硫化氢中毒事故统计和分析.doc
硫化氢中毒事故分析
硫化氢中毒事故分析2005年10月12日19时50分，某油田井下作业公司第三修井分公司306队在沧州小集油田小6-3井进行除垢作业前的配液过程中，发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡、1人受伤。
一、事故经过第三修井分公司主要从事油气水井维护性作业、大修及措施井作业等工程技术服务。
1995年以来，在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。
2005年1 0月5日至1 2日，306队按照甲方设计要求在小6-3井进行换管柱作业。
起管柱过程中发生油管断裂，并进行打捞施工。
发现井内结垢严重，12日上午向甲方进行汇报。
甲方决定先进行除垢作业，并下发《设计变更通知单》。
井下第三修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。
10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，温某（男，38岁，副队长）组织现场施工。
按设计要求清理储液罐内井下返出物，将40袋除垢剂搬至罐顶平台上，副队长温某带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。
19时50分，当倒至第24袋（每袋25千克）时，4人突然晕倒。
其中，温某、陈某（男，29岁，作业工）和任某（男，25岁，子女工）3人掉入罐内，另1人倒在平台上。
现场人员发现后，立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。
感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，未冒然入罐抢救，立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。
第三修井分公司接到报告后，立即启动应急处臵预案，20时20分应急抢险人员到达事故现场，戴正压呼吸器将掉入罐内的3人救出，送往医院进行抢救。
掉入罐内的3人经医院抢救无效死亡，倒在罐顶平台上的1人经抢救脱离危险。
二、事故原因（一）直接原因配液原料除垢剂中含有的主要成份氨基磺酸与配液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，生成硫化氢气体，造成人员中毒（该井长。
某化工厂急性硫化氢中毒事故分析
2．事故原因
从这起中毒案件中可以看到，该企业 在几个方面存在着严重的职业卫生安 全问题。(1)用人单位没有对工人进行 上岗前的职业卫生安全培训，工人没 有必要的职业卫生防护知识是导致这 起职业中毒事件发生的主要原因。(2) 没有严格的职业卫生安全操作规程， 工人盲目作业。
3．防范措施
（1）加强宣传教育首先要加强对用人 单位管理者的宣传教育，使他们充分 认识到法律的严肃性和职业危害的严 重性，不能只注重眼前的经济效益而 忽视了职业卫生工作，使用人单位自 觉履行《职业病防治》中赋予用人单 位的义务和责任。
3．防范措施
在这种化工企业应当有较完善的应急 救援体系及预案。应急救援在中毒事 故发生后，对减少经济损失及人员伤 亡起着很重要的作用，在这起中毒事 故中，如能在第一时间对中毒人员实 施救治，两名死亡的中毒患者有生还 的可能，如：上风向安置患者，脱去 患者所有衣物，阻止硫化氢的继续吸 收；供氧，以改善急性中毒患者的缺 氧状态等。
3．防范措施
（3）加大执法力度作为国家的监督执法机 构要做到有法可依，违法必究，执法必严， 对类似的严重违反《职业病防治法》的行为， 及早发现，及时纠正，对违反国家有关法律 法规的单位和个人依法给予警告，责令限期 改正；逾期不改正的，依法给邓行政处罚； 情节严重的，责令停止产生职业危害的作业， 并提请有关人民政府按照国务院规定的权限 责令关闭，保护劳动者身体健康及相关权益， 以防此类中毒事件的发生。
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3．防范措施
（2）用人单位要加强安全管理。 用人单位要有职业卫生管理的组织机构和人 员，负责职业卫生工作。现在很多企业，尤 其是民营企业，只看眼前的经济效益，不重 视工人的身体健康及相关的权益，在管理机 构中没有任何机构负责职业卫生工作，因此 没有相应的职业卫生安全操作规程；更不可 能对现场的职业危害进行定期的监测，也没 有人对工人进行岗前及在岗中的职业培训， 导致工人没有对所接触的职业危害的防护意 识和知识，这是现在很多企业频繁发生职业 中毒的重要原因。
硫化氢中毒事件.doc
一化工企业9人硫化氢中毒，3人不治身亡！【事故突发】11月18日19时25分左右，**鄢陵京顺**机械设备有限公司9名工人（均为男性）在大连西太平洋**公司厂区内做设备检修、换热器管束清洗作业时，疑似发生硫化氢中毒，伤员立即被送至医院，其中3人伤势较重死亡，另6人经大连医科大学附属第一医院三部留院观察，无生命危险。
【致命毒**】硫化氢是含硫有机物分解或金属硫化物与酸作用而产生的一种**体，常出现在造纸、制革、食品加工（蔬菜腌制）、环卫、市政工程等，此外，腌菜池、沼**池、地窖或疏通下水道、阴沟、隧道，以及在某些化工生产过程中有硫化氢**体产生。
急性硫化氢中毒时局部刺激症状为流泪、眼部烧灼疼痛、剧烈的咳嗽，胸部胀闷，恶心呕吐，头晕、头痛，随着中毒加重，出现呼吸困难，心慌，甚至引起抽搐；最后陷入昏迷、人事不省、全身青紫，进而因呼吸麻痹而死亡。
吸入高浓度的硫化氢，只需15分钟便可使人立即陷入昏迷，发生闪电型死亡。
**公司召开驻辽企业“11.18”事故通报会11月20日上午，**公司驻辽企业“11.18”事故通报会在大连开发区召开。
会议传达了**公司党组书记、董事长**重要批示精神，深入分析了大连西太“11.18”承包商亡人事故教训，进一步宣贯了**公司近期下发的《关于强化关键风险领域“四条红线管控”、严肃追究有关责任事故的通知》要求，并对冬季安全生产工作了进行再部署、再动员。
**公司安全副总监、**安全总监、质量安全环保部总经理**参加会议并讲话。
质量安全环保部副总经理邹敏主持会议。
**公司驻**省12家直属企业安全总监、副总监以及驻大连其他企业主要负责人、安全负责人参加会议。
会议首先听取了大连西太平洋**化工有限公司关于“11.18”承包商亡人事故情况通报，各企业分别汇报了下半年HSE管理体系审核问题整改情况、落实“四条红线”措施情况以及冬季安全生产情况。
**同志在总结讲话说，这次会议是受**公司副总经理**同志委托召开，主要内容是全面落实宜林董事长批示要求，深刻汲取“11.18”事故教训，在大连这个特殊敏感地区确保安全环保受控。
一起海上作业硫化氢中毒事故分析
一起海上作业硫化氢中毒事故分析
中毒经过
1998年8月26日下午，该渔船正在海上作业，因船舱下层冷藏库内排水管堵塞，一船工打开舱盖，下舱清理水泵，突然猝倒在舱内，另4人见状纷纷下舱抢救，亦先后2人晕倒，2人出现头晕、胸闷等症状，5人均被救起，但其中3人心跳、呼吸已停止，虽经现场抢救终因中毒过深抢救无效而死亡。
3人均为青壮年，事故发生后，船工们即向该船舱大量灌海水反复抽吸，渔船经15个小时的航行，于27日下午返回港口。
现场调查
接报后距事故发生时间为24小时，打开出事的舱盖，闻及鱼腥及蛋臭味，舱内硫化氢的浓度为5～10mg/m3，尚有微量的氨气。
事故分析
调查表明船舱鲜鱼冰量不足，致使冰鲜鱼被微生物分解，放出大量有毒气体，积聚在舱内。
船工没有遵守安全操作规程，缺乏安全防护意识，下舱未戴安全防护用具，而引起急性中毒窒息死亡。
现场虽然被破坏，但舱内硫化氢气体仍可测出。
据船工们反映，当时可闻到一股很浓蛋臭味，我们认为硫化氢中毒的可能性大。
船工们还反映以往在清理冷库时，也出现过头晕、不适的症状，但未加注意，正是因为思想麻痹，而造成这次的中毒死亡事故，教训是深刻的。
尤其是海上渔船，急救设备、技术和治疗时间都受限，更应引起注意。
一起硫化氢中毒事故的分析
The world will give way to those who have goals and vision.简单易用轻享办公（页眉可删）一起硫化氢中毒事故的分析一、事故经过2008年9月13日8时左右，某市清源实业有限公司水处理剂车间二工段7号反应釜在检修过程中由于1人中毒，3人盲目施救，造成3人死亡，1人受伤。
经初步调查了解，在检修前张某、王某用水对7号反应釜进行几次冲洗置换后，张某在未对釜中置换情况进行检测，且未佩戴防护用品的情况下擅自进入作业,中毒晕倒。
带班班长李某和王某发现后，在仍未采取任何防护条件的情况下，先后进釜施救，生产科长魏某闻讯赶来，仅佩戴过滤式防毒口罩（非隔离式防护用品）进釜救人，相继中毒。
随后施救人员正确佩戴隔离式防护用品迅速将4人从釜中就出并紧急送往医院抢救，因伤势过重，张某、李某、王某3人抢救无效死亡，生产科长魏某受伤。
二、事故发生的原因1、张某违反操作规程，在未对釜中置换情况进行检测的情况下进入釜中检修，是造成事故发生的直接原因；2、张某安全意识淡薄，自我防范意识差，自认为7#釜经过几次冲洗置换不应该有什么问题，于是在未采取任何防护措施的情况下进入釜中检修，是事故发生的间接原因；3、公司安全检修制度、规程不能很好去执行，尤其是身为检修班长的李某忽视检修制度、规程，且监护不力也是导致事故发生的间接原因。
三、造成事故扩大的原因1、发生事故后现场人员没有按规定及时报告，在未弄清情况又未采取任何防护措施下，组织不力，盲目施救。
2、企业虽制定了应急预案，但针对性不强，不能指导救援工作，又未组织演练，安全教育培训不力，职工缺乏安全意识和基本的应急常识及自救互救能力。
3、对长期封闭空间可能造成的缺氧、有毒气体认识不足，作业人员缺乏基本常识，作业不规范，作业前未对现场有毒有害性气体进行检测。
4、企业未为作业人员配备自救、防毒装备和气体检测仪。
5、企业通风管理混乱。
6、专业救援力量不足，缺少必要的应急救援装备，不能满足救援需要。
硫化氢中毒事故分析
硫化氢中毒事故分析案例11991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。
因未配戴防毒面具（岗位上备有MP4型防硫化氢的滤药罐的防毒面具）被硫化氢脱水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3薰倒在距脱水点1.5m处，前来寻找的另一名职工发现后立即进行现场人工呼吸，并送医院抢救，经医院抢救无效死亡。
事故原因分析：1．岗位操作员去火炬气液分高罐容-4脱水检查，知道是从事有毒物质作业却不佩戴防毒面具，有章不循违章行为。
2．容-4底脱水管线工艺设计不合理，排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头常因杂物堵塞拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复而长时间就地排放，留下事故隐患。
案例2：1985年12月9日，某炼油厂催化装臵工艺三班，发生一起在污油池内瓦斯中毒死亡2人的事故。
该装臵为了回收下水道中污油，有一个3×2×2m的污油回收池。
当日19：50，三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油，并详细交待了回收污油时所用的管线和流程。
当时分馏主操作员也在场，便让其徒弟（一外厂代培训人员）去检查一下。
不久，他未和操作室内任何人打招呼，也拿了手电出去了。
过了一段时间班长发现主操作师徒二人未回来，便出去查找。
发现二人均倒在污油池内，经抢救无效死亡。
事故原因和应汲取的教训：1．这次事故的发生，系代培训人员缺乏安全操作经验，不懂污油池瓦斯的危险性，加上师傅发现后，又缺乏抢救常识所致。
2．污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。
案例3：1985年4月14日，茂名石油工业公司炼油厂脱制硫车间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时，因未戴防毒面具，硫化氢中毒身亡。
当日，两名瓦斯管线工接厂调度电话通知，给酸性气管线脱水。
在操作时，两人均没按规定戴防毒面具，也没有互相监护，而是分开操作。
典型硫化氢中毒事故
一、典型硫化氢事故材料我们收集了1981年至2003年发生的各类硫化氢中毒事故16起，其中中石油12起，外部4起.这15起事故中，发生在装置正常生产阶段有6起，；发生在装置检维修施工阶段有4起，；发生在生产过程中，处理装置故障的有2起，;发生在装置停工阶段有2起，;发生在停用装置1起；其他类1起.一、装置正常生产阶段的6起事故1、单人脱水作业中毒窒息身亡事故经过1991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员,接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。
因未配戴防毒面具(岗位上备有MP型防硫化氢的滤药罐的防毒面具）,被硫化氢(脱4水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3）薰倒在距脱水点1。
5m处，前来寻找的另一名职工发现后，立即进行现场人工呼吸并送医院抢救,经医院抢救无效死亡。
事故原因：（1）岗位操作员去火炬气液分高罐容—4脱水检查，知道是从事有毒物质作业，却不佩戴防毒面具,有章不循，违章作为。
（2）容-4底脱水管线工艺设计不合理,排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头,常因杂物堵塞，拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复，而长时间就地排放,留下事故隐患.2、液面计放空脱水硫化氢中毒死亡事故经过1992年6月27日,兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查，17时55分，当班班长发现她未回操作室，立即出去寻找,当上到二层平台时，见她已倒在容—405丙烯罐旁边，容—405液面计放空阀仍在往外排液态烃,平台上全是烃气体,班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。
其他人赶来关好放空阀门,并将2人抬下平台.学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。
事故原因学岗人员进厂时间短，单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水，造成液态烃携带的硫化氢气体大量溢出，加上经验不足，处于下风向作业致使中毒.3、试油罐缺预见硫化氢危及十乡镇1993年9月28日15时，位于河北省石家庄市附近赵县的华北油田一口预探井,在试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体随着喷出井口，毒气扩散面积达10个乡镇80余个村庄.这起事故造成7人死亡，中等中毒24人,轻度中毒440余人,当地附近村民22。
一起急性硫化氢中毒事故调查分析
一起急性硫化氢中毒事故调查分析1事故经过2003年5月9日6时30分左右，某住宅建筑工程公司雇佣2名民工开启2个污水管道封口。
2名民工先将某一个污水井内水抽干后将封口开封，于10时左右移至另一污水井工作(井深3.5m、井口直径0.7m)。
11时左右，污水管道封口被打通，污水冲出，在井下作业的1名民工当即晕倒。
此时在井上的另一名民工见状呼喊救人，该公司民工救援者在没有任何防护的情况下，即沿木扶梯下井救人，下至井底后晕倒。
随继另一个救援者带着绳索下井，将绳索系在最先晕倒的作业民工腰问也晕倒在井下，井上人员将第1个晕倒作业民工拉至井上。
第3名救援者又带着绳索下井，将绳索系在第2名救援者腰问后也晕倒在井下，第2名救援者由井上人员拉至井上。
这时井上人员向110报警(11时25分左右)。
11时30分ll0赶至现场并通过民防办，将还在井下的2名民工救出并，并立即由110送往医院抢救。
第1个在井下作业晕倒的民工在送往医院途中死亡。
2现场卫生学调查经现场测定，该井下3m处测得H2S浓度为380mg/m3(国家标准为10mg/m3)。
4名民工均系某住宅建筑工程公司雇佣的外来民工，双方未签订劳务合同。
该公司对从事井下作业的民工在作业前没有进行安全生产和职业卫生教育和培训，未将井下的职业病危害因素如实告知民工，民工作业时没有任何个人防护用品，井下未设置必须的通风设施，施工现场未设置任何警示标识、警示说明和现场报警装置。
3临床资料4名中毒患者均为男性，年龄范围27～50岁。
接触H2S时间5～30min，平均接触时间为12min。
4名中毒者中除l例在送往医院途中死亡外，2例有跟刺痛，流泪、粘膜充血、头晕、乏力、昏迷等临床表现;l例表现为“电击样”意识丧失，面色发绀，抽搐，呼吸及心跳骤停。
依据GBZ3I2002诊断标准，2例患者诊断为急性H2S重度中毒(其中1例死亡)，2例患者为急性H2S轻度中毒。
送到医院抢救的3例均进行高压氧治疗，当日2次，以后1次/d，10d为l疗程，共进行了3个疗程的高压氧治疗。
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硫化氢中毒事故统计和分析
近年来，我国天然气安全生产总体形势稳定。
但是，随着高压含硫天然气勘探开发力度加大，由此带来的安全生产风险也在不断增加，高压含硫天然气田井喷失控和H2S中毒事故时有发生。
已经成为影响天然气安全生产的突出问题。
为防范重特大事故的发生，保障天然气安全生产，国家安全生产监督管理总局在安监总管一[2006]103号文件《关于加强高压油气田井控管理和防硫化氢中毒工作的意见》中提出“坚持‘安全发展’的原则：落实企业安全生产主体责任”等七条意见。
青岛中油华东院安全环保有限公司曾对近年来我国石油、石化行业的66起H2S中毒事故进行了分类，统计出各种含H2S介质生产作业中发生的中毒事故起数和人员伤亡情况，最后给出在含H2S介质的作业时注意事项，希望从这些事故案例的原因和经验教训中找出避免H2S中毒事故发生的对策措施，避免重蹈覆辙。
(一) 不同原因H2S中毒事故统计和分析
在对66起H2S中毒事故原因进行统计分析后可知，引起H2S中毒事故最主要、最直接的原因包括以下几方面：
(1) 违章及误操作包括违章指挥、误操作、密闭系统置换不合格、置换合格的设备出入口法兰未加盲板而造成窜气，以及进入密闭作业空间前未进行氧含量分析等。
(2) 对H2S毒害作用认识不足，安全意识差包括对作业环境中
H2S及其危害没有预见、作业时不佩带呼吸器、无人监护和现场未设
置警示标志、防护器材选用不当、安全教育不到位，缺乏基本安全知识，以及现场人员缺乏自救和人工呼救知识等。
(3) 废水、废渣排放不合理引起的事故。
(4) 设计或工艺不合理引起的事故包括作业空间通风不良或通风设施不完善、工艺流程错误导致含H2S气体倒窜等。
(5) 工艺设备、管线和报警器材发生故障包括工艺设备、管线和阀门的密封泄漏，以及报警器发生故障等。
按照发生事故的主要和直接原因进行分类，现将各类事故发生的起数、中毒和死亡人数进行统计，其结果见表2-20。
表2-20 H2S中毒事故原因统计表
事故原因
中毒事故
中毒人数
死亡人数
死亡率①/%
起数
比例/%
违章及误操作
26
39.4。