胰腺局部并发症
胰瘘
急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出＞7天
胰内瘘
胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘
胰外瘘
胰液经腹腔引流管或切口引流出体表
.
28
临床表现---胰腺局部并发症
胰腺假性囊肿
常在病程 4周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊壁， 此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁
.
32
辅助检查诊断AP的重要标志物
淀粉酶 脂肪酶
.
33
辅助检查—诊断AP的重要标志物
淀粉酶
血淀粉酶：2～12h↑，48h开始下降，持续3～5天，超过 3倍确诊
2013急性胰腺炎诊治指南解读
并发症
休克
SST组（n=69）对照组（n=30） 改善率 31.9% 40% 20%
呼吸衰竭
肾功能衰竭 败血症 出血 死亡
5.8% 4.4% 1.5%
1.5% 18.8%
13.3% 13.3% 6.7%
3.8% 23.3%
57%* 67%*
78%* 55%* 19%
注：改善率=（对照组-SST组）/对照组*100%
CT分级与严重度指数（CTSI）
A；胰腺未见异常 CT分级* 0
B：胰腺局限渗出 C：胰周炎性改变 D：胰有单发积液 E：胰有多发积液
无 1／3 1／2 ＞1／2 CTSI=CT积分+坏死积分
II级：4-6 III级：7-10
1 2 3 4
0 2 4 6
坏死面积
CTSI I级：1-3
CT扫描严重程度分级
（一）临床术语
重度AP(severe acute pancreatitis，SAP) 具备AP的临床表现和生物化学改变． 须伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h 以 上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管 或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏 器) SAP病死率较高，36％-50％；如后期合 并感染则病死率极高。
临床术语 影像学术语 其他术语
（一）临床术语
轻度（mild acute pancreatitis， MAP）： 具备AP的临床表现和生物化学改变
不伴有器官功能衰竭及局部或全身并 发症 通常在 1- 2周内恢复，病死率极低。
（一）临床术语
中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 具备AP的临床表现和生物化学改变 伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自 行恢复)，或伴有局部或全身并发症而不 存在持续性的器官功能衰竭(48 h内不能 自行恢复)。 对于有重症倾向的AP患者，要定期监测 各项生命体征并持续评估。
休克
SST组（n=69）对照组（n=30） 改善率 31.9% 40% 20%
呼吸衰竭
肾功能衰竭 败血症 出血 死亡
5.8% 4.4% 1.5%
1.5% 18.8%
13.3% 13.3% 6.7%
3.8% 23.3%
57%* 67%*
78%* 55%* 19%
注：改善率=（对照组-SST组）/对照组*100%
CT分级与严重度指数（CTSI）
A；胰腺未见异常 CT分级* 0
B：胰腺局限渗出 C：胰周炎性改变 D：胰有单发积液 E：胰有多发积液
无 1／3 1／2 ＞1／2 CTSI=CT积分+坏死积分
II级：4-6 III级：7-10
1 2 3 4
0 2 4 6
坏死面积
CTSI I级：1-3
CT扫描严重程度分级
（一）临床术语
重度AP(severe acute pancreatitis，SAP) 具备AP的临床表现和生物化学改变． 须伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h 以 上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管 或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏 器) SAP病死率较高，36％-50％；如后期合 并感染则病死率极高。
临床术语 影像学术语 其他术语
（一）临床术语
轻度（mild acute pancreatitis， MAP）： 具备AP的临床表现和生物化学改变
不伴有器官功能衰竭及局部或全身并 发症 通常在 1- 2周内恢复，病死率极低。
（一）临床术语
中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 具备AP的临床表现和生物化学改变 伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自 行恢复)，或伴有局部或全身并发症而不 存在持续性的器官功能衰竭(48 h内不能 自行恢复)。 对于有重症倾向的AP患者，要定期监测 各项生命体征并持续评估。
2013版中国急性胰腺炎诊治指南解读
警惕： 轻度急性胰腺炎 重度急性胰腺炎
处理
内容 ➢ 一般处理 ➢ 脏器功能维护 ➢ 抑酶 ➢ 营养支持 ➢ 抗菌药物
处理
内容 ➢ 内镜治疗 ➢ 局部并发症的治疗 ➢ 手术
处理
一般处理 ➢ 禁食： ✓ 腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部分恢复，开始进食 ✓ 不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件 ➢ 胃肠减压： ✓ 严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用 ➢ 监测及监护：血气分析… ➢ 维持水电平衡: ➢. ➢.
MCTSI)
诊断流程
➢ MCTSI评估系统 1. 胰腺炎症：4分 2. 胰腺坏死：4分 3. 胰腺外并发症：2分
诊断流程
诊断流程
➢ MCTSI评估严重程度： 1. 轻度急性胰腺炎：0~2分 2. 中度急性胰腺炎: 4~6分 3. 重度急性胰腺炎: 8~10分
诊断流程
完整的诊断： 急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS） 1. 疾病诊断 2. 病因诊断 3. 分级诊断 4. 并发症诊断
处理
胰酶 ➢ 抑制胰腺外分泌： ✓ 生长抑素/奥曲肽 ✓ 质子泵抑制剂 ➢ 蛋白酶抑制剂（早期，足量）： ✓ 乌司他丁 ✓ 加贝酯
处理
营养支持 ➢ 轻度胰腺炎：不需要 ➢ 中/重度胰腺炎：48小时内开始
处理
营养支持 ➢ 内镜/X线引导放置鼻肠营养管 ➢ 先肠外，过度到肠内 ➢ 短肽过度到整蛋白 ➢ 脂肪乳：高脂血症患者，减少用量（监测血脂） ➢ 补充谷氨酰胺
处理
脏器功能维护 ➢ 控制性液体复苏： ✓ 第一阶段：快速扩容 ✓ 第二阶段：调整体内液体分布 ➢ 急性肺损伤：吸氧，氧饱和度>95% ➢ ARDS：机械通气，激素 ➢ 肾： ➢ 肝： ➢ DIC：肝素
处理
脏器功能维护 ➢ 肠道： ✓ 生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入 ✓ 芒硝：外敷 ✓ 谷氨酰胺
处理
内容 ➢ 一般处理 ➢ 脏器功能维护 ➢ 抑酶 ➢ 营养支持 ➢ 抗菌药物
处理
内容 ➢ 内镜治疗 ➢ 局部并发症的治疗 ➢ 手术
处理
一般处理 ➢ 禁食： ✓ 腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部分恢复，开始进食 ✓ 不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件 ➢ 胃肠减压： ✓ 严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用 ➢ 监测及监护：血气分析… ➢ 维持水电平衡: ➢. ➢.
MCTSI)
诊断流程
➢ MCTSI评估系统 1. 胰腺炎症：4分 2. 胰腺坏死：4分 3. 胰腺外并发症：2分
诊断流程
诊断流程
➢ MCTSI评估严重程度： 1. 轻度急性胰腺炎：0~2分 2. 中度急性胰腺炎: 4~6分 3. 重度急性胰腺炎: 8~10分
诊断流程
完整的诊断： 急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS） 1. 疾病诊断 2. 病因诊断 3. 分级诊断 4. 并发症诊断
处理
胰酶 ➢ 抑制胰腺外分泌： ✓ 生长抑素/奥曲肽 ✓ 质子泵抑制剂 ➢ 蛋白酶抑制剂（早期，足量）： ✓ 乌司他丁 ✓ 加贝酯
处理
营养支持 ➢ 轻度胰腺炎：不需要 ➢ 中/重度胰腺炎：48小时内开始
处理
营养支持 ➢ 内镜/X线引导放置鼻肠营养管 ➢ 先肠外，过度到肠内 ➢ 短肽过度到整蛋白 ➢ 脂肪乳：高脂血症患者，减少用量（监测血脂） ➢ 补充谷氨酰胺
处理
脏器功能维护 ➢ 控制性液体复苏： ✓ 第一阶段：快速扩容 ✓ 第二阶段：调整体内液体分布 ➢ 急性肺损伤：吸氧，氧饱和度>95% ➢ ARDS：机械通气，激素 ➢ 肾： ➢ 肝： ➢ DIC：肝素
处理
脏器功能维护 ➢ 肠道： ✓ 生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入 ✓ 芒硝：外敷 ✓ 谷氨酰胺
2013ACG急性胰腺炎治疗指南
管扩张，或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂
2006ACG：对次全或全胰腺坏死的患者，PPI可减少十二指肠溃疡的发生 2013ACG：未提及 2013 上海： • 生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用
• H2拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性 溃疡的发生
• 与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素
与初始风险评估严重度相关的临床指标
病人的特征
• 年龄>55
试验室检查
•
•
BUN>7.14或BUN升高
HCT>44%或HCT升高
•
• •
•
BMI>30kg/m2
精神状态改变 合并症
•
• • •
Cr升高
影像学检查
胸腔积液 肺浸润 多处或广泛的胰腺外液体 积聚
GIB>500ml/d SBP≤90mmHg PaO2 ≤ 60% Cr≥2mg/dl
SAP
• 持续性器官功能衰竭（>48H）
持续性器官功能衰竭由改良MARSHALL评分确定：
0 呼吸 PaO2/FiO2 循环 SBP/mmHg 肾脏 Cr/mmol/L >400 >90 <134 1 301-400 2 201-300 3 101-200 4 <101
因
• >40岁者胰腺肿瘤应视为导致胰腺炎的可能病因
初始评估及危险分层
ACG 2006 MAP • 无器官功能衰竭 MAP • 无器官功能衰竭 • 无局部并发症 MSAP • 局部并发症 和/或 • 一过性器官功能衰竭（<48H）
《2013年急性胰腺炎临床实践指南》回顾与解读
程、 改善预后 ， 对 于重 症患 者尤 为 关键 。 中 国医师协
全 按照 ２ ０ １ ２年新 亚 特 兰大标 准将 Ａ Ｐ分 为轻 、 中、 重 ３型 。新 亚特兰大 指南 将器 官功 能 衰竭在 ４ ８ ｈ内恢
复的 Ｓ Ａ Ｐ单 独分 为 中度 胰腺 炎 ， 主要 是考 虑 到该 类 患者的预后优 于旧标准 中轻 、 重度 Ｓ Ａ Ｐ 。但 这两类 患
（ ２ ０ １ ３ 年 急性 胰 腺炎 临床实 践指 南 》 回顾 与解读
刘 洁 ， 任 佳， 郭树彬
卫 主 定 京 编 任 期 委 医 郭 委 考 学 ， ｛ 树 员 核 会 ２ ０ 彬 急 灾 １ ， ３ 中 ， 诊 难 主 年 华 医 任 急 学 医 性 专 师 分 胰 会 业 腺 ， 科 教 编 副 炎 普 授 辑 主 临 分 ， 委 博 任 床 会 员 士 委 实 副 会 生 员 践 主 秘 导 指 ； 任 北 书 师 南 委 京 长 》 ， 员 北 主 医 ； Ｊ 京 要 师 中 Ｌ 京 协 执 国 和 医 笔 会 学 医 者 急 师 会 院 。 诊 协 急 常 医 会 诊 务 学 急 科 理 专 诊 副 事 业 医 主 ； 分 师 北 任 会 分 京 。 会 常 医 中 务 常 学 国 委 会 理 医 事 兼 科 师 副 普 ； 协 临 分 总 床 会 干 误 医 事 主 诊 学 任 ； 误 科 全 委 普 国 治 员 分 医 杂 ； 会 师 北 志
过胰酶激 活进而激发 的炎性 反应 ， 从而 累及胰 腺局部
和全身脏器 、 系统 。重症 患 者 的高 病死 率 、 高并 发症
发生率 以及 高额的治疗 费用 ， 始终 困扰 着患者 和 医务 人员 。Ａ Ｐ常在急诊首诊 ， 早期 及时 、 正确 的临床处 置 可最大程度 减少胰腺炎对 机体 的损 伤 ， 可显 著缩短病
全 按照 ２ ０ １ ２年新 亚 特 兰大标 准将 Ａ Ｐ分 为轻 、 中、 重 ３型 。新 亚特兰大 指南 将器 官功 能 衰竭在 ４ ８ ｈ内恢
复的 Ｓ Ａ Ｐ单 独分 为 中度 胰腺 炎 ， 主要 是考 虑 到该 类 患者的预后优 于旧标准 中轻 、 重度 Ｓ Ａ Ｐ 。但 这两类 患
（ ２ ０ １ ３ 年 急性 胰 腺炎 临床实 践指 南 》 回顾 与解读
刘 洁 ， 任 佳， 郭树彬
卫 主 定 京 编 任 期 委 医 郭 委 考 学 ， ｛ 树 员 核 会 ２ ０ 彬 急 灾 １ ， ３ 中 ， 诊 难 主 年 华 医 任 急 学 医 性 专 师 分 胰 会 业 腺 ， 科 教 编 副 炎 普 授 辑 主 临 分 ， 委 博 任 床 会 员 士 委 实 副 会 生 员 践 主 秘 导 指 ； 任 北 书 师 南 委 京 长 》 ， 员 北 主 医 ； Ｊ 京 要 师 中 Ｌ 京 协 执 国 和 医 笔 会 学 医 者 急 师 会 院 。 诊 协 急 常 医 会 诊 务 学 急 科 理 专 诊 副 事 业 医 主 ； 分 师 北 任 会 分 京 。 会 常 医 中 务 常 学 国 委 会 理 医 事 兼 科 师 副 普 ； 协 临 分 总 床 会 干 误 医 事 主 诊 学 任 ； 误 科 全 委 普 国 治 员 分 医 杂 ； 会 师 北 志
过胰酶激 活进而激发 的炎性 反应 ， 从而 累及胰 腺局部
和全身脏器 、 系统 。重症 患 者 的高 病死 率 、 高并 发症
发生率 以及 高额的治疗 费用 ， 始终 困扰 着患者 和 医务 人员 。Ａ Ｐ常在急诊首诊 ， 早期 及时 、 正确 的临床处 置 可最大程度 减少胰腺炎对 机体 的损 伤 ， 可显 著缩短病
胰腺炎治疗指南解读
❖ 不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定） （原因：收缩奥狄氏括约肌）
❖ 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2 （原因：诱发或加重肠麻痹）
镇痛
哌替啶： ❖ 急性胰腺炎（√）
——对奥狄氏括约肌无明显影响 ——妊娠可用 ❖ 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用） ——代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫
曲马多： ❖ 急性胰腺炎（√） ❖ 对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合 ❖ 对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。
状，可作术前过渡治疗。 ❖ 早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率
，提倡延期手术。
发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机
营养支持
共识： ❖ 肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补
充。 ❖ 有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养
争议： ❖ MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后
重程度 ❖ 已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持 ❖ 重症胰腺炎是早期营养支持的指征 ❖ 肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营
养开始 ❖ 出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营
养 ❖ 肠内营养持续输注优于间断输注或推注。
胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）
❖ 实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管 ❖ 对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内
少
其它病因
❖ 壶腹乳头括约肌功能不良 ❖ 药物、毒物 ❖ 医源性（ERCP、腹部术后） ❖ 外伤性 ❖ 高钙血症 ❖ 血管炎 ❖ α1-抗胰蛋白酶缺乏症 ❖ 特发性 ❖ 先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室） ❖ 肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌） ❖ 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) ❖ 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)
❖ 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2 （原因：诱发或加重肠麻痹）
镇痛
哌替啶： ❖ 急性胰腺炎（√）
——对奥狄氏括约肌无明显影响 ——妊娠可用 ❖ 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用） ——代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫
曲马多： ❖ 急性胰腺炎（√） ❖ 对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合 ❖ 对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。
状，可作术前过渡治疗。 ❖ 早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率
，提倡延期手术。
发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机
营养支持
共识： ❖ 肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补
充。 ❖ 有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养
争议： ❖ MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后
重程度 ❖ 已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持 ❖ 重症胰腺炎是早期营养支持的指征 ❖ 肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营
养开始 ❖ 出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营
养 ❖ 肠内营养持续输注优于间断输注或推注。
胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）
❖ 实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管 ❖ 对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内
少
其它病因
❖ 壶腹乳头括约肌功能不良 ❖ 药物、毒物 ❖ 医源性（ERCP、腹部术后） ❖ 外伤性 ❖ 高钙血症 ❖ 血管炎 ❖ α1-抗胰蛋白酶缺乏症 ❖ 特发性 ❖ 先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室） ❖ 肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌） ❖ 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) ❖ 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)
急性胰腺炎2013指南更新内容学习
6.内镜治疗: 对于怀疑或己经证实的AP患者(胆源型), 如果符合重症指标,和（或)有胆管炎、 黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP， 但在治中病情恶化者, 应行鼻胆管引流 或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术； 胆源性SAP发病的48-72h内为ERCP最佳时 机, 而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP 治疗，胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊 切除术,以防再次发生AP
病因
其他：十二指肠降段疾病（球后穿透溃疡、 壶腹乳头括约肌功能不良），药物和毒物, 手术与外伤, 高钙血症，先天性(胰腺分裂、 环形胰腺等)，肿瘤性(壶腹周围癌、胰腺 癌)，感染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、 获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症)，自身免疫 病(系统性红斑狼疮、干燥综合征)，a1-抗 胰蛋白酶缺乏症等。
注：全身并发症为判断AP严重程度的依据
并发症
多器官功能衰竭（MOF）:出现2个以上 1.呼吸衰竭主要表现缺氧、二氧化碳储留 2.循环衰竭主要表现为心动过速、低血压或休克 3.肾功能衰竭主要表现为少尿、无尿和血清肌酐、 尿素的升高 注：AP的严重程度主要取决于MOF的持续时现
症状：是腹痛，多位于中、左上腹，可向背部放 射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，仅 伴有恶心、呕吐；发热症状常源于SIRS、坏死胰 腺组织继发细菌或真菌感染；发热伴黄疸者多见 于胆源性胰腺炎。
体征：轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹 膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。少 数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压、脾脏肿大； 罕见横结肠坏死。
谢 谢！
急性胰腺炎 最新指南（2013指南）
概况 临床表现 诊断标准 病情分级 临床治疗
概 况
定义：2013AP指南同2003AP指南 AP是指多种病因引起的胰酶激 活,继以胰腺局部炎性反应为主要 特征,伴或不伴有其他器官功能改 变的疾病。
2013美国急性胰腺炎指南
营养支持
轻度AP患者一旦恶心、呕吐症状消失、腹痛缓解，可立即经口进食（有条件 推荐，中等质量证据）。 低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全（有条件推荐，中等质量证据）。 严重AP患者则推荐给予肠内饮食以预防感染性并发症的发生，并尽量避免胃 肠外营养支持（强烈推荐，高质量证据）。 经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗的疗效和安全性均相似 （强烈推荐，中等质量证据）。
初始治疗
若无心血管疾病或肾脏疾病，所有AP患者在最初12-24h内均应给予大量补液 治疗，等渗晶体液（首选乳酸林格氏液，有条件推荐）250-500ml/h（强烈推 荐，中等质量证据）。 伴低血压和心动过速的严重容量不足患者需快速补液，即液体加压推注（有 条件推荐，中等质量证据）。 在住院最初6h和其后的24-48h内，应频繁评估患者的液体需求；大量补液是 为了降低血清尿素氮水平（强烈推荐，中等质量证据）。
前言
近期，美国胃肠病学学院（ACG）正式发表急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)临床管理指南，围绕诊断、病因、初始评估和危险分层、初 始治疗、内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查、抗生素治疗、营养治疗和外科 手术治疗等方面进行了更新。新指南特别强调，只有入院48-72h后症状无明 显改善或诊断不明确的患者才建议行对比增强CT（CECT）或磁共振成像 （MRI）检查；若无心血管疾病或肾脏疾病，所有AP患者均应给予大量补液 治疗；不建议重症AP患者或无菌性坏死患者常规应用抗生素。
பைடு நூலகம்科手术
伴胆囊结石的轻度AP患者应在出院前行胆囊切除术（强烈推荐，中等质量证 据）。 急性坏死性胆源性胰腺炎患者胆囊切除术应延期至急性炎症反应消退、胰周 积液吸收或稳定时（强烈推荐，中等质量证据）。 无症状性胰腺和胰腺坏死或假性囊肿形成者无需干预（强烈推荐，中等质量 证据）。 对于有症状的感染性坏死灶患者，微创坏死组织清除术优于坏死组织开放清 除术（强烈推荐，低质量证据）。