肛裂手术同意书
肛肠科手术知情同意书
遵义市红花岗区医院肛肠科手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院肛肠科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。
肛肠手术同意书
城关镇卫生院
肛肠手术知情同意书
姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________
入院日期____________ 手术日期__________________
术前诊断______________________
手术名称______________________麻醉方式__________
由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：
1．术后伤口感染，致局部疼痛，伤口愈合延长。
2．术后水肿、疼痛，水肿形成后可能不能完全消退，形成赘皮。
3．因个人体质因素，伤口愈合时间延迟。
4．因痔疮或肛瘘复杂不能一次性把全部痔疮或肛瘘切除，需再次手术。
5．痔疮或肛瘘手术不存在根治问题。
术后因各种因素可能再次形成痔疮或肛瘘。
6．复杂性肛瘘或肛瘘可能不能一次性治愈，需分次手术或术后复发。
7．肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血。
8
9
10
以上_____项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属（或单位）对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者（病人）签字_______________
病人家属签字__________与病人关系_________
手术医师签名_______________
年月日
提示：1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关人员可在“单位负责人签名”栏后签名。
2.患方签字同时要按手印。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。
第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。
5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。
2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。
第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。
手术记录--肛裂
XXXXXXXXXX 医院
X光号手术记录
科室：肛肠房床号24 住院号
姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁职业：无
术前诊断：肛裂
术后诊断：肛裂
手术名称：肛裂
术者：XXX 助手：护士：
手术时间：2009年03月02日15时00分开始至02日16时00分完共01时00分
麻醉种类：局麻麻醉者：XXX
术中输液：引流或填塞物：无
手术经过（含标本肉眼可见）：
麻醉满意后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，碘伏棉球作肛管及直肠末端清洁消毒。
用小弯刀在9点距肛缘2厘米处进刀，切断齿线下内括约肌，并手法扩肛，肛门能容纳4指，查无搏动性出血，术中出血少，凡士林油沙条包裹肛管纳于肛内，术毕安返病房。
注意切口渗出血情况。
主治医师：经治医师：。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
肛裂病情告知书模板
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
经慎重考虑，我选择：。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
肛裂手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下拟行手术，术前需要。
肛裂病因尚不清楚，其发生可能与饮食、便秘、环境等因素相关，而长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。主要的临床表现包括疼痛、便秘、和出血。HCPT肛裂根治术是通过切除肛裂、肉芽创面以及其前哨痔、肥大肛乳头等，该手术创面小，出血少，相对安全，治愈率高。其愈合与患者肛裂位置、大小、手术创面及个体差异相关。
5)术后肝、肾功能、呼吸及循环等衰竭；
6)术后术部或全身感染；
7)切口不愈或愈合迟缓造成不适；
8)术后大出血可能；
9)脓肿形成或肛裂复发；
10)大便失禁或肛门狭窄；
属特别注意的其他事项。如：
____________________________________________________________________________________________________。
乳腺、甲状腺、普外科、肛肠手术及操作同意书(全)
#医院名称#乳腺包块微创旋切手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我的乳患有，需要在麻醉下行乳包块微创旋切手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致神经，血管、淋巴管、乳管及腺体的损伤，引起相应感觉障碍、出血、淋巴漏、乳瘘、导管扩张等，严重者可危及生命；4)乳腺包块若贴近乳腺皮肤，术中在切除包块时有切穿皮肤可能；若患者包块靠近胸壁，术中在切除包块时有胸壁肌肉损伤，甚至血气胸可能；若患者包块靠近乳头，术中在切除包块时有损伤乳腺导管，导致术后哺乳困难；5)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如术中“快速”活检结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；6)若包块较大、较硬、双侧乳腺包块、或多发包块而术前怀疑有恶性肿瘤可能者，术中需多把旋切刀头可能；7)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；8)术中因病情需要可能行术中“快速”活检，由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快速”活检与术后病检结果有时会不一致，或“快速”活检不能确诊，更准确的病理诊断还是有赖于术后常规病检，有时可能需要行二次手术；9)术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；10)术后伤口渗血、出血、积液、坏死、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需置管引流、手术清创、二次缝合或植皮术等；11)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称、凹陷、瘢痕、色素沉着等；12)术后对侧乳腺或患侧其余腺体出现同样病变或发生其他病变；13)如改行根治手术，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢水肿或功能锻炼差导致功能障碍、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；14)如术中术后确诊为乳腺癌，可出现术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出的微转移，致术后复发或远处转移；术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；15)术后应激性溃疡，导致消化道出血表现，严重者死亡；16)术后因不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；17)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；18)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；19)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；20)其它目前无法预计的风险和并发症。
(完整word版)肛瘘手术知情同意书
患者姓名： /性别：/年纪：/岁病历号：/疾病介绍和治疗建议：医生已见告我患有:肛瘘,需要在硬膜外麻醉下进行肛瘘切除术。
2、注治疗方案及代替方案：1、少食辛辣刺激食品，保持大便畅达，防治便秘和腹泻；射疗法； 3、红外线凝结疗法；4、药物治疗。
手术潜伏风险和对策医生见告我肛瘘切除术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生见告我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)心、脑血管不测（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2)术中依据详细状况可能改变手术方式；3)术中大出血，致使失血性休克，严重者死亡；4)术中损害四周组织器官、肠管等；5)术中新发现病灶 ?需要改变手术方式；6）术后尿潴留，痛苦；术后肛缘皮赘水肿、排便不尽感；7)术后肛门狭小、排便困难；术后大便失禁；8)术后创面出血、渗血，严重者需再次手术；9)术后肛周感染、肛裂形成，术后肠瘘；10)术后复发；11)术后局部感染延伸，肛周脓肿形成，须再次行手术治疗；12)术后大便习惯性状改变，排便时肛门痛苦不适、出血等可能；13)伤口积液、感染、延缓愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；14)假如卧床时间较长可能致使肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞可能，严重者猝死可能；15）肛肠粘膜脱垂、外翻；16)其余不测。
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。
特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。
常引起肛周剧痛。
多见于青中年人，肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。
长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。
肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。
经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者需采用手术治疗，且治愈率高。
手术方法为肛裂切除术。
即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。
手术潜在风险和对策
医生告知我肛裂手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中因病变广泛，手术范围大，或因解剖变异，致大出血，导致失血性休克，严重
者死亡；
3)术后近期或远期伤口出血，甚至出血性休克需手术止血可能；
4)术中常需不同程度的切断肛门内括约肌，解除肛门狭窄和括约肌痉挛，但可能致术
后肛门不同程度闭锁不严，出现漏屁、漏便，甚至引起肛门失禁；
5)术中因病变广泛，手术范围较大,引起术后肛管变形、肛管皮肤缺损，伤口愈合延
迟或不愈合，或者出现术后术口瘢痕异常增生、挛缩致直肠肛管狭窄，引起排便困
难；
6)术后肛缘水肿，水肿不能完全消退，致术口粘膜脱垂及外翻，术口皮赘形成，伤口
生长不规则，术后可能需反复处理，严重者需再次手术可能；
7)术后伤口感染并发肛周脓肿、肛瘘形成、盆腔脓肿、肝脓肿、并发败血症，甚至引
起死亡；
8)术后肛门疼痛、坠胀、下腹坠痛、大便次数增多、大便习惯改变、排便困难等；
9)术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；导尿后泌尿系感染可能；
10)术后因麻醉原因致头痛，恶心，呕吐等；
11)术后肛裂复发需要再次或多次手术可能；
12)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、
脑栓塞等；
13)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。