高血糖高渗性综合征的救治
高血糖高渗状态诊治进展
缺 乏所致 。
对于 急诊室里每一 个意识障 碍或 昏迷 的患者 ，都应 当
（）伴 发 疾病 的临 床 表 现 。患 者 可 有 原基 础 疾 排除此病的可能。尤其是对于中老年患者，如有严重 ６
病（ 如高血压、心脏病 、肾脏疾病等） 、诱发疾病（ 如 的脱水和高血糖，而无明显的深大呼吸，则更应当提
ｌ ｓ ｌｒ ｔｔｓ ＨＳ，又称高血糖高渗 口Ｊｏｍｏａ ａ ，Ｈ ） ｓ ｕ
综 合征 （ｙ ｅｇｙ ｅ ｃｈ ｐ ｒ ｓ ｌｒｓ ｎ ｒｍｅ，是 中 患病 率 上 升 ，Ｈ 在 肥 胖 的 青少 年 ２ 糖 尿 病 患 ｈ ｐ ｒｌｃｍｉ ｙ ｅｏ ｍｏａ ｙ ｄｏ ） ＨＳ 型 因严 重 高 血 糖 导 致 的 血 浆 高 渗 透 压 、严 重 脱 水 和 者 中发 病 的报 道 也越 来 越 多 ，而 且起 病 迅 速 ，死 亡
因意识 障碍被送 到神经科 急诊室 ，既往 可无糖 尿病病 Ｈ 因高 血糖 导 致渗 透性 利 尿 ，各种 电解质 经尿 液 ＨＳ
史，常被误诊为脑血管意外 ，而使用葡萄糖输液甚至 排 泄而 丢 失 。 由于脱 水 和 肾功 能 损害 ，血 中尿素 氮
使用甘露 醇脱水 ，因而使病 情加 重 ，所 以 ，对于 急诊 （Ｕ ） １ Ｂ Ｎ ￣ 肌酐（０ ｃ 均升高 ，以Ｂ Ｎ 高更 明显。 Ｕ 增 科接诊 的每一个意 识障碍 的患者 ，应 常规检测手 指血
强阳性 （ 有
态 ，如 昏迷患 者血 浆有 效 渗透压 低 于３ ０ ２ ｍＯｓ Ｌ， ｍ／
８ 药品评价 ２１年第７ ００ 卷第１期 ９
特 别 关 注
ＴＥＢＩ ＵＡＮＺＨＵ ＥＧ
则应 考虑 其他 疾病 引起 昏迷的 可能 。
（０ ｍｇｄ） ６０ ／１ 以上 。血 钠可 正常 、增高 或降低 。血钾 多
高血糖高渗状态抢救流程 PPT课件
5． 有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者 如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯 噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。
一、问诊要点
6． 可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。
7． 有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可 以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅 速。
3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。 体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。
4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他 脱水体征。
5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷 、深昏迷。
6．锥体束征是否阳性。
三、进一步检查
1．血糖、血酮 血糖多超过33.3 mmol/L。血酮体可正常或轻 微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。
三、进一步检查
6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是 横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发 症。
7．血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。 8．血培养：以寻找细菌感染的证据。 9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导
意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。 10．影像学检查： 胸部X线、头颅CT。
三、进一步检查
4．肾功能 （1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。 （2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿
病患者常有基础肾功能不全。 5．血清渗透压
（1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L。血浆渗 透压的正常值是280~290 mmol/L。
（2）血浆渗透压用以下公式计算： mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各 项指标均以mmol/L表示。
高渗高血糖综合征应急处理流程
高渗高血糖综合征应急处理流程高渗高血糖综合征（Diabetic ketoacidosis, DKA）是一种严重的糖尿病并发症，常见于1型糖尿病患者，也可见于2型糖尿病患者。
该综合征是由于血糖升高，胰岛素缺乏，导致机体无法利用葡萄糖作为能量来源，同时产生大量酮体，引发高渗性酸中毒的病理过程。
当患者出现高渗高血糖综合征的急性并发症时，应立即采取应急处理措施，以防止病情进一步恶化。
一、评估病情在应急处理高渗高血糖综合征前，首先需要评估患者的病情。
观察患者的意识状态、呼吸状况、脉搏、血压、体温等生命体征，并了解患者的病史、用药情况和最近的血糖控制情况。
根据评估结果，判断患者是否需要紧急处理。
二、纠正脱水高渗高血糖综合征时，患者体内的水分丧失较多，导致脱水。
因此，应首先纠正脱水。
口服补液是首选方法，但对于意识不清或无法进食的患者，应采用静脉补液。
静脉补液时，可选择生理盐水或0.9%氯化钠溶液，并根据患者的体重、脱水程度和电解质情况来确定补液速度和总量。
三、降低血糖水平高血糖是高渗高血糖综合征的主要特征之一，因此需要降低患者的血糖水平。
对于意识清楚的患者，可以通过胰岛素注射来降低血糖。
常用的胰岛素方案有持续静脉注射胰岛素和皮下注射胰岛素两种方式，具体选择方法应根据患者的情况来决定。
四、纠正酸中毒高渗高血糖综合征时，由于机体产生大量酮体，会导致酸中毒。
因此，需要纠正酸中毒，以恢复酸碱平衡。
常用的方法是通过静脉补碱，如静脉注射碳酸氢钠溶液。
在补碱过程中，应密切监测患者的血气分析和电解质情况，调整补碱速度和剂量，避免酸碱平衡过度偏移。
五、监测电解质和液体平衡高渗高血糖综合征时，患者的电解质和液体平衡常常紊乱。
因此，在应急处理过程中，需要密切监测患者的电解质水平，包括钠、钾、氯等。
根据监测结果，可以调整补液和补充电解质的方案，以维持电解质的平衡。
六、处理并发症高渗高血糖综合征可能伴发多种并发症，如感染、心血管系统并发症、急性肾损伤等。
高渗糖尿病综合征
HHS应与某些疾病相鉴别：
• 3.有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别与酮症酸中
毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鉴别。
HHS应与某些疾病相鉴别：
• 4.急性胰腺炎——半数以上HHS患者会出现血、尿淀
粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大,注意不能仅 仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。但应注意有 些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，甚至因急性胰 腺炎而起病，故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑。 对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT扫描， 并密切随访。急性胰腺炎早期约50%的患者出现暂时 性轻度血糖增高，但随着胰腺炎的康复，2~6周内多 数患者高血糖降低，而急性出血坏死型胰腺炎病人则 有胰腺组织的大片出血坏死，存在胰岛β细胞受损，其 受损程度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关， 如胰岛β细胞受损严重，可并发HHS。
糖尿病肾病病人的治疗。
并发症
• 1.在治疗HHS过程中发生血栓形成活血栓栓塞的
危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾 病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者， 可给予肝素治疗。但应注意盲目使用肝素有引 起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。
并发症
• 2.当HHS患者血浆渗透压显著升高时，细胞内代
偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞 外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处 于高渗状态的细胞内部，可引起脑水肿。尤其 在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引 起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严 密观察，尽早发现，及时处理。
高渗高血 糖综合征
定义
• 高渗高血糖综合征(Hyperosmolar hyperglycemic
syndrome简称HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另 一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、 脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度 的意识障碍或昏迷（<10%）。部分患者可伴有 酮症。主要见于老年T2DM患者，超过2/3的患 者原来无糖尿病病史。
凶险的高血糖高渗综合征,抢救补液有讲究
文/ 刘光辉（上海市同济医院内分泌代谢科主治医师）
高血糖高渗综合征是以严重高血糖导
致的血浆高渗透压、严重脱水和进行性意
识障碍为特点的临床综合征。
随着2型糖
尿病发生的年轻化和医生对本病的认识提
高，高血糖高渗综合征在肥胖的青少年2型
糖尿病患者中发病的报道亦增高，老年人
存在昏迷和低血压状态时预后更差。
血钠可正常、增高、或降低。
血钾多正常（由于细胞内钾移向细胞外，但体内总血钾是缺乏的）。
血磷和镁
均升高，以BUN增高更
有半数患者有轻度的代谢
水平轻度下降（通常在15mmol/L以上）、阴离子间隙增大、pH值下降（但多数＞7.3）。
升高。
可用下面公式计
）+血糖
O），血浆有效渗
可有白细胞增高，尤以中性
虽≥330mOsm/kg
浆渗透压已降至正常范围，仍处于昏迷状态，则应考虑其他疾病所致昏迷的可能。
高血糖高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病低血糖昏迷为糖尿病的四大严重急性并发症。
这些并发症可单独出现或合并存在，使病情变得更为复杂，对于糖尿病昏迷的患者应根据临床表现和实验室检查进行仔细鉴别。
四者的鉴别诊断可总结如表2所示。
本例患者在发病后3小时经大内科会诊明确为高血糖高渗综合征，即给予①补液，9小时内补液约3000ml，其中生理。
糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的救治经验
糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的救治经验摘要目的总结糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的救治经验，以提高抢救成功率。
方法对18例糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态患者的抢救措施主要为纠正脱水、电解质紊乱和小剂量胰岛素持续泵入纠正高渗状态、酮症酸中毒及代谢紊乱，并控制感染和对症治疗。
结果积极采取上述治疗后，18例患者均在第2～3天高血糖高渗状态得到纠正，可自行进食水。
继续以上治疗方案最终均达到血糖控制、尿糖尿酮消失及其他并发症状逐渐好转出院。
结论糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态患者发病急、病死率高，加强对该病的认识，尽早明确诊断，采取相应有效的救治措施，是防止误诊和抢救成功的关键。
关键词糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；救治经验高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）和糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最严重的急性并发症。
我国DKA 的发病率13.4%～14.9%，死亡率低于1%；HHS住院患者中死亡率高达5%～30%，同时合并这两种疾病临床上较单纯发病者死亡率还要高[1]。
患者主要的临床表现为皮肤弹性差、极度口渴、尿量减少、严重脱水貌、反应迟钝、烦躁或淡漠、意识模糊甚至昏迷[2]。
及时诊治对提高抢救成功率非常重要。
本院内分泌科2012年8月～2014年11月共收治DKA合并HHS患者共18例，现将诊治情况报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组18例患者，男6例，女12例；年龄50～80岁，平均年龄63岁。
18例患者来院时均无法进食。
其中血压下降者5例；发热者6例；反应迟钝者5例，昏睡者3例；伴上呼吸道感染者4例，泌尿系感染者2例，甲状腺功能亢进者2例。
1. 2 实验室检查血糖>33.3 mmol/L，平均38.6 mmol/L，尿糖（++++），尿酮强阳性；血钠>145 mmol/L，平均162.5 mmol/ L，血浆有效渗透压>320 mOsm/L，平均352.2 mOsm/L；血尿素氮>20 mmol/L，血肌酐>160 μmol/L；血钾正常2例，高血钾1例，低血钾5例。
高血糖高渗综合征急诊护理
高血糖高渗综合征急诊护理血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），是糖尿病的两个重要的急性并发症，在I型和2型糖尿病患者均可发生。
虽然高血糖高渗综合征较糖尿病酮症酸中毒少见，而且发病人群多为老年人，超过2/3的患者在发病之前并没有糖尿病病史，但是其死亡率较高，高达15%，在出现并发症的高血糖高渗综合征，其死亡率更是高达40%可见此种疾病的危害程度。
所以进一步规范对这类患者的护理工作，加强与医生的合作，提高治疗的质量，降低患者的死亡率，有着非常重要的意义。
标签：高血糖高渗综合征；急诊护理；急救1临床资料本组HHS患者10例，男4例，女1例：年龄50～81岁，平均73.4岁。
血糖33～57mmol/L，血钠164mmol/L，血浆渗透压387mOsm/L；嗜睡2例，昏睡3例，昏迷3例。
治疗后血糖降至10.5mmol/L，血浆渗透压降至310mOsm/L 以下，意识逐渐恢复，生命体征稳定9 例；例平安送住院，均好转出院，1例拒绝住院，予急诊留观，48小时后生命体征稳定后离院。
2急救2.1 评估高血糖高渗综合征多发生在年龄较大老年的患者，好发年龄段为50～70岁，对于年轻的1型糖尿病患者也属于偶发人群[1]。
护理人员可以根据患者的相关病史，诱发因素以及循环系统和神经系统症状，且血糖>33mmol/L的患者应该高度怀疑高血糖高渗综合征。
除了对高血糖高渗综合征的诊断进行确诊之外，还要对患者病情的严重程度进行评估，以进一步确定相应的护理方案。
尽管所有的高血糖高渗综合征的患者都属于危重患者，但是对于持续昏迷超过48小时，血浆高渗状态48小时未得到纠正的等情况，提示预后不良，在护理工作中应该引起相关护理人员足够的重视，为治疗和护理提供最及时而又有效的信息[2]。
2.2 护理2.2.1 补液护理针对高血糖高渗综合征的患者，或者是疑似患者，首先应该及时而又迅速的建立静脉通道，开辟2～3条静脉通道，以保证及时补充血容量的同时也为后续治疗提供路径。
高渗高血糖综合征
HHS
>33.3 >7.30 >18 微量 微量
>320mOsm/ L
<12 木僵/昏迷
13
治疗原则
• 病理生理：高血糖、高渗透压 、脱水、电解质丢失，血容量不足， 患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。
• 原则：1.补液；
•
2.胰岛素治疗；
•
3.纠正电解质紊乱；
•
4.防治并发症
10
诊断及注意事项
• 病死率高，早诊断预后好；
• 中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况
• 1.进行性意识障碍伴脱水表现 • 2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射 • 3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿 • 4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变 • 5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。 • 提高HHS诊断警惕
（+）。 • 易误诊为脑卒中。
2021/5/18
6
实验室检查
• 血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高；
• 尿液检查：尿糖强阳性；
•
尿酮体阴性或弱阳性
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7
血糖及肾功能
• 血糖：≥33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L， • BUN、Cr：严重脱水、肾前性 • BUN 21-36mmol/L； • Cr 124-663mmol/L； • 治疗后可显著下降
（2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速 度补充0.45％NaCl，同时输入0.9％NaCl。如果纠正后的血钠浓度低 于正常，仅输入0.9％NaCl。
（3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏 效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。
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治疗方法（补液） 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
急诊血常规：白细胞10.3*10~9/l ↑ ，中性粒细胞8.90*10~9/l
↑
血生化：血K ：3.61mmol/l
， 血Na：133mmol/l ↓
血糖：38.86mmol/l ↑ ， BUN： 10.39mmol/l ↑
尿常规：葡萄糖3+;酮体-;尿蛋白3+
胸部CT：两侧少量胸腔积液
头颅CT: 1.多发腔隙性脑梗塞
简要病史（1） 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
章某，男，72岁，患者因“发现血糖高10年、意识模 糊半天”入院。患者1天前出现胸口不适，性质不详，家 属发现患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐 白沫，送至医院路上呕吐一次，为胃内容物，不含咖啡色 样液体，不伴头痛、视物模糊，急诊检测血糖“HI”，入 抢救室救治。病程中有四肢麻木，偶有腹泻，每日3-4次， 小便量多，无尿频尿急尿痛，睡眠饮食尚可。
诊断依据 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、中老年患者有显著的精 神障碍和严重脱水， 无明显深快呼吸
2、血糖≧33.3mmol/L 血酮体：正常或轻度升高
4、动脉血气 PH≧7.3 血清碳酸根≧15mmol／L
5、尿糖：强阳性 尿酮体阴性或弱阳性
3、血浆渗透压≧350mmol/L 血浆有效渗透压≧320mmol/L
2.脑退行性改变;
腹部CT: 1.肝内胆管结石或肝脏小钙化 2.两侧胸腔积液
糖化血红蛋白：15.80% ↑
高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
定义及相关知识 病因及发病机制 临床表现、诊断 治疗、护理措施 预防、健康教育
定义及相关知识 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处请联系改正。
6、血钾：正常或降低 血钠：正常或增高
>150mmol/L
血浆有效渗透压= 2×[血钠+血钾（mmol/L）] + 血糖（mmol/L）
治疗原则 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
迅速补液、扩容、纠正高渗 应用胰岛素
纠正水电解质代谢紊乱 消除诱因，积极治疗并发症
治疗方法（补液） 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
简要病史（2） 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
生命体征：心率：84次/分 呼吸：18次/分 血压：168/94 mmHg 体温：36.3℃ SPO2： 96%
专科体检：双下肢凹陷性水肿。 入室诊断：1、高血糖高渗性综合征
2、糖尿病
简要病史（3） 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
补液 种类
补液 途径
首选等渗生理盐水，降低患者血浆渗透压。纠正休 克、恢复血容量、改善肾血流量。 不建议使用葡萄糖液体，避免加重高血糖、高渗。 等渗盐水1000-2000ml后， 渗透压＞350mosm/L，血钠＞155mmol/L，应用低渗 液体（0.45%氯化钠）。 渗透压＜330mosm/L，改为等渗液体； 血糖降到16.7mmol/l时，改为5%GS+RI。
静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输 液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。
治疗方法（补液） 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
补液 速度
补液 容量
开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理 盐水1000-2000ml， ，严重失水者达6000-8000ml（先快 后慢）。
补 液 根据患者体重和失水程度估计失水量。
脱水量＞DKA，失水量：约占体重的10%—15%；
计患算者公失式水：量（L）治＝疗血浆的渗关透压键-3环00/节300x体重x0.6
也可按病人发病前体重的10%～12%估算失水量作为补液 量 体重60kg，渗透压350mOsm/L，失水量约6000ml。
4h：补液总量1/3；12h：总量1/2；后24h：剩余1/2. 例:男性、体重80kg，总脱水量8000ml， 4h内：2400ml；12h内：4000ml；后24h：1600ml.
应激：急性感染、外伤、
手术、脑血管意外、心 肌梗死、急性胰腺炎等
药物：糖皮质激素、
免疫抑制剂、利尿剂、 甘露醇等
诱因
摄水不足，失水过多： 严重呕吐、腹泻
摄糖过多：早期因误诊而输 入大量葡萄糖液或摄入大量 含糖饮料；大量服用含糖饮 料、静脉高营养、含糖溶液 血液及腹膜透析。
临床表现 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
病因及发病机制 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1
胰岛素缺乏、 液体摄入减少
3
高血糖渗透性利 尿，血容量不足
5
机体高渗状态
2 肝及肾脏葡萄糖
生成增加、外周 组织对葡萄糖的 利用低，导致高 血糖
4
机体脱水、失钠
、钾及其它电解
质成分丢失
病因及发病机制 高血糖高渗性综合征急救护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
01
1、多见于老年 2型糖尿病患者 2、约50％患者 发病前无糖尿病 史，90％有肾 脏病史，30％ 有心脏病史。
02前驱期
1-2w 糖尿病症状：口渴、 多尿、倦怠、乏力； 神经系统： 反应迟钝、表情淡漠 幻觉，失语、意识模 糊、嗜睡、昏迷等症 状。 易忽略、早期诊治效 果好。
03典型期
严重脱水： 皮肤干燥、弹性减退，眼 球凹陷、唇舌干裂，颈静 脉充盈不好、立位血压下 降、休克。 神经系统损害： 意识模糊、嗜睡、昏迷， 取决于血浆渗透压： ＞320mmol/L：淡漠、嗜睡 ＞350mmol/L：定向力障碍 、幻觉、癫痫、昏迷、病 理征（+）。 易误诊为脑卒中、无典型 酸中毒深大呼吸。
高血糖高渗性综合征是高血糖引起血浆高渗透压、 严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征,无明 显酮症酸中毒。 与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略 有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可 伴有酮症。 好发于50～70岁，多见于2型糖尿病，发病率较 DKA低，但病死率仍较高， 相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更 为突出。