意识障碍的评估和护理

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定时翻身是预防褥疮最有效的方法。
剪切力是摩擦力和压力的合力，与体 位的关系极为密切。
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瘫痪肢体康复护理
正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关 节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超 过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔 而导致关节挛缩变形。
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2．全面而有重点的查体：因病因繁多故 需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进 行。 （1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救 措施。
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3、重点检查神经体征和脑膜刺激征， 以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索 范围。应根据提供的线索确定查体的重点。 注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩 膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气 的气味等。
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4、特殊类型的意识障碍
最低意识状态： 1、之行简单指令； 2、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）； 3、表达可理解的言语； 4、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境 刺激的，非反射性的运动或情感活动。
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去大脑皮质状态
大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失， 而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双 眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼 之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒— 睡眠周期，
觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清
醒状态。
二、意识障碍的分类
1、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以觉醒状态改变为主的意识障碍 3、以意识范围改变为主的意识障碍 4、特殊类型的意识障碍
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1、以觉醒状态改变为主的意识障碍：
嗜睡:表现为病理性的思睡 昏睡: 昏迷:是一种严重的意识障碍.患者意识完 全丧失,各种刺激不能使其觉醒,无自主活 动,不能自发睁眼.分浅、中、深三度.
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特殊类型的意识障碍：
植物状态：对痛刺激有回避动作，存在吮 （shun）吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失 禁，存在觉醒—睡眠周期。 持续植物状态时指颅脑外伤后植物状态持续12个 月，非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以 上。
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诊断的程序
1．迅速准确询问病史：包括起病方式、 首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。
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3、以意识范围改变为主的意识障碍
朦胧状态：意识范围缩小，同时伴有 意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范 围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知， 并做出相应反应，常有定向障碍，可有片 段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行 为。Fra bibliotek编辑ppt
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3、以意识范围改变为主的意识障碍
漫游性自动症：是意识朦胧状态的特殊 形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特 点。
意识障碍的评估及护理
神经内科
主要介绍的内容
意识障碍的概念 意识障碍的分类 意识障碍的评估 意识障碍病人的护理
一、意识障碍的概念
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意识障碍：指人们对自身和环境 的感知发生障碍，或者人们赖以感知 环境的精神活动发生障碍。
意识活动包括 意识内容：指感知、思维、记忆、注意、
情感和意志活动等心理过程。
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呼吸的观察
呼吸深快、呼气有“烂苹果”味，见于糖尿病酮症酸中毒。 安眠药中毒可出现呼吸浅而慢并伴胸闷、心悸，严重时导致 呼吸骤停。 呼吸深而慢、脉搏搏动有力、血压增高者提示颅内压增高。 尿毒症呼吸气味呈氨气味。 肝昏迷呈腐臭味。 有机磷中毒呈大蒜味。 酒精中毒呈乙醇味。
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2. 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平 卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。 翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于 松弛状态，以免肢体肌肉关节挛缩，以利 功能恢复。
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浅昏迷： 随意活动消失，对强烈的疼 痛刺激可有痛苦表情、防御动作、各种生 理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对 光反应等）存在。
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中度昏迷： 对外界一般刺激无反应， 随意活动消失，对强烈的疼痛刺激可有防 御反射动作、角膜反射减弱或消失。
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深度昏迷： 对任何刺激无反应，全身 肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反 射消失，生命体征明显变化。
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2、以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊：表现为注意力减退、 情感反应淡漠、定向障碍、活动减 少、语言缺乏连贯性、对外界刺激 可有反应、但低于正常水平. 分为 轻、中、重。
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2、以意识内容改变为主的意识障碍
谵妄：对周围环境的认识及反应能力均有下 降、思维推理迟钝、语言功能障碍、有错觉、幻 觉，睡眠周期紊乱等。有的紧张恐惧兴奋不安， 甚至有冲动和攻击行为。
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4．必要的实验室检查：如血象、心 电图、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI 等检查。
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5．正确的分析与判断：主要以上述病 史、查体及实验室检查结果为依据，确定： ①是不是意识障碍（功能、器质）；②意 识障碍的程度；③意识障碍的病因。
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6、回到救治的实践中去检验诊断的正确性。
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瞳孔的观察 瞳孔的大小、对称与否、对光反射情 况是直接反映脑组织的损伤程度、损 伤部位、及颅内压变化的重要指标。 应注意排除眼部疾患的患者。
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双侧瞳孔散大（≥5mm）:见于濒死状态、癫痫发作、阿托品、一氧化碳中毒、 低血糖昏迷等，若伴呼吸骤停提示发生小脑扁桃体疝。 双侧瞳孔缩小（针尖样瞳孔）：见于脑桥出血、吗啡和有机磷中毒巴比妥盐中 毒等。 一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝。 一侧瞳孔缩小：见于颞叶钩回疝早期，短时间内迅速散大提示发生颞叶钩回疝。
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治疗要点
保持呼吸道通畅 辅助通气给氧 保持正常循环 保持合适体温 积极进行脑复苏 预防并发症 病因治疗
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昏迷病人的护理要点
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1 .密切观察病情变化：包括昏迷过 程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神 经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、 颈强直及瞳孔变化等。
密切观察生命体征、意识状态和瞳孔的转归。
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Glasgow昏迷量表评分
睁眼反应：4分 言语反应：5分 运动反应：6分
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Glasgow昏迷量表评分
好处：能准确地评价意识障碍的程度。 局限性：眼肌麻痹、眼睑或眶部浮肿 的患者不能评价其睁眼反应。 气管插管或切开的不能评价言语活动 四肢瘫痪或接受肌松剂治疗的不能评 价其运动反应。