冯泽国-老年骨科麻醉
外侧切口股骨头置换术联合中医药治疗老年股骨颈骨折
筋骨治疗为 主 ； 中期处方 ：当归 １ ， 断 １ ， ２ｇ续 ２ｇ 生薏 苡仁 ３ ， ０ｇ
骨碎补 １ ， ２ｇ 芍药 １ ， 灵仙 １ ， ０ｇ 威 ２ｇ 桑寄生 ３ ， ０ｇ 五加 皮 １ ； ２ｇ 后 期处方 ：当归 １ ， ２ｇ 续断 １ ， ０ｇ 威灵仙 １ ， ２ｇ 天花粉 １ ， ０ｇ 熟地 黄 １ ， ５ｇ 土鳖虫 １ ， ０ｇ 白芍 １ ， ０ｇ 骨碎补 １ ， 木香 １ ， ２ｇ川 ０ｇ 黄芪
本 研究 发现 ， 观察组 患 者 的麻 醉效 果要 明显 优 于对 照组 ， 而且起 效时 间 、 药量 以及对 患者 的血流动 力学影 响均要 明显 用 优 于对 照组 ， 这是 由于腰 一硬联合麻 醉 同时具 备 了硬 膜外麻 醉
［］ 晓阳 ， ３宋 沈七 襄 ， 陈利 民 ， ． 合 腰 麻硬 膜 外麻 醉 安 全性 的实 验研 究 等 联 中华麻 醉学 杂 志 ，００ ２ ６ ： ０ ． ２０ ，０（ ） ５０ ［］ ４ 曹灵 敏 ， 胜德 ， 桂 芬 ， ． 李 马 等 腰硬 联 合麻 醉 在 高龄 患者 的 应用 ［． Ｊ 临床 麻 ］ 醉学 杂志 ，０４ １ ２ ） ７２ ２０ ，２（ ０ ： ４ ． （ 收稿 日期 ：２ １— ２ ２ ｏ２ ０ — ７）
抗 生素 预 防感染 ， 分子 肝素抗 凝 治疗 ， 据恢 复情 况在 术后 低 根
Ｃ ＩＡＭ ＤＣＮ Ｎ Ｈ Ｒ Ａ Ｙ十 ｌ 舛晕 １９ ＨＮ Ｅ ＩＩＥ ＤＰ Ａ Ｍ Ｃ 一 药 Ａ ０
２ １ 年 ５ 第 ２ 第 １ 期 ０２ 月 卷 ０
・
麻醉与镇痛 ・
表 ２ 两 组 患者在 不 同时 间 的血流 动 力学变 化 统计 对 比 （ ４ － ）
和 蛛网膜 下腔 麻醉 的优点 ， 能够 有效 减少术 后脑 脊液 的外 渗 ，
老年股骨颈骨折假体置换术临床麻醉体会
关键词 ：老年；股 骨颈骨折 ；假体置换术 ；连 续硬膜 外麻醉
ｄ ｉ １．９ ９ ．ｓ．６ ２２ ７ ． １．６０ １ ｏ： ０３ ６ ０ｉ ｎ１ ７ —７ ９２ ２１．２ ｓ ０
股骨颈骨折是临床外科常见 的下肢骨折 ，好发于老 年人群 ，临床多采取手术治疗 ，如假体置换术 （ 人工股 骨头置换或全髋关节置换 ） 硬 膜外麻醉是 临床常用 的麻 。 醉方法 ，可为多种手术提供满意的麻醉效果 。我院 ２ １ ００ 年 ５月至 ２ １ ０２年 ５月为 ９ ２例老年股骨颈骨折患者行假 体置换术 时采用连续硬膜外麻醉 ，麻醉效果满意，现将 麻醉体会报道如下。 １ 资料与方法 １１ 一般 资料 ９ 例 患者均 为我 院骨科于 ２ １ ． ２ ０ ０年 ５月 至 ２１ ０ ２年 ５月收住院的股骨颈骨折患者， 拟行假体置换 术 。其 中男 ５ ４例，女 ３ 例 ；年龄 ６ ￣９ 岁 ，平均 ７ － ８ ４ １ ６３ 岁 ；体重 ４ ￣８ ｋ ，平均 ６ ；美国麻醉 学会 Ａ Ａ 分 ４ ３ｇ ３ Ｓ 级Ｉ ～Ⅳ级；术前合 并高血压 ３ ６例 ，冠心病 ｌ ，各 ８例 种心律失常 １ 例 ，糖尿病 ｌ ８ ６例，肺气肿 １ ，慢性支 ２例 气管炎 ｌ ２例 ，心电图显示心肌缺血 １ ８例 。术前麻醉师 对患者病情及各项术前常规检查进行 了充分 了解 ，包括 询 问现病史及 既往史 、体格检查、ｘ 线片 、心 电图、胸 透及各项实验室检查等 ，同时详细 了解患者药物过敏史 及药物使用情况 ，如合并高血压或冠心病的患者是否使 用过 ａ及 Ｂ受体阻滞剂 、血管紧张素转换酶抑制剂及钙 离子通道阻滞剂等 ，这些药物均能加重麻醉药物对循环 系统 的改变 ，故应掌握患者术前 的用药情况 ，科学合理 地选择麻醉药物 ，准确计算药物剂量 ，避免因药物间相 互作用导致不 良反应 的发生 。 １ 麻醉方法 ９ 例患者均采用连续硬膜外麻醉 。麻醉 ． ２ ２ 前均作预先扩容，开放上肢静脉输液， 先输平衡液 ２ ０ ５ ～ ５０ ， ０ｍｌ 继而输天晴宁代血浆 ２ ０ ０ｍｌ 术前贫血严重 ５ ￣５ ０ ， 者予 以浓缩红细胞或新鲜全血输入 。连接监护仪 ，常规 面罩吸氧 ，术中常规监测心 电图、心率、心律、血压及 血氧饱和度 的变化 。安置患者取患侧在上侧卧位 ，选择 患侧 穿刺 间隙 Ｌ ～３ Ｌ ～４ ２ 或 ３ 硬膜外穿刺 ， 头侧置管 ３ ～ ４ ｍ，固定后改或不改仰 卧位 ，注 入试验量 ２ ｃ ％利多卡因 ３ ，５ ｉ ｍｌ ｍ ｎ后观察无腰麻征 时，给 １ ％利多卡 因＋ ． ５ Ｏ３ ％ ７ 布 比卡 因混合液总量 ５ ０ ，分 ２次注入，阻滞平面约 ～１ｍｌ Ｔ ０ １ ，根据麻醉平面扩散情况酌情追加麻醉药量 。 １ ￣Ｔ ２ 严密观察患者反应 ，至麻醉平面确定后 ，开始手术 。有 １ ８例患者精神紧张 ，手术开始后给予 ２ ％￣３ ％剂量 的 ５ ０ 氟芬合剂或咪唑安定 １ Ⅱ ～２ 培镇静。 合并糖尿病患者 ４ ～ Ｏ ５ｍ ｎ监测血糖 １ ０ｉ 次。 中补液选 择乳酸钠林格 氏液 ， 术 根
研究右美托咪定用于老年髋部骨折患者麻醉的临床价值
药物与临床DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.25.109研究右美托咪定用于老年髋部骨折患者麻醉的临床价值陈云鹤，玄春月河北省秦皇岛市海港医院麻醉科，河北秦皇岛066000［摘要］目的研究右美托咪定用于老年髋部骨折患者麻醉的临床价值。
方法回顾性选取2018年1月—2022年12月于河北省秦皇岛市海港医院治疗的268例老年髋部骨折患者的临床资料为研究对象，运用随机数表法分为研究组、对照组，各134例，对照组给予腰麻联合硬膜外麻醉，研究组给予腰麻联合硬膜外麻醉+右美托咪。
对比不同麻醉方式的干预效果。
结果研究组T1、T2、T3、T4时段的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
麻醉后，研究组应激指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
研究组T2、T3时间段的血压、心率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
研究组睁眼时间（21.23±3.03）min、定向力恢复时间（23.13±3.66）min均短于对照组，差异有统计学意义（t=10.806、12.336，P<0.05）。
结论运用右美托咪定辅助腰麻联合硬膜外麻醉对老年髋部骨折患者麻醉，在提升麻醉效果的同时，亦可维持患者生命指标处于稳定状态下，降低应激指标。
［关键词］右美托咪定；老年髋部骨折；应激指标；血压；心率［中图分类号］R4 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）09(a)-0109-04Study on the Clinical Value of Dexmedetomidine for Anesthesia in Elderly Patients with Hip FractureCHEN Yunhe, XUAN ChunyueDepartment of Anesthesiology, Qinhuangdao Haigang Hospital, Qinhuangdao, Hebei Province, 066000 China[Abstract] Objective To study the clinical value of dexmedetomidine for anesthesia of elderly hip fracture patients.Methods The clinical data of 268 elderly patients with hip fractures who were treated at Haigang Hospital in Qin⁃huangdao City, Hebei Province from January 2018 to December 2022 were retrospectively selected as the study sub⁃jects. They were randomly divided into a study group and a control group using a random number table method, with 134 cases in each group. The control group received spinal anesthesia combined with epidural anesthesia, while the study group received spinal anesthesia combined with epidural anesthesia and dexmedetomidine. Compared the inter⁃vention effects of different anesthesia methods. Results The pain scores of the study group during T1, T2, T3, and T4 periods were lower than those of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). After anesthe⁃sia, the stress indicators in the study group were lower than those in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The blood pressure and heart rate of the study group during the T2、T3 time period were lower than those of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The study group had shorter eye opening time (21.23±3.03) minutes and orientation recovery time (23.13±3.66) minutes compared to the control group, the difference was statistically significant (t=10.806, 12.336, P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine-assisted lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia for elderly patients with hip fracture is worth applying to improve the an⁃esthetic effect and at the same time to maintain the patients' vital indexes in a stable state and reduce the stress in⁃dexes.[Key words] Dexmedetomidine; Elderly hip fracture; Stress indicators; Blood pressure; Heart rate[作者简介] 陈云鹤（1973-），男，本科，副主任医师，研究方向为麻醉。
2020版止血带在四肢手术中应用的专家共识
气压止血带在四肢手术中应用的专家共识2020版马建兵王东信王庚王强王天龙（负责人）王秀丽（共同执笔人）冯泽国卢志方（共同执笔人）米卫东（负责人）吕建瑞许鹏孙绪德闵苏董补怀（负责人）张兰张育民陈绍辉李军拉巴次仁杨瑞高昌俊高子军（共同执笔人）郝阳泉胡彬郭政郭向阳（负责人）袁红斌徐懋章放香董海龙舒海华薛荣亮气压止血带（pneumatic tourniquet，以下简称止血带）是外科手术常用的止血装备，尤以骨科四肢手术应用居多，可阻断血液流向远端肢体，创造“无血”的清晰手术视野，减少围手术期失血量。
但常因使用不当，引发相关并发症，目前国内缺乏相应指南，为规范临床管理，结合国内外最新文献、我国实际情况及临床实践经验制订本指南，以期在围手术期对我国止血带临床应用的规范化开展起到更好的指导及促进作用。
一、概述止血带常用于四肢手术，其优点是维持清晰的手术视野，为手术创造便利条件，利于操作、缩短手术时间，节约用血。
但是，目前对于部分四肢手术是否使用止血带仍存在争议：例如在一些膝关节镜手术与膝关节置换手术中的研究认为，术中使用止血带不能减少术后出血，肺栓塞发生率和总的住院时间也无差异，甚至延迟了关节功能的恢复[1-2]。
使用止血带获得收益的同时，也可能造成以下并发症及不良反应：1.即使限定压力和时长，仍可能导致术后肌肉肿胀、肌力下降和肌肉萎缩，可能影响术后肢体、关节功能恢复[3]。
2.皮肤、血管、神经损伤[4]。
3.增加下肢静脉血栓风险及心、脑、肺栓塞的可能[1, 5]。
4.肢体的缺血及再灌注损伤，甚至导致远处器官——肾脏、肝脏、肺脏等受损[5]。
5.增加术后疼痛程度[6]。
6.内环境变化，如乳酸酸中毒、高钾血症等。
因此手术团队成员包括外科医师、麻醉科医师、巡回护士在内，由外科医师主导制定手术计划时，应综合考虑患者的病史、身体状况及实验室和影像学检查结果等因素，决定手术过程中是否使用止血带。
在使用止血带过程中如出现并发症，麻醉科医师和巡回护士应积极协助外科医师进行治疗。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。
老年髋部骨折患者行前方入路和后外侧入路人工全髋关节置换术的效果观察
老年髋部骨折患者行前方入路和后外侧入路人工全髋关节置换术的效果观察吴松;王林【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2024(48)1【摘要】目的观察老年髋部骨折患者行前方入路和后外侧入路人工全髋关节置换术的效果。
方法将446例行人工全髋关节置换术的患者随机分为观察组(前方入路人工全髋关节置换术,n=176)和对照组(后外侧入路人工全髋关节置换术,n=270)。
观察两组相关指标。
结果观察组切口长度、出血量、引流量、部分负重时间、住院时间均短于或少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组手术时间比较无差异(P>0.05);术后1周,两组Harris、VAS评分比较无差异(P>0.05),术后3个月,两组Harris评分均升高,VAS评分均降低,且观察组更显著,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,观察组生活质量的各项评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后1周,两组髋关节活动度比较无差异(P>0.05),术后3个月,两组髋关节活动度均升高,且观察组更高,差异有统计学意义(P<0.05);两组并发症发生率比较无差异(P>0.05)。
结论前方入路人工全髋关节置换术治疗老年髋部骨折创伤小,术后恢复时间短,髋关节功能恢复好,增大髋关节活动度,减轻疼痛感,并发症少且生活质量高,整体效果优于后外侧入路。
【总页数】3页(P103-105)【作者】吴松;王林【作者单位】山阳县人民医院骨科;商南县医院骨二科【正文语种】中文【中图分类】R687.4【相关文献】1.直接前方入路与后外侧入路在股骨颈骨折患者行半髋置换的应用效果2.直接前方入路与后外侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床效果分析3.后外侧与前方入路行人工髋关节置换术对老年髋部骨折患者的疗效比较4.前入路与后外侧入路微创人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折的临床效果探究5.直接前方入路与后外侧入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的效果比较因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
术后管理
术后镇痛-2
➢由于NSAID药物在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾 脏毒性，建议谨慎使用 ➢对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择 ➢建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以 防止呼吸抑制导致严重并发症
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
麻醉方法选择-5
术中管理
由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁 忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉
无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择
全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
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该指南的围手术期治疗 该指南的
（1）非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I 类推荐 A级证据），如下： 1) 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 2) 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大 3) 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非 侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 4) 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 5) 急性ST抬高的心梗 除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事 件并无价值
（六）临床诊断
POCD的诊断需经神经心理学测试和意识障碍及行为异常 综合判断
简易智能状态检查法(MMSE)：是最具影响的认知功能障 碍筛选工具之一
韦氏成人智力量表(WAIS)：能较全面反映人的认知、记 忆和语言能力、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能
韦氏记忆量表(WMS)：侧重于各种近、远期记忆和各种 感官记忆
1. 急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉 的信息 2. 重视慢性疾病及治疗
ª
血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围 手术期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂 β-受体阻滞剂药物的维持治疗 慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗
ª ª
3. 长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周 ；长期服用糖皮质激素的应减量
老年骨科围术期关注问题
老年麻醉术前准备与评估 老年骨科手术的麻醉选择 老年病人术后认知功能障碍 围手术期肺栓塞 骨水泥反应综合征
一、老年麻醉术前准备与评估
（一）完善术前准备包括： 仔细收集病史、评估手术风险、决策 时机、预测病人生理和心理状态及对手术 应激的耐受力；进行心理准备与生理准 备；完善术前检查项目
（四）临床表现
主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人 意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力 差， 70%的病人可出现错觉和幻觉 根据临床表现，术后认知功能障碍分为 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉
性增高，以及精神运动极度增强 2. 抑郁型 3. 混合型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为 在躁狂和抑郁状态间摆动
女性，97y，40Kg 诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.心脏起搏器植入术后 拟行手术：闭合复位经皮微创 PFNA内固定术 麻醉：神经阻滞麻醉 腰大肌间隙腰丛神经阻滞 0.4%罗哌卡因+0.4%利多 卡因25ml 经臀坐骨神经阻滞: 15ml 手术后（麻醉后2小时） 观察麻醉效果，发现双下肢感 觉、运动消失, 测麻醉平面： T4
健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态
药物合理组合使病人呈安静浅睡状态 病人对呼唤应答反应合作自如 喉镜置入无明显刺激反应 自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象 导管插入后无明显呛咳反应 痛慢诱导技术的主要优点
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
合作 健忘，对插管刺激不适感无记忆 应激反应小、循环稳定 保留自主呼吸，极其安全的状态下操作 适用于困难插管 不用肌松药，减少肌松药总量 便于初学者操作
1. 手术后的后期肺部并发症是引起手术后并发症和死亡的 后期肺部并发症是引起
主要原因
2. 严重肺部并发症的独立危险因素包括：上腹部手术或胸
部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性 肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良
3. 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查 4. 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物 5. 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管
1) 苏醒延迟 2) 呼吸道梗阻 3) 呼吸抑制 4) 低氧血症 5) 血压变化 6) 心律失常 7) 肾脏并发症 8) 肺部感染
喉罩(LMA )是1991 年通过美国FDA认可 进入临床 应用LMA心血管反应 小 喉罩不进入下呼吸道 ，对防止肺内感染有 一定的作用
¾Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009;103(3):335-45.
5. 手术和麻醉 手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手 手术 术，骨科大手术 麻醉用药：术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、 麻醉用药 依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术 后认知功能障碍与麻醉方式无关，而主要在于术 中的管理
6. 围术期生理变化 术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大 量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温 体外循环等 术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、 电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等 7. 精神因素和环境 8. 载脂蛋白E（ApoE）基因；NO代谢产物、磷脂 烯醇化酶、S100蛋白
三、老年病人术后认知功能障碍
（一）定义 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD) 是指术 前无精神异常的患者受围手术期各种因素 的影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致 焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受 损
（二）发病情况
1.
POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主 要好发于心脏等大手术后
2. 全麻维持 ① 静吸复合麻醉 ② 全凭静脉麻醉( TIVA) TIVA优点:
1) 瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解
决丙泊酚镇痛弱的问题
2) 丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒
延迟
3) 避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人
的安全
3.老年骨科手术全麻后并发症 麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸 系统和循环系统
（2） 2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同 认为过早停用双重（阿司匹林+噻酚吡啶 ）抗血小板治 疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险 （3）围手术期β-受体阻滞剂治疗：有效的心率控制目 标值应至少＜65bpm （4）围手术期他汀类治疗：围术期可继续使用他汀类药 物
（三）术前肺功能评估
2.
Bedford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出 现痴呆，列举了18例典型病例，并建议“老年患者实 行全身麻应有明确的适应证”
3.
8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在 1 218 例非心脏手术患者中，术后7d POCD 的发 生率为25. 8%
（三）发病因素
1. 高龄 2. 高血压与糖尿病 3.心脑血管疾病 4. 长期酗酒或服用某些药物
亟待建立规范化的 围手术期麻醉与管理指南！
二、老年骨科手术的麻醉选择
（一）老年病人区域阻滞麻醉
1. 神经阻滞 2. 硬膜外麻醉 3. 蛛网膜下腔阻滞 4. 腰麻复合硬膜外麻醉 5. 硬膜外麻醉复合静脉全麻
椎管内阻滞麻醉的并发症
(1) 呼吸抑制：其原因与阻滞平面过高、过宽及麻 醉辅助药物使用过多有关 (2) 低血压： 其原因主要有 ①硬膜外阻滞局麻药浓度偏高 ②麻醉平面过高过广 ③有效循环血量相对或绝对不足 ④术中内脏牵拉反射
-----------------------------------------------------------------------------------没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血 管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。与全麻比较：区域阻 滞麻醉能轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血量减少；而 住院时间和康复时间并无差别。
① 患者术前心血管危险程度分级 ② 手术危险程度分级 ③ 患者运动耐量评估评分
术前心血管危险程度分级
手术危险程度分级
患者运动耐量评估评分
该指南关于活动性心脏状况和临床危险因素
心脏逐步评估法与处理流程
心功能辅助诊疗
1) 12导联ECG 2) 心脏起搏器 3) 心脏超声 4) 冠状动脉造影和预防性冠状动脉移植 5) 运动试验 药物应激试验：潘生丁铊造影术或多巴胺/多 药物应激试验： 巴酚丁胺应激心脏超声检查；Baettie等证实： 2项试验中到大的灌注缺损，均可预测术后心梗 及死亡的发生。
四、肺 栓 塞
（一）定义
肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺 动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。 肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型
（七）预防
1. 充分的术前准备（包括心理安慰） 2. 选择适宜的手术方式和麻醉用药 3. 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供 4. 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、 纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症
（八）治疗
1. 一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡 失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸 2. 药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用 药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等 3. 心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果 较好
利用神经刺激器定位技术 进行腰丛- 坐骨神经联合阻滞 为高龄病人下肢手术麻醉的一 种可行选择
效果满意、安全性较高 对术中的循环干扰少 尤其适用于有硬膜外阻滞或全麻禁
忌症的患者
（二）老年病人全身麻醉
1.全麻诱导 老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显， 诱导用药应搭配合理且剂量恰当，整个诱导期要 竭力避免缺氧、呛咳、屏气 麻醉诱导—气管插管 快诱导气管插管 健忘镇痛慢诱导气管插管 清醒气管插管
炎发作，建议术前进行治疗
6. 指导术后深呼吸和诱发肺活量测试
男性，69岁。全麻下行 腰椎后路减压术。术前 心电图：房早、室早 术中ECG：ST逐步抬 高，在手术开始后2个多 小时突发室颤。 除颤成功复苏后行冠脉 造影，提示右冠中段90% 狭窄。采用球囊导管扩 张以及抽吸导管抽吸， 冠脉注射硝酸甘油和欣 维宁后冠脉痉挛解除。