不良事件种类及上报流程
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度引言：护理不良事件是指在护理过程中发生的与患者安全相关的错误、疏忽和病害，严重影响患者的健康。
建立一个完善的护理不良事件报告及管理制度，对于提高护理质量、保障患者安全和提升医疗机构整体素质具有重要意义。
本文将详细介绍护理不良事件报告及管理制度的相关要点。
一、护理不良事件报告制度1.事件范围：2.事件类型：3.报告流程：4.报告要求：二、护理不良事件管理制度1.责任分工：2.立案调查：对于严重的护理不良事件，应立即进行调查，确定责任人，确保事件的全面、客观、公正的查清。
3.处罚措施：4.学习总结：每一个护理不良事件都是一个宝贵的教训，护理不良事件管理制度应鼓励医护人员进行总结分析，及时发布错误警示，促进全员学习和进步。
5.改进措施：三、护理不良事件报告及管理制度存在的问题和对策1.护士报告意识不强：一些护士对于护理不良事件的报告没有足够的意识，认为护理不良事件只是个别个人的问题。
对策：加强护理人员的报告培训和认识教育，提高对于护理不良事件的敏感性和意识。
2.责任追究不力：一些机构对于护理不良事件中责任人的追究不力，导致责任无法明确，同样的错误仍然会发生。
对策：建立严格的责任追究机制，确保责任人不能逃避追责，同时加强对业务能力的评估和监督。
3.学习总结不到位：一些护理不良事件没有进行及时的总结和教训发布，导致全员无法吸取经验教训，类似事件还会再次发生。
对策：建立健全的教育培训机制，及时发布错误警示，对所有人员进行教育和培训，提高整体水平。
结论：护理不良事件报告及管理制度对于保障患者安全、提高护理质量和提升医疗机构整体素质具有重要意义。
通过建立完善的报告和管理制度，加强责任追究，推进学习总结和改进措施，可以最大限度地减少护理不良事件的发生，提升医疗护理质量。
护理不良事件上报规定
误吸/窒息 院内压疮
走失
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护理不良事件上报规定
设备故障
医疗材料故障 仪器故障
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标本事件
标本丢失
标本错误 损伤
其它事件
转运病人时 坠落
护理不良事件上报规定
第14页
五、汇报形式
• 书面汇报：填写护理不良事件汇报表， 发生不良事件24h内汇报科护士长和护理 部。
三、类别
药品事件 坠床/跌倒事件
输血事件 伤害事件 管路事件
手术事件 医疗照护事件
设备故障 标本事件 其它事件
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四、详细内容
给药错误 药品漏用 药品不良反应
药品 事件
延时给药（2小时 以上）
非常规剂量给药
输液反应
护理不良事件上报规定
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坠床/跌倒事件
坠床 跌倒
护理不良事件上报规定
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护理不良事件上报规定
护理不良事件上报规定
护理不良事件上报规定
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一、目标：
• 为深入规范不良事件管理，防范和降 低严重护理不良事件发生，使护理人 员日常工作有章可循。
护理不良事件上报规定
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二、定义
• 护理不良事件： 是指在护理工作中，不在计划中、未 预计到或通常不希望发生事件。
护理不良事件上报规定
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护理不良事件上报规定
护理不良事件上报规定
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护理不良事件上报规定
七、护理不良事件处理
• 病区主动组织人员进行讨论、分析事件 发生原因、影响原因及管理等各个步骤， 制订对策及整改办法。
• 护理部接到汇报后定时组织人员讨论、 分析事件发生原因、影响原因及管理等 各个步骤，制订对策及整改办法，督促 相关科室限期整改，及时消除不良事件 造成影响。
不良事件上报制度(6篇)
不良事件上报制度医疗(安全)不良事件报告制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度，具体如下：一、医疗(安全)不良事件的定义本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗(安全)不良事件类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，我院划分为____类：1、病房诊治问题。
包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗。
包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件。
包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题。
包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一1手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通。
包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者有发生纠纷苗头的上报医务处。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药剂科。
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务后勤科。
7、服务及行风不良事件上者上报院办。
8、安全不良事件上报保卫科。
四、报告形式(一)书面报告。
护理不良事件报告按护理部规定执行。
(二)紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。
五、医疗(安全)不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，重大事件、情况紧急者应2在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
不良事件上报制度范文（四篇）
不良事件上报制度范文一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。
二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。
三、医院不良事件的分类：根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。
1、病人误判事件。
诊疗过程中的病人或具体部位错误。
2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。
3、手术事件。
麻醉、手术过程中的不良事件。
4、呼吸机事件。
呼吸机使用相关不良事件。
5、药物事件。
医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。
6、烧烫伤事件。
治疗或手术后发生烧烫伤。
7、跌打事件。
固定外跌倒、摔伤。
8、管漏事件。
管路滑脱，自拔事件。
9、院内感染相关事件。
可疑特殊感染事件。
10、医疗沟通事件。
在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。
11、医疗处置事件。
诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
12、输血事件。
医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。
13、公共设施事件。
医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。
14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件15、医疗器械事件。
内固定断裂、松动。
16、其它医疗不良事件。
四、行政职能科室职责1、对于发生在门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。
2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务部处理；3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归属护理部处理；4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。
6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。
五、医院不良事件报告程序1、当发生不良事件后，当事人详细填写《医院不良事件报告单》，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。
医院不良事件上报制度
医院不良事件上报制度一、目的为了加强医院不良事件的管理，规范医院不良事件上报，提高医院不良事件信息报告的质量和效率，及时发现及排除医院存在的质量缺陷，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院范围内发生的不良事件。
三、支持性文件《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发（2011）4号，《医疗器械不良事件监测工作指南》国食药监械（2008）766号《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令81号）四、文件内容4.1医院不良事件的定义是指在医院运行，特别是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件和因素。
4.2医院不良事件的种类4.2.1医疗不良事件医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：医疗信息传递错误事件、治疗错误事件、方法技术错误事件、药物医嘱/使用错误（医生）、检查事件、麻醉事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、手术事件、医疗投诉事件、产伤事件、呼吸机事件、择期手术后并发症事件、医源性气胸事件、医源性意外事件、输血事件、医疗设备事件、医疗环境事件等。
4.2.2护理不良事件护理操作失误、护理记录错误、护理管理失误等导致患者出现非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件，包括：输液反应事件、输血反应事件、注射反应事件、护理记录错误事件、护理操作失误事件、护理管理失误事件等。
4.2.3医院感染事件医院内患者在住院期间发生感染，包括：医院感染事件、医院内感染暴发事件等。
4.2.4医院管理事件医院运行过程中，影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件，包括：医院环境事件、医院设备事件、医院安全事件、医院管理事件等。
4.3医院不良事件的报告程序4.3.1报告途径医院不良事件报告应通过医院不良事件报告系统进行。
医疗安全不良事件
医疗质量（安全）不良事件上报制度依据国家卫计委《医疗质量管理方法》（第 10 命令），联合山西省《三级综合医院评审标准（ 2012 版）实行细则》，以及我院大型医院巡逻反应结果：需成立医疗质量安全（不良）事件报告制度，增强医院管理，规范医疗行为，提升医疗质量，保证患者安全。
特拟订我院医疗质量（安全）不良事件报告制度与流程（此制度由下发之日起执行），详细以下：一、医疗质量（安全）不良事件的定义和等级区分（一）定义本制度所称医疗质量（安全）不良事件指在临床诊断活动中以及医院运转过程中，任何可能影响患者的诊断结果、增添患者的难过和负担并可能引起医疗纠葛或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的要素和事件。
（二）等级区分医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分 4 个等级：1.Ⅰ级事件（警讯事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永远性功能丧失。
分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成 2 人以下轻度残疾、器官组织伤害致使一般功能阻碍或其余人身伤害结果。
（2）重要医疗质量安全事件：造成2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织伤害致使严重功能阻碍；造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织伤害或其余人身伤害结果。
（ 3）特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上重度残疾或死亡。
2. Ⅱ级事件（不良结果事件）——在疾病诊断过程中因诊断活动而非疾病自己造成的病人机体与功能伤害。
3.Ⅲ级事件（未造成结果事件）——固然发生了错耽误事情实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或有稍微结果而不需任何办理可完整痊愈。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——因为实时发现并修正错误，未形成事实。
Ⅰ、Ⅱ级为重要事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。
二、医疗（安全）不良事件主动报告的原则医疗（安全）不良事件报告要求各部门和科室做到“早发现、早处理、早控制”，详细要求以下：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于一定报告范围，报告原则应依照国务院《医疗事故办理条例》（国发 [1987]63 号）、原国家卫生部《重要医疗过错行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发 [2002]206 号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
药品不良事件的调查与处理流程
药品不良事件的调查与处理流程药品不良事件是指在药品的研发、生产、销售和使用过程中，发生了对患者或者使用者产生不良影响的事件。
为了保障公众的健康与安全，以及监管药品市场的规范运作，药品不良事件的调查与处理流程显得尤为重要。
本文将介绍药品不良事件的调查与处理流程。
一、药品不良事件的分类药品不良事件主要可分为以下几类：1. 因药品质量问题导致的不良事件：如药品成分与标签不符、药物掺杂或污染等。
2. 因药品使用错误引发的不良事件：如药物剂量错误、用药时间不当等。
3. 因药物相互作用引发的不良事件：如同时使用多种药物导致不良反应。
4. 因个体差异引发的不良事件：某些人群对特定药物的反应超过预期。
二、药品不良事件的调查流程1. 不良事件的收集与记录：对于药品不良事件的发现，各相关方应及时、准确地收集并记录相关信息，包括患者个人信息、不良事件的发生时间、使用药品的种类和剂量等。
2. 事件的初步评估：收集到足够的信息后，相关部门对事件进行初步评估，判断事件的严重程度和对公众健康安全的影响。
初步评估结果将决定后续调查与处理的重要性和紧迫性。
3. 事件的深入调查：基于初步评估的结果，相关部门将进行更加细致和深入的调查工作。
调查工作可能包括检查药品样本、访谈相关人员、分析临床数据等，以确定药品不良事件的具体原因和影响范围。
4. 事件的风险评估与管理：在调查的基础上，相关部门将综合评估药品不良事件对公众健康与安全的风险。
根据风险评估结果，制定相应的管理措施，包括调整药品的使用说明、召回不合格药品、停止使用等。
5. 事件的报告与通报：药品不良事件的报告和通报是保障公众知情权和相关部门监管权的重要环节。
相关部门应尽快向上级主管部门报告事件的调查与评估结果，并在必要时向公众通报相关信息，以保障公众的知情权和参与度。
三、药品不良事件的处理流程1. 药品召回与处理：根据调查结果和风险评估，相关部门可能会要求药品生产企业对不良品进行召回和销毁处理。
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杨娟
护理不良事件的概念
护理不良事件是指与护理相关的损伤，在 诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗 结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护 理纠纷或事故的事件。
护理不良事件的种类有哪些？你知道吗？
根据日常工作内容将不良事件分为11类34 种情况 1.治疗：包括给药错误 2.意外事件：包括跌倒、坠床 3.医患沟通事件：包括争吵、打架 4.饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/ 窒息、院内压疮等、 5.不良辅助诊查、病人转运事件：含识别 患者错误、标本采集错误等
不良事件如何进行上报
（1）上报方式： 1.院OA内网平台上报： A实名上报：用户名和密码登录； B匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@
（2）根据事件类型选择上报途径：跌倒， 非计划拔管，护理，压力性损伤 （3）护理部反馈上报者、护士长及科护士 长，科室上报者、护士长及科护士长3日 内处理反馈。 （4）科护士长于一周内组织科内进行讨论 分析 （5）针对典型不良事件，护理部联合相关 部门每月进行讨论分析，形成决议，反 馈科室及科护士长，护理部、科护士长 督查科室整改情况。
采取紧急 抢救措施
立刻
立刻或24小时内
科护士长
护理部质量控制科
组织护理人员讨论分析发 生原因、提出防范措施
分管院长 与相案例讨论，提出处理 意见及防范措施，形成决 议，并持续改进
护理不良事件当事者
立刻
立刻
3天内
医 生
科 主 任
护 士 长
1.院OA内网平台上报： 实名上报：用户名和密码登录； 匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@ 3.必要时打电话汇报
妥善保管 原始记录、 药品、器 械、病人 标本等
6.管道护理不良事件：含管道滑脱、病 人自拔等 7.职业暴露：含针刺伤、化疗药泄漏等 8.公共设施事件：包括蓄意破坏 9.医疗设备器械事件：包括医疗材料故 障、仪器故障 10.供应室不良事件 11.其他：其他对患者及家属造成或可 能造成人身损害或经济负担增加等不 良后果的异常事件