糖尿病肾病的早期诊断与治疗
糖尿病肾病的鉴别诊断
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3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升 高为主时可首选贝特类降脂药； 他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特 类未达标者，可考虑两药联合治疗； 必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类 和贝特类联用时，首选非诺贝特。 他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍 未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微 血管硬化
5
2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用） 肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
39
按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌 酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg
文献综述-糖尿病肾病的诊治进展
糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病的筛查与诊断依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。
然而，国外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。
李红教授团队的研究也发现，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。
2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。
《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理学诊断的支持。
关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每年筛查糖尿病肾病。
筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。
推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2~3次ACR/AER检测，需有2次以上异常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。
此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。
糖尿病肾病的治疗策略糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。
糖尿病肾病的诊断和治疗
基底膜增厚
微量白蛋白尿
超滤过
肾脏超负荷
糖尿病对肾脏的影响
时间 (年)
0
5
20
30
糖尿病开始
蛋白尿开始
终末肾病
结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展)
高血压
糖尿病肾病的自然进程
明显肾病
(Scr,升高 GFR降低)
初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
临床前的肾病
分期
时间
特点
I
增生高滤期
诊断糖尿病2年以内
Estimated prevalence (millions)
1995
2000
2025
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Africa
America
Europe
Southeast Asia
Estimates of diabetes prevalence in world regions
50
100
糖尿病肾病的严重性
糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲, 糖尿病是ESRD最常见的单一原因 DM的患病率（尤其T2DM）不断增加 DM患者的寿命更长 DM伴ESRD者更多地接受正式的ESRD治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去10年增加了150%, 新ESRD 病人中糖尿病肾病占40% 糖尿病肾病治疗费用高 1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元, 糖尿病 肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。
Incidence Rates of Reported ESRD by Primary Diagnosis
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report •
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗指南糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。
该指南建议用 DKD取代 DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。
糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。
个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。
糖尿病肾病
控制血糖
降糖药物： （3）双胍类降糖药
目前，二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病 控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效 的 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。
其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而 降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可减轻体重 且不增加低血糖风险。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示， 二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不 经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发 生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此 因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量， eGFR<45 ml〃min-1〃1.73 m-2 时停用。
改变生活方式
2.戒烟限酒。 吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展 的危险因素。 3.长期规律运动 可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减 轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压， 减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。 患者每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动（运动 时心率达到最高值（220-年龄）的50-70%），每周至少运动3 天，每周至少安排2次对抗性训练。（建议在专业人士的 指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果） 4.控制体重 体重指数（BMI=体重/身高2）目标值在18.524.9kg/m2。
●糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方 式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。 ●糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治 疗方式为综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的 调控、肾功能的保护。
四.糖尿病肾病的防治
第一阶段：糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛 查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿 病肾病的发生。 第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的 糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋 白尿的发生。 第三阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并 发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
糖尿病肾脏病的早期筛查与评估
糖尿病肾脏病的早期筛查与评估糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的并发症之一，已经成为我国慢性肾脏病的主要病因。
DKD的早期筛查是其防治的关键，筛查指标包括尿白蛋白/肌酐比值和估算肾小球滤过率等。
通过早期筛查实现DKD早诊断与早治疗，可以改善DKD预后。
糖尿病是严重危害人类健康的疾病之一。
2021年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）数据显示全球有约5.37亿糖尿病患者，预计至2045年将增长至7.83亿［1］。
随着我国国民经济的快速发展，人们的饮食结构以及生活方式发生了很大的变化，糖尿病患病人数不断增加，我国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家［2］。
糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）。
随着糖尿病人数的持续增长，我国CKD病因谱也逐渐改变，2011年全国三级医院住院患者中DKD患者比例首次超过慢性肾小球肾炎成为CKD的首位病因［3, 4］，且二者差距逐年扩大。
DKD患者一旦进展至终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD），需要依赖肾脏替代治疗（包括肾移植、血液透析和腹膜透析），严重影响患者的生命质量，且带来沉重的经济和社会负担。
DKD的早期筛查是其防治的关键，早期诊断，早期干预治疗，可以改善患者的预后。
2021年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准建议使用尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）以及估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）作为DKD主要筛查指标［5］。
建议所有2型糖尿病患者一旦确诊与病程>5年的1型成人糖尿病患者，均进行初始筛查，之后每年至少进行1次筛查，对于已存在肾功能损害或者肾脏疾病进展高风险的患者（例如蛋白尿>1 g/d），则需要更频繁的监测，见图1（点击文末“阅读原文”）。
糖尿病肾病的早期诊断与治疗
留在局部 ，进一 步加重 了系膜 区增宽以及 肾小球 基底膜增 厚 ．最终导致糖尿病肾病病理改变的形成。 ２ 蛋 白质 非酶 糖化 蛋 白质非酶糖蛋 白质
的反应过程 ，最终形成糖基化 终末产物 ，这些产物与 系膜 细胞上 特异性受体结合 后 ，能增加 系膜 细胞释放细胞 因子 和产生细胞 外基质 ，进 而导致 肾小球肥 大和肾小球硬化 ，
膜 细胞和 上皮细胞在 这种 牵张力的作用 下细胞基质合 成增 加 ，表现为 系膜 区增宽和肾小球基底 膜增厚 。肾小球 高压
力和高滤过可使 血浆 中的一些大 分子 通过毛细血管 壁并滞
是中国人 口众多 ，估计在 ２ 以上 的中国人 中每年新诊断 ５岁
的糖尿病病人至少 １０万 ，到 ２ １ ０ ０ ０年 ，如果中国人 口达 １ ４ 亿 ，糖尿病患病率为现在的 ３倍 （ ７ ５ ％ ） 即 ３ ，糖尿病人数
球 毛细血管 的扩 张状 态同样 对系膜 区造成 一种牵 张力 ，系
教授
糖 尿病 的发病 有逐 年增高 的趋势 ．据 ＷＨ Ｏ估
计 ，全世界糖 屎病患者已有 １ ２ 亿 上 ，根据 中国 １８ ９０年 和 １９ ９４年糖尿病普查结果 ．估计 目前莪国糖尿病的患病率
是 ２ ５ ％ ，约为 １８ １ ９ ０年的 ４倍 。目前 ．中国的糖尿病和糖 耐量异常 （ Ｔ Ｉ ）的发病 率与世界发达国家相 比虽较低 ，但 Ｇ
促使糖尿病 肾病 的发生
３ ．多元醇 旁路 酌激活 许多研究证实 ．高血糖可使多 元醇旁 路活化 ，细胞 内的高血糖可擞 活该通路的关髓 酶醛 糖还原酶 ，使大量 的葡萄糖 转化 为山梨醇 ，细胞 内山梨醇
堆积 ，造成 高渗 ，大量细胞外液渗入 ，造成 细胞水 肿 、结 构破 坏 ，导致细 胞功 能障碍和形态结 构改变 ，这 些都证 实 多元醇旁路的澈活是糖屎病 肾病 的发病机 制之一 。 ４ ．细胞 因子的作 用 细胞因子在糖 尿病 肾病发病 中的
糖尿病肾脏病诊断标准
糖尿病肾脏病诊断标准
糖尿病肾脏病（DKD）的诊断标准通常根据肾小球滤过率（GFR）下降或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）持续升高，并排除其他慢性肾脏病的情况下可作出诊断。
具体诊断依据包括：
1.持续存在的UACR增高：糖尿病肾脏病患者通常表现为尿白蛋白水平升高。
UACR是一个常用的筛查指标，对于早期发现和诊断糖尿病肾脏病至关重要。
2.GFR降低：糖尿病肾脏病患者的肾小球滤过率会逐渐下降。
通常，GFR低于60ml/min/1.73m²可诊断为糖尿病肾脏病。
3.排除其他CKD病因：在诊断糖尿病肾脏病时，需要排除其他可能导致慢性肾脏病的病因，如高血压、肾小球肾炎、间质性肾炎等。
4.病理诊断：肾脏活检是糖尿病肾脏病的金标准诊断方法。
通过肾脏活检可以明确肾脏病理损伤的类型和程度，有助于指导治疗和判断预后。
综合以上几点，糖尿病肾脏病的诊断通常是基于持续的UACR增高和（或）GFR下降，同时排除其他CKD病因。
对于疑似糖尿病肾脏病的患者，建议进行进一步的检查，如24小时尿蛋白定量、血清肌酐、血清尿素氮等，以明确诊断。
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糖尿病肾病的早期诊断与治疗
糖尿病肾病属于糖尿病微血管的并发症，主要临床特征为出现持续性蛋白尿和肾功能进行性下降，也是导致患者出現慢性衰竭的主要影响因素。
晚期糖尿病肾病的预防和治疗比较复杂，采取积极的预防和治疗措施，对于早期糖尿病肾病患者可以有效的逆转白蛋白尿，减少终末期肾病的发病率。
因此，糖尿病肾病的早期诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义。
标签：糖尿病肾病：糖尿病微血管；早期诊断；早期治疗
【文献标识码】A
【文章编号】2096-5249（2018）03-169-02
随着我国社会经济的不断发展，糖尿病的临床发病率呈逐年上涨的趋势，同时糖尿病的并发症发病率也随之升高，尤其是糖尿病肾病的发病率非常高，严重影响了患者的生命健康【1】。
由于糖尿病肾病引发的终末期肾衰竭的发病率在54%以上，由于糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素无法明确，因此早期的诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义，能够有效逆转白蛋白尿。
糖尿病肾病是糖尿病引发的肾脏疾病，临床表现为肾功能减退，属于慢性并发症。
1糖尿病肾病发病机制分析
糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素尚未明确，但是研究人员发现，糖尿病肾病的发病和发展是多种影响因素联合作用导致的闭。
患者高血压，高血脂，糖代谢异常，血流动力学的改变，组织缺氧等因素都会导致患者出现糖尿病肾病，持续的高血糖引发的糖代谢异常和脂肪代谢异常是出现糖尿病肾病的基础。
糖尿病肾病分为五期，第一期临床表现为肾脏增大，B超检查发现肾脏体积增大25%左右，采取同位素检查发现肾小球滤过率升高，约120ml/min，肾活检无异常，无血压升高，属于糖尿病初期。
第二期临床表现为运动后尿白蛋白增高，肾小球滤过率接近正常水平，但如果持续性滤过过多表示患者处于高危状况。
第三期称为早期糖尿病肾病，临床表现为运动后白蛋白尿转化为持续性尿白蛋白升高，肾小球滤过相对正常，血压轻微升高。
第四期为明显糖尿病肾病，患者出现持续蛋白尿，尿蛋白定量）0.5g/24h，尿白蛋白的排泄率）200mg/min，肾小球滤过率下降，高血压。
第五期为终末期糖尿病肾病，临床表现为血压升高，肾小球滤过率下降至lOmg/min，实验室检查显示尿素氮和肌酐水平升高，患者出现水肿和低蛋白血症，同时还会伴随出现糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。
2 糖尿病早期生化分析
2.1尿微量白蛋白白蛋白排泄的增加是糖尿病肾病的早期临床表现，最开始，白蛋白排泄呈间歇性，肾小球滤过膜在高血糖的影响下，静电屏障作用减弱，滤过膜的孔径会增加，导致血浆蛋白滤超过肾小球重吸收能力从而出现蛋白尿
【3】。
微量白蛋白发展为蛋白尿期，患者肾功能必然会降低，如果在尿微量白蛋白期采取一定的治疗修复神蛋白，还可以起到修复肾小球的作用，使糖尿病肾病有所好转。
2.2血清胱抑素血清胱抑素是半胱氨酸蛋白酶抑制物的家族成员，无组织学特异性，不会受到患者年龄，性别，发热，血脂，肿瘤，饮食等因素的影响，可以自由的通过肾小球滤过膜，在近曲小管得到重吸收和降解，无法得到重吸收的不会重新回到血液中，肾小管也不会分泌血清胱抑素，肾脏也是清除血液循环中血清胱抑素的唯一途径【4】。
如果临床检查发现血清胱抑素为阳性，则可作为糖尿病肾病的早期诊断指标。
2.3细胞外基质肾脏系膜包括很多成分：IV型胶原、层黏蛋白、III型前胶原，透明质酸等。
尿素检查正常的糖尿病患者体内的Ⅳ型胶原和层黏蛋白明显高于健康人群，与此同时，肾功能检查在正常范围内，糖尿病出现持续微量白蛋白尿之前，肾小球细胞的基质合成和分泌增多，肾小球的变化也随之出现变化。
3 糖尿病肾病的预防治疗
3.1糖尿病肾病的防治原则早期采取有效的措施对患者高血压，高血糖进行严格的控制，纠正血脂谱异常情况，控制白蛋白尿，改善患者肾功能，改善患者的预后【5】。
3.2糖尿病肾病的预防治疗措施
3.2.1改变患者的生活习惯改变患者以往的生活习惯和生活方式，比如糖尿病的饮食方案，搭配适当的运动，促进患者降低体内脂肪的含量，戒烟戒酒，增加患者胰岛素敏感性等。
3.2.2低蛋白饮食对蛋白质的摄入量进行控制，对于患者尿白蛋白的清除率和肾小球的滤过率有重要的意义，因此在患者的饮食上，要督促患者尽量少的摄人蛋白质，不宜吃蛋白质含量过高的食物【6】。
3.3.3控制患者血糖和血压胰岛素代谢障碍出现的高血糖是导致患者出现糖尿病肾病的主要因素，由于高血糖改变的患者的肾脏血流动力学，葡萄糖本身代谢异常导致的后果等都是造成患者出现肾脏疾病的影响因素【7】。
肾小球肾病早期表现为肾小球滤过率升高，因此当患者的血糖得到一定的控制后，这种情况就可以有效缓解，控制高血糖还可以减少糖基化终末产物生成，从而减少了对肾脏的损伤。
高血压会促进糖尿病肾病的发生和发展，进而对患者的肾功能造成严重的损害。
控制血糖对于早期和后期的糖尿病治疗都具有重要的意义，在尿微量白蛋白阶段，控制血压还可以完全阻止一部分患者糖尿病肾病的发展进程。
临床首选降压药为血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂等，通过调节蛋白激酶C、肾素和血管紧张素的活性，可以减少糖尿病肾病尿蛋白的排泄，从而减缓糖尿病肾病的发展进程【8】。
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂在糖尿病肾病的早期诊断治疗中有重要的应用价值。
B受体阻滞剂也是临床常
用的控制血压药物，通过降低心排出量和肾素血管紧张素的活性达到降低血压的效果，但是此类药物偶尔会使患者出现低血糖和昏迷的情况。
3.3.5纠正血脂代谢紊乱情况糖尿病肾病患者会出现血脂代谢紊乱的情况，这种现象也会加重患者肾脏的病变，血糖水平会影响血脂水平，从而形成恶性循环。
为患者加强血脂检测和控制血脂水平的措施，是预防和治疗糖尿病肾病，减缓疾病的发展进程具有重要的意义。
在进行血脂调节的治疗时，血清胆固醇较高的患者首选他汀类药物进行治疗，甘油三酯较高的患者首选贝特类药物进行治疗。
在纠正血脂的同时也要严格控制患者血压和血糖的水平【9】。
4 结语
糖尿病肾病是糖尿病引发的肾脏疾病，临床表现为肾功能减退，属于慢性并发症。
由于糖尿病肾病引发的终末期肾衰竭的发病率在54%以上，由于糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素无法明确，因此早期的诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义，能够有效逆转白蛋白尿。
对于早期糖尿病肾病患者可以有效的逆转白蛋白尿，减少终末期肾病的发病率。
因此，糖尿病肾病的早期诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义。
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