CCB在肾病高血压应用的问题与澄清-0802
(重点)CCB在肾性高血压治疗
血脂
↑ ↓ – ↑ ↓ –
血糖
↑ ↓ – ↑ ↓ –
血尿酸
↑ – ↓ – – –
CCB无绝对禁忌症
对于双侧肾动脉狭窄的患者还可应用CCB治疗
降压药种类 钙拮抗剂（二氢吡啶类）
钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） ACEI ARB 利尿剂（噻嗪类） 利尿剂（醛固酮拮抗剂） β-阻滞剂
绝对禁忌症
无
房室传导阻滞（2度或3度）、心衰 妊娠、血管神经性水肿、高血钾症、双侧
前瞻性、随机、开放、对照、多中心研究 309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者， 随机接受：
氨氯地平5-15mg/d 福辛普利 10-30mg/d
联合治疗 5/10-15/30mg/d
每6月检查1次Bp、UAE等,共4年
Fogari R, et al. AJH;2002;15:1042-9
* p<0.05 vs. Chlorthalidone
*
*
*
基线 eGFR <60，* p<0.05 vs. Chlorthalidone
Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46
氨氯地平是手性药物
氨氯地平是手性药物，由左旋和右旋氨氯地平等 比例组成
(mmHg)
-17.3
氨氯地平 对照药
-30
-25.7 -27.5 -30.0 -28.1
4.2年 15245 5.5年 19257 164/95mmHg
5年 18102 146/84mmHg
3.2年 4728 163/92mmHg
155/88mmHg
CCB的血压非依赖性肾脏保护作用
减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运
心肾专家解析钙拮抗剂热点问题
心、肾专家解析钙拮抗剂热点问题近年来，随着循证医学的发展和对高血压疾病的进一步认识，钙拮抗剂（CCB）逐渐成为临床抗高血压治疗的主流药物之一。
但是，CCB的临床应用却存在一些误解和误区。
如何正确看待这些问题呢？让我们来听听三位专家的建议。
心内科热点问题上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授问题1. 一些研究表明，心率增加能显著增加死亡率，而CCB在这方面的争论很多。
CCB对心率的影响究竟如何？施仲伟教授：硝苯地平控释片的血药浓度稳定，因此患者心率不加快或仅轻微增加。
例如在ACTION试验中，3825例冠心病患者接受硝苯地平控释片治疗平均4.9年，平均心率仅比安慰剂组增加1次/分。
在INSIGHT试验中，3157例高血压患者接受硝苯地平控释片治疗3.1年，平均心率比基线时还低。
氨氯地平对高血压或冠心病患者心率的影响不清楚，因为ALLHAT和CAMELOT试验均未公布心率数据。
在一些小规模的头对头比较研究中，与硝苯地平控释片相比，氨氯地平和非洛地平缓释片更容易激活交感神经系统，因此心悸和心动过速等不良反应较为多见。
问题2. 2007年欧洲指南推荐的CCB适应证中无心衰，但也有些CCB被认为可用于治疗心衰，应如何看待这一问题？施仲伟教授：10多年前CCB曾广泛用于心力衰竭（心衰）治疗。
随着心衰治疗策略从“强心利尿扩血管”转变为“阻断异常激活的神经内分泌系统”，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和利尿剂成为治疗心衰的主要药物。
更由于一些临床研究显示，CCB用于心衰患者不但无益甚至可能有害，CCB已退出心衰治疗领域，不能用于治疗心衰。
长效CCB有以下几项随机临床试验。
① PRAISE：1153例心衰患者被随机分入氨氯地平组或安慰剂组，平均治疗13.8个月，氨氯地平组主要终点事件（死亡或因心血管病住院）发生率降低9%（P=0.31）。
在非缺血性心肌病心衰亚组中，氨氯地平组的主要终点事件发生率降低31%（P=0.04），死亡率降低46%（P<0.001）。
CCB在高血压病中的应用.ppt
CCB的发展史 CCB的分类 药理机制和药代学特点 CCB的适应症与禁忌症 循证证据
CCBs的发展历史
1960年：Verapamil (维拉帕米，异搏定) 由Knoll制药公司合成（Dengel）
1967年 – 德国学者Albrecht Flechenstein 首次提出了
血浆半衰期长，起效 较慢
药理机制和药代学特点
作用机制 与其分子结构密切相关
氨氯地平
带正电荷的 氨基侧链
硝苯地平
非洛地平
CCB药代学特点
血药浓度达峰 时间（小时）
氨氯地平
硝苯地平 - 普通片 硝苯地平 - 缓释片
- 控释片
非洛地平缓释片 卡托普利 依那普利 苯那普利
6-12 0.5
2 6
2.5-5 0.5-1.5
“ Calcium antagonist(钙拮抗剂)”的概念 – 此后钙拮抗剂又被称为
Calcium channel blocker(钙通道阻滞剂)，简称 CCBs 1970年 在伦敦会议上集中讨论了钙在心脏中的作用
钙拮抗剂的演化发展
类别
(特异性)
二氢吡啶类 (动脉 > 心脏)
第一代
硝苯地平 尼卡地平
CCB安全性更高
CCB
ACE抑制剂
（氨氯地平）
（依那普利、卡托 普利、赖诺普利）
ARB
（缬沙坦 、替米沙
坦 、氯沙坦）
治疗前或治疗中无 须监测肾功能
肾损害时不升高血 钾
无绝对禁忌症
参考文献：Manufacturers Data Sheets And Summaries Of Product Characteristics 2005《中国高血压防治指南》
正确看待CCB的肾保护作用
心血管和肾脏危险
高血压严重程度
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
ESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植
Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49
高血压肾脏损害机制及后果
高血流动力学负荷
高压力、高灌注、高滤过 肾小血管损伤硬化
肾小球硬化
临床表现 • GFR降低 • 蛋白尿 病理变化 • 肾小球基底膜变化 • 系膜基质增生
平均动脉压、蛋白尿与肾小球滤过率下降的关系
0
Rate of GFR Decline ( ml / min / yr )
3 6 9
Protein Excretion g/d
0~0.25 0.25~1 1.0~3.0 >3.0
86 92 98 107
K/DOQI 2002
12 15 18
Mean Follow-up MAP ( mmHg )
费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超 过60亿元。
C K D 知 晓 率
41.3% 29.4%
10.3%
8.7%
中国香港 中国内地
美国
新加坡
忧虑
中国内地CKD知晓率不到9%
慢性肾脏病进展至ESRD的主要危险因素
血脂异常 酸中毒 高尿酸 钙磷代谢异常 贫血 种族差异
CCB
内分泌
（HGF）
旁分泌
（TGF-α，HGF，IGF-1）
肾小管上皮细胞再生 细胞分化和形态发生
肾功能恢复
CCB纠正促红素所导致的血压升高
肾功能受损的小鼠模型接受不同的治疗后血压的变化
180
*
CCB在高血压治疗PPT课件
2010版《中国高血压防治指南》
为什么CCB在指南中具有如此重要地位？
患者的获益来自血压的降低
CCB具有卓越的降压效果
血压的降低带来全面的器官保护
新指南再次强调： 降压是减少事件的最主要原因
不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接正相关 降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因
2010中国高血压防治指南
高血压患者往往同时存在多个心血管危险组分 综合防治是必由之路
中国高血压防治指南（2010修订版）
5.5.5综合干预多种危险因素 高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。
儿童与青少年高血压
+
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物
妊娠高血压
+
必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB。
伴稳定性心绞痛的高血压
+
如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂
高血压伴肾脏疾病
力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案
2010版《中国高血压防治指南》
我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险
起始联合－得到众多权威指南推荐
慢性肾功能不全高血压的治疗
慢性肾功能不全高血压的治疗：1.排除缺血性肾脏病，血钾在正常范围，血肌酐在3--4mg/dl以下时，首选ACEI或ARB.用药后注意监测血肌酐的变化，上升不能超过25％，注意血钾的变化。
当肌酐〉=3mg/ml 时，应用要慎重，但绝非绝对不可以使用！它在所有降压药中肾脏保护作用最强.应用时应注意:从小量开始,控制不满意在逐渐加量,对老年病人尤应如此,因为老年人可能存在肾动脉硬化,肾脏相对缺血,对ACEI降压会格外敏感。
2.利尿剂，注意电解质的变化及尿酸的变化。
小剂量利尿剂，通过减轻容量负荷（前负荷），起到降压作用，仍应注意，尿酸明显增高情况下，不应使用，肾功能差，应用速尿效果佳，如肌酐清楚率明显减低，则应用利尿剂效果不佳。
3. β受体阻滞剂，因其影响糖代谢，糖肾患者，可酌情使用。
4.钙离子拮抗剂。
长效CCB类药物可以应用，但其起效较慢，一般1周以后可达到平稳降压效果，可与短效合用。
应急降压可采用短效。
5. α受体阻滞剂，可加用可乐定，但须注意其减慢心率的副作用。
另外,对肾功能不全的病人,当Scr<354umol/L是应用ACEI可能导致血钾及Scr升高,需注意监测,一旦Scr出现增高,还需认真区分其为正常或异常反应;若增幅不超过50%,且不停药能在两周内复原者,为正常药物反应,不应停用ACEI;但如果Scr超过50%,或绝对值超过133umol/L,服药两周未见下降时,即为异常药物反应,应及时停药.此异常反应往往出现在肾脏缺血时(如过度利尿,肾病综合征高度水肿有效血容量不足,并发冠心病心功能衰竭心搏出量减少等.)在及时停用ACEI后一般均可恢复.当Scr恢复至原水平,且肾缺血因素也被纠正后,为控制系统高血压及保护肾脏仍可再用ACEI.肾功能严重至Scr>354umol/L时因禁用ACEI。
蒙诺又名福辛普利，是一种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),其作用在于扩张肾小动脉，一方面可以降低血压，另一方面降低肾脏灌注压，不过由于其扩张出球小动脉作用大于入球小动脉，因此会导致肾脏灌注相对不足，从而降低肾小球的滤过率.使患者血肌酐水平上升，在肾病综合征患者由于低蛋白血症、体内容量相对不足，使用ACEI可以导致患者血肌酐水平上升，乃至发生急性肾衰。
CCB为基础的联合治疗在高血压治疗中的地位
钙通道阻滞剂
CCB药物是钙通道阻滞剂，通 过调节细胞内钙离子的浓度， 从而扩张血管，降低血压。
常见的CCB药物
常见的CCB药物有氨氯地平、 硝苯地平、非洛地平等。
口服方便
CCB药物副作用小，且用药方 便，只需口服即可。
联合治疗的概念
联合治疗是指在保证单药物有效性的情况下，同时选用2种或以上不同治疗方 程中不可缺少的一部分。
就医指南
如果您患有高血压，平时应保 持定时就医，听从专业医生的 建议。
临床效果
可以有效地控制血压，降低 住院次数。
该方案降低了患者的心血管 事件发生率。
可以减少肾脏损害的风险， 保护肾脏功能。
总结
高血压是一种常见的疾病，需要及早治疗。 CCB药物是治疗高血压的重要药物之一，联合治疗可以提 高治疗效果，降低药物副作用的风险。
保持健康生活习惯
除了药物治疗，保持健康生活 习惯同样重要。如定期运动、 饮食健康等。
CCB为基础的联合治疗在 高血压治疗中的地位
高血压是一种常见的疾病，它会对身体的多个器官造成损害。 CCB药物是一 种常见的治疗高血压的药物。
高血压概述
高血压指血液在动脉中流动时对血管壁产生的压力过大。 它会对心脏、肾脏、大脑等重要器官造成长 期损害，因此需要及早治疗。
CCB药物的介绍
CCB药物以其口服方便、作用强、副作用小等优点成为治疗高血压的重要药物之一。
1
提高治疗成功率
联合治疗可以增加药物的疗效，促进
副作用小
2
彻底的治疗。
选择不同的药物可以降低药物的副作
用。
3
减少住院次数
联合治疗可以缩短治疗时间，减少住 院次数。
CCB联合治疗的临床应用
长效CCB在肾性高血压治疗中的应用
RPF：肾血浆流量 GFR：肾小球滤过率
6周
12周
6周
12周
300
250
150
200
RPF (ml/min )
100
300
250
150
200
100
GFR (ml/min）
50
40
30
20
50
40
30
20
原因：CsA
肾EC直接毒性 ET为主的缩血管物质释放
Ca++内流 细胞内Ca++↑
高血压 肾损伤
内皮 细胞
Epstein M. Cardiovascular Drug Reviews, 1994,12:344-356
CCB对肾脏保护作用的机制
非血流动力学作用 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着
1148例2型DM，随访9年 Average BP lowered to 144/82mmHg(control: 154/87mmHg)
高血压：肾脏损伤的关键因素之一
高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 50％～75％的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素
CCB
CCB对肾脏保护作用
环孢霉素A肾毒性
CCB对肾脏保护作用
造影剂肾毒性
原因：造影剂
肾血管强烈收缩 对肾小管上皮直接毒性
肾灌注↓
ARF
CCB：可以使肾血管扩张 抑制Ca++内流后，对肾小管EC有保护作用
对造影剂导致的ARF的保护作用
循证医学看CCB在高血压防治地位(一)
循证医学看CCB在高血压防治地位(一)循证医学看CCB在高血压防治地位高血压是一种常见的代表心血管疾病的疾病，而钙通道阻滞剂（CCB）是高血压患者中常用的药物之一。
但是，循证医学研究可以提供更准确的证据来支持CCB在高血压防治中的地位。
首先，CCB是一种有效降压药。
通过多项随机对照临床试验，已经证实CCB与其他高血压药物相比能够明显降低患者的血压水平。
研究人员发现，CCB不仅能够有效地降低收缩压和舒张压，而且还可以减少心血管疾病的发生率。
同时，CCB治疗高血压所需的剂量较低，有利于患者遵从医嘱和提高治疗的依从性。
其次，CCB能够减轻高血压患者的并发症。
CCB通过降低血压，能够降低高血压患者心血管、肾脏等领域的并发症概率，改善患者的生活质量。
CCB不仅可以降低患者的血压，还可以减少冠心病、心肌梗死、脑中风等不良事件的发生。
因此，CCB的使用使得高血压患者能够更好地控制自己的疾病和预防并发症的出现。
最后，CCB在高血压治疗中的安全性得到了充分验证。
CCB作为一种常见的降压药，已经经过长期的临床实践，其使用对大多数患者来说是极为安全的。
相对于其他药物，CCB因其缓解血管紧张的效果而得到广泛使用。
根据目前的研究结果，CCB使用时的最常见不良反应为头晕和四肢肿胀，且这些不良反应通常是轻微的，患者治疗过程中也能够逐渐适应。
综上所述，循证医学的研究结果表明，CCB在高血压防治中具有显著的地位。
CCB是一种安全、有效、易用的降压药物，不仅能够降低患者的血压水平和降低并发症的概率，还能够提高患者的生活质量和治疗的依从性。
因此，CCB在高血压治疗中应该得到更为广泛的应用。
CCB在高血压病中的应用
氨氯地平
拉西地平
硫氮卓酮类 (动脉 = 心脏) 心脏) 苯烷基胺 (动脉 < 心脏) 心脏)
地尔硫卓
地尔硫卓SR 地尔硫卓SR
维拉帕米
维拉帕米 SR 加洛帕米
缩略语: 缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放 缓释; 胃肠道治疗系统;
Zanchetti, 1997
荟萃分析: 荟萃分析: 苯磺酸氨氯地平更显著减少脑卒中
VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂/β受体阻滞剂 利尿剂/
脑卒中发生危险降低(%) 脑卒中发生危险降低(%)
P=0.004
P=0.032
P=0.002
18%
P=0.038
16%
14%
荟萃分析: 荟萃分析:
ALLHAT(n=24ห้องสมุดไป่ตู้09)/ASCOT(n=19257)
二氢吡啶类CCB无严重不良反应 二氢吡啶类CCB无严重不良反应
类别 钙拮抗剂（二氢吡啶） 钙拮抗剂（二氢吡啶） 钙拮抗剂（维拉帕米， 钙拮抗剂（维拉帕米，地 尔硫卓） 尔硫卓） 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II 血管紧张素II 受体拮抗剂 利尿药（噻嗪类） 利尿药（噻嗪类） 利尿药（袢利尿药） 利尿药（袢利尿药） 利尿药（抗醛固酮药） 利尿药（抗醛固酮药） β阻滞剂 α阻滞剂 不良反应 水肿，头痛， 水肿，头痛，潮红 心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动 心绞痛，颈动脉粥样硬化、 过速 咳嗽，血钾升高， 咳嗽，血钾升高，血管性水肿 血钾升高，血管性水肿（罕见） 血钾升高，血管性水肿（罕见） 血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 血钾减低，血钠减低， 血钾减低 血钾升高 支气管痉挛，心功能抑制 支气管痉挛， 体位性低血压
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Lapinski et al. J Am Sco Nephrol. 1996; 7(5):653-660
Angiotensin II Modulates Glomerular Capillary Permselectivity in Rat Isolated Perfused Kidney
Lapinski et al. J Am Sco Nephrol. 1996; 7(5):653-660
Glomerular effects of CCB and ACEI
Dilation of afferent arteriole mainly Bowman’s
Glomerulus Afferent arteriole capsule Afferent arteriole
Dilation of both afferent and efferent arteriole
钙通道亚型的特征
L-type
调 节 高电压激活， 高电压激活， 持续失活 平滑肌、 平滑肌、心、脑等
T-type
低电压激活， 低电压激活， 暂时失活 肾、心、脑等
N-type
高电压激活， 高电压激活， 中度失活 神经细胞等 Conotoxin 等
组织分布
阻 滞 剂
所有钙通道 阻滞剂 血管扩张和 血压降低
基线
血管紧张素II
硝苯地平
* P<0.05
Hypertension January 2003：56 ：
CCB是中国使用最多的降压药种类
大陆
大陆 台湾
台湾 香港
香港
IMS CHPA 2007 Q2 MAT
我国不同学科高血压药物的使用情况
%
L型钙通道参与血管紧张素 的血管收缩作用 型钙通道参与血管紧张素II的 型钙通道参与血管紧张素
L型钙通道
血管收缩
血管紧张素II使细胞内钙离子浓度升高 血管紧张素 使细胞内钙离子浓度升高
血管紧张素II使神经元细胞 血管紧张素 使神经元细胞 内Ca2+浓度呈剂量依赖性 升高
AII：血管紧张素II ：血管紧张素 10pM和100pM为两个不同浓度 和 为两个不同浓度
120
舒张压
110
100
HOT
160 150 140 130
STONE STOP-2 ALLHAT LIFE
90
80
70
基线
治疗后
INSIGHT
基线
治疗后
Mancia & Grassi 2002
硝苯地平主要阻断L型Ca2+通道
降压效果确切
JPET 1999;291:464–473
循证证据不足， 新型多通道CCB循证证据不足，风险大
16周
CCB应用中需要澄清的几个问题 应用中需要澄清的几个问题
扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ CCB对蛋白尿影响如何？ 对蛋白尿影响如何？ 对蛋白尿影响如何 CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？ 与 有怎样的关系？ 有怎样的关系 CCB是否能被透析清除？ 是否能被透析清除？ 是否能被透析清除
CCB在CKD应用中的问题与澄清
中国医科大学附属第四医院肾内科
王宗谦
应正确评价CCB在肾科的地位和价值
CCB降压作用良好
临床肾病中几乎每天使用
哪些问题已较明确？ 哪些问题已较明确？
哪些问题还需进一步澄清？ 哪些问题还需进一步澄清？
CCB在肾病高血压治疗中已明确的优势 在肾病高血压治疗中已明确 明确的
米贝地尔， 米贝地尔，上市仅仅一年即退市 原因： 原因：严重的药物间相互作用
Circ. Res. 2007;100;342-353 Circulation. 1998;98:831-2.
CCB应用中需要澄清的几个问题
扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ CCB对蛋白尿影响如何？ 对蛋白尿影响如何？ 对蛋白尿影响如何 CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？ 与 有怎样的关系？ 有怎样的关系 CCB是否能被透析清除？ 是否能被透析清除？ 是否能被透析清除
长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当 相当 长效硝苯地平减少蛋白尿与
J-MIND 试验
长效硝苯地平 250 200 150 100 50 0 尿蛋白(mg/24h) 尿蛋白
37%*
ACEI
37%*
治疗前
Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42
治疗后
治疗前
治疗后
NICE-Combi：硝苯地平控释片＋ARB组比 ：硝苯地平控释片＋ 组比 ARB加量更有效降低 UAE
Glomerulus Bowman’s capsule
Efferent arteriole ↑ Glomerular pressure ↑ Albumin excretion rate
Efferent arteriole ↓ Glomerular pressure ↓ Albumin excretion rate
CCB对跨膜压无不良影响
在全身有效降压前提下肾小球 内灌注压明显下降
出球小动脉
CKD时入球动脉已代偿性扩张 CCB以扩张入球小动脉为主， 以扩张入球小动脉为主，
但也不同程度扩张出球小动脉 动物模型证明用CCB后肾小球 跨膜压并不上升
入球小动脉
Journal of Hypertension 2009, 27:1121–1122
型钙通道选择性高的CCB，不直接影 对T/N型钙通道选择性高的 ， 响血管平滑肌的收缩功能
L/N/PQ通道药物 通道药物：
西尼地平（ ）、福尼地平 西尼地平（cilnidipine）、福尼地平（efonidipine）等仅 ）、福尼地平（ ） 有动物研究，无大型临床循证研究 有动物研究，
L/T型通道药物： 型通道药物： 型通道药物
CCB
足细胞上有大量钙通道蛋白， 足细胞上有大量钙通道蛋白，AngII促使 促使 足突细胞内Ca2+通道蛋白明显增加 足突细胞内
KI 57,2000.41
Angiotensin II Modulates Glomerular Capillary Permselectivity in Rat Isolated Perfused Kidney
Chinese General Practice, 2006. 20.
CCB应用中需要澄清的几个问题 应用中需要澄清的几个问题
扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？
CCB对蛋白尿影响如何？ 对蛋白尿影响如何？ CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？ 有怎样的关系？ CCB是否能被透析清除？ 是否能被透析清除？
200
NS 75％ 中位数 P<0.05
UAE（ mg/g Cr） Cr
150
25％
联合ARB ARB加量 拜新同联合 加量 （n=49） ） （n=52） ）
100
67.6
50
62.3 40.5
NS
61.9
P<0.05
0
UAE：尿白蛋白排泄率 ：
8周
J hypertens. 2005; 23: 445-453.
DHP CCB
Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372 Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.
ACE inhibitor
CCB联合 联合ACEI/ARB优势 联合 优势
CCB应用中需要澄清的几个问题 应用中需要澄清的几个问题
扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ 如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？ CCB对蛋白尿影响如何？ 对蛋白尿影响如何？ 对蛋白尿影响如何 CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？ 与 有怎样的关系？ 有怎样的关系 CCB是否能被透析清除？ 是否能被透析清除？ 是否能被透析清除
• 各种损伤（高糖， 各种损伤（高糖， ROS，AngII ， TGFb 剪切力改变 剪切力改变 等等） 等等）
VEGF-2
足突细胞
Angiopoi etin-2
活性氧
蛋白尿
内皮细胞 功能障碍
TGFb：转化生长因子β VEGF-2：血管内皮生长因子－2 Angiopoietin－2:血管生成素－2 ROS：活性氧簇
CCB可减少蛋白尿 可减少蛋白尿
除跨膜压以外， 除跨膜压以外，蛋白尿还和多种机制有关 CCB的良好抗氧化作用有利于减少蛋白尿生成 的良好抗氧化作用有利于减少蛋白尿生成 并减轻肾脏损害 临床研究显示CCB对蛋白尿影响与 对蛋白尿影响与ACEI相似 临床研究显示 对蛋白尿影响与 相似
血管内皮、 血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础
血浆经肾小球屏障滤过形成原尿
足突细胞 肾小球基底膜 内皮细胞 内皮细胞表层
肾小球屏障示意图
Physiology Review 2008，88：451 ， ：
内皮细胞表层在蛋白尿选择性滤过中起重要作用
Physiology Review 2008，88：451 ， ：
CCB可通过抑制氧化应激而减少蛋白尿生成 可通过抑制氧化应激而减少蛋白尿生成
动物模型证实： 动物模型证实：用CCB后肾小球跨膜压并不升高
对照组