卡泊芬净与米卡芬净治疗恶性血液病患者侵袭性真菌病的临床应用与经济性分析

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卡泊芬净治疗癌症重症患者侵袭性真菌感染的临床疗效与安全性探讨

卡泊芬净治疗癌症重症患者侵袭性真菌感染的临床疗效与安全性探讨【摘要】：目的：本研究旨在对比国内上市的卡泊芬净（江苏恒瑞医药股份有限公司生产）和伏立康唑在治疗湖南省肿瘤医院的癌症重症患者侵袭性真菌感染的疗效，并评价其安全性。

方法：回顾性分析2018 年4月-2021 年4月在湖南省肿瘤医院重症监护室( ICU)接受治疗过程中确诊、拟诊或疑似为侵袭性真菌感染并使用卡泊芬净组或伏立康唑进行抗真菌治疗的80 例癌症患者的临床资料。

其中40例接受伏立康唑治疗，40例接受卡泊芬净治疗，比较2组临床疗效、血液检测指标水平及临床不良反应。

结果卡泊芬净组临床治疗癌症重症患者侵袭性真菌感染的总有效率为72.5%,伏立康唑临床治疗总有效率为65%，但2组之间无明显差异 (P>0.05) ; 治疗前后，卡泊芬净组血清真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的差值显著低于伏立康唑组，差异有统计学意义(P<0.05) ; 2组临床不良反应总发生率比较差异无统计学意义( P>0.05) 。

结论与伏立康唑比较,卡泊芬净经验治疗癌症重症患者侵袭性真菌感染的疗效肯定，且临床应用较为安全。

【关键词】：卡泊芬净; 侵袭性真菌感染 ;癌症随着人口的老龄化、老年性疾病增多、肿瘤和糖尿病患者的增加，器官移植及各种导管介入的广泛开展，广谱抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用等原因致使许多患者的免疫力下降，机体微生物失衡，使得侵袭性真菌感染的发病率呈逐年上升趋势[1]。

大量研究表明，侵袭性真菌感染患者病死率超过50%[2],因此使用有效的药物治疗和预防真菌感染尤为重要。

目前在治疗侵袭性真菌感染的常见药物中包括多烯类（两性霉素Ｂ等）、唑类（氟康唑、伏立康唑等）和棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净等）。

卡泊芬净作为被批准用于临床的第一个棘白菌素类抗真菌药，常用于全身性曲霉菌病的急救治疗，特别是对顽固性念珠菌病疗效佳，但对隐球菌结合菌和镰刀菌无效。

血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则医学PPT课件

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流行病学
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高，接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例 HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14 例（27.5%），毛霉菌仍相对少见［9-10］。
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培养
无菌部位标本
血液抗原检测血清/脑脊液
诊断标准-确诊
深部组织真菌感染
霉菌：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位，无菌术下取得标本培养结果呈阳性。酵母菌：从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和/或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
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诊断标准-确诊
真菌血症
血液真菌培养检出霉菌（如马尔尼菲青霉、镰刀霉，不包括其他曲霉菌或青霉属）、血培养酵母（念珠菌属和隐球菌属）或酵母样菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。
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临床诊断IFD
因素
诊断标准-临床诊断
具体标准
1.近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×109/L）并持续10d以上 2.接受异基因造血干细胞移植 3.应用糖皮质激素超过3周（0.3mg· kg-１· d－１以上，变应性支气管肺曲霉菌病除外） 4.90d内应用过T细胞免疫抑制剂（如环孢素A、肿瘤坏死因子、某些单抗如alemtuzumab）或核苷类似物 5.侵袭性真菌感染病史 6.患者同时患有艾滋病或遗传性免疫缺陷（如慢性肉芽肿或联合免疫缺陷病） CT检查至少存在以下3项之一：致密、边界清楚的病变（伴或不伴晕征），空气新月征，空洞支气管镜检发现以下表现：气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂至少符合以下1项：局部出现急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）；鼻部溃疡伴黑痂；从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内至少符合以下1项：影像检查提示局灶性病变；MRI/CT检查提示脑膜强化此前2周内出现念珠菌血症，并伴有以下至少1项：肝/脾牛眼征；眼科检查提示进展性视网膜渗出 1.在痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷取物、窦吸取物中发现至少以下1项提示霉菌感染：发现真菌成分显示为霉菌、培养提示霉菌 2.痰或支气管肺泡灌洗液经培养新型隐球菌阳性或经直接镜检/细胞学检查发现隐球菌

卡泊芬净治疗侵袭性真菌病的临床研究

ｅｓｓａｅ，ＢｅｊｎｚｅｓｔｌａｉａｅｉａｉｅｓｔｉｉｇＡｎｈｎＨｏｐｉａ，ＣｐｔｌｄｃｌＵｎｖｒｉＭｙ，Ｂｅｊｎ１０２ｉｉｇ０９，Ｃｉａ）０ｈｎ
Ａｂｔａｔ０ｂｅｔｖｖｌａｅｔｅｅｆｃｃｎａｅｙｏａｐｆｎｉｏｈｒａｍｅｔｏｖｓｖｕｇｌｉｅｓＩＤ）ｉ — ｓｒｃ：ｊｃｉｅＴｏｅａｕｔｈｆｉａｙａｄｓｆｔｆｓｏｕｇｎｆｒｔｅｔｅｔｎｆｉａｉｅｆｎａｓａｅ（Ｆｃｎｄｎｉｎ
ｐｔｅｔｔＦＤｒｒａｅｔａｐｆｎｉｎｌｄｎ４ｍａｅｎｆｍａｅ．Ｔｈａｇｓ（８３ ± ２．）ｙａｓａｉｎｓｗｉＩｈｗｅｅｔｅｔｄｗｉｈｃｓｏｕｇｎ，ｉｃｕｉｇ２ｌｓａｄ１ｅｌｓ１ｅｍｅｎａｅｗａ５．４１ｅｒｏｄＴｗｅｔｒｒｖｎｃｓｓｎｌｄｎｃｎｉｅａ（Ｃａｂｃｎ，３Ｃ．ｐｒｐｓｌｓｓ．ｇａｒｔｌ．ｎｙｗｅｅｐｏｅａｅ，ｉｃｕｉｇ１ａｄｄｍｉ１．ｌｉａｓ８０ａａｉｏｉ，２Ｃｌｂａａ，２Ｃ．ｔｏｉａｉｒｐｃｌｓａｄ１Ｃｋｕｅ）ａｅｆｐｌｎｒＦ（ｎ．ｒｓｉ，２ｃｓｓｏｕｍｏａｙＩＤ１Ｃ．ｇｌｂａａａｄ１Ａｓｒｌｕ）ｒｂｂｅｐｌｎｒＦＤｃｓｓａｄ１ｏｓ— ａｒｔｎｐｅｇｉｌｓ，５ｐｏａｌｕｍｏａｙＩａｅｎ０ｐｓｉｂｅｐｌｎｒＦｃｓｓｌｕｍｏａｙＩＤａｅ．Ｔｗｅｔ－ｉｅｐｔｎｓｗｅｅｐｓ— ｐｒｔｎｌ（０ｃｒｉｖｓｕａ，５ｏｈｒ）ｎｙｆａｉｔｒｏｔｅａｉａ２ａｄｏａｃｌｒｔｅｓ．Ｔｈｅｉｉｇ１ｒ — ｖｅｏｏｅｒｍａｎｎ０ｗｅｅｉｎｔｒａｍｅｉｉｅｐｔｎｓ（ｔｏｎｃｉｅｔｓｕｉｅｓ，ｈｏｉｐｌｎｒｉｅｓｓａｄＩａｕｔＳｉｉｅｓｅｅｖｎｏｇｅｎ１ｄｃｎａｉｔ４ｗｉｃｎｅｔｉｓｅｄｓａｅ３ｃｒｎｃｕｍｏａｙｄｓａｅｎｄｌｔｌｄｓａｅｒｃｉｉｇｌｎｅｈｖｌｓ

2023年关于”米卡芬净治疗侵袭性真菌感染治疗的一线选择“的解读

推荐等级/证据等级
强推荐高级别强推荐低级别
强推荐中级别
强推荐中级别
强推荐低级别
强推荐低级别
弱推荐低级别强烈推荐高级别强烈推荐中级别
国内指南推荐米卡芬净用于多种患者IFD治疗
预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗
目标治疗
治疗种类
Allo-HSCT患者
推荐疗程
推荐等级/证据等级
至少覆盖移植后３个月
于弊1
可经血液透析清除，4 小时的血液透析仅能清除少量药物,无需调整剂
量1
棘白菌素类卡泊芬净米卡芬净
无需调整剂量1- 无需调整剂量1-
2
4
首剂负荷剂量维持剂量减半1
无研究证据1-2
无需调整剂量14
无需调整剂量1-
4
无需调整剂量1
无需调整剂量13,5
无需调整剂量1
无需调整剂量13,5
IDSA推荐米卡芬净为多种真菌感染的首选治疗
米卡芬净可诱导卡泊芬净耐药念珠菌的凋亡
CAS-S对照组 CAS-S治疗组 CAS-NS对照组
米卡芬净对于卡泊芬净敏感和耐药念珠
菌均能显著诱导细胞凋亡
荧光强代表细胞凋亡越严重
CAS-S CAS-NS
相对荧光强度
CAS-NS治疗组
显微镜
Rh123-染色法
米卡芬净浓度（μg/ml）
研究从伴念珠菌感染的肿瘤患者中提取念珠菌（6株白色念珠菌（5株为CAS-S，1株为CAS-NS），10株近平滑念珠菌（5株为CAS-S，5株为CAS-NS）），并且对念珠菌的体外活性进行检测。
1990S
烯丙胺类：特比萘芬、布替萘芬
1950S
多烯类：制菌霉素、两性霉素B

卡泊芬净与其他药物的经验性抗真菌治疗比较

Freemantle N,et al. J Antimicrob Chemother.2011;66(suppl 1):125-35.
侵袭性真菌感染经验性治疗中抗真菌药物的研究比较
符合纳入标准的研究的一般特征
研究
Boogaerts 2001 Prentice 1997 Walsh 1999
治疗方案对比
方法
在这项随机、双盲、多中心研究中，评估了卡泊芬净
和L-AmB作为经验性抗真菌治疗的疗效和安全性。成
功治疗的定义为所有五项终点事件的完成。
Walsh TJ,et al. N Engl J Med. 2004 Sep 30;351(14):1391-402.
卡泊芬净经验性抗真菌治疗基线感染效果优于L-AmB
主要研究终点
良好的反应率严重毒性反应发生率 5项指标组成的复合疗效标准
Walsh 2002
伏立康唑vs L-AmB
多中心、开放、非劣效性研究多中心、双盲、优效性研究多中心、双盲、优效性研究多中心、双盲、优效性研究
治疗成功率由治疗反应相关的复合指标组成
Walsh 2004 White 1998 Wingard 2000
如图A显示，经验性治疗90天的总生存率要明显高于抢先治疗。图B显示，在侵袭性真菌病发病率较高的接受一线诱导化疗的急性髓性白血病亚组中证实，抢先治疗的总生存率显著较低。
Pagano L, et al. Haematologica. 2011 Sep;96(9):1366-1370.
小结
经验性治疗：卡泊芬净同样显著优于L-AmB 和伏立康唑以及 ABLC；卡泊芬净是唯一优于AmB，可显著提高患者生存期的抗真菌药与抢先治疗相比，经验性抗真菌治疗策略能显著降低侵袭性真菌病的发病率和患者的死亡率

血液系统恶性疾病患者侵袭性真菌病的治疗周游刘林

血液系统恶性疾病患者侵袭性真菌病的治疗周游刘林发表时间：2015-07-01T15:38:46.623Z 来源：《医药前沿》2015年第8期供稿作者：周游刘林[导读] 恶性血液病患者是IFD的高危人群，早期IFD的诊断困难，而IFD进展迅速，病死率高。

周游刘林（通迅作者）（重庆医科大学附属第一医院血液内科重庆 400016）【摘要】近年来，侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）的发病率逐年上升，是血液系统恶性疾病患者常见的感染并发症和死亡原因之一，因此IFD的治疗在临床上也越来越受到重视。

现随着诊断标准的更新和新的抗真菌药物的出现，IFD的治疗也在不断进展，本文将对其进行介绍。

【关键词】血液系统恶性疾病；侵袭性真菌病；治疗【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0060-03侵袭性真菌病 (invasive fungal disease,IFD) ，以前称为侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病[1]。

“CAESAR”研究显示，血液系统恶性疾病患者仅接受化疗时，确诊及临床诊断IFD的发病率为2.1％，且诱导化疗高于巩固化疗。

对于造血干细胞移植的患者，Sun Y等人研究显示[2]，单倍体移植患者IFD的发病率是同胞全相合移植患者的近两倍，自体造血干细胞移植患者发病率明显低于异基因造血干细胞移植患者。

IFD伴随着较高的病死率，国外的一项调查研究显示[3]，在38例IFD患者中14人死亡，病死率为36．8％，其中接受HSCT后的病人病死率为50.0%，仅接受化疗的病人病死率为22%。

1.病原学IFD是一种机会性感染，其病原菌主要有条件致病酵母菌及霉菌两大类。

条件致病酵母菌分为念珠菌属（又称假丝酵母菌）和非念珠属，其中念珠菌属又分白念珠菌和非白念珠菌。

卡泊芬净预防和治疗侵袭性真菌病的快速卫生技术评估

卡泊芬净预防和治疗侵袭性真菌病的快速卫生技术评估!李超*，张田，李婷,裴艺芳，谭玲@(北京医院药学部，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究所，北京市药物临床风险与个体化应用评价重点实验室(北京医院),北京100730)中图分类号R978.5文献标志码A文章编号1672-2124(2021)04-0464-05DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2021.04.019摘要目的：通过对卡泊芬净预防和治疗侵袭性真菌病的安全性、有效性及经济性进行快速卫生技术评估(health technology assessment,HTA),为临床合理用药及各层面的决策提供循证依据"方法：系统检索PubMe/、EMBic、thc Cochranc Library、中国知网、万方数据库、维普数据库和国內外HTA机构官方网站，纳入卡泊芬净对比其他阳性药或联合用药预防或治疗侵袭性真菌感染的HTA报告、系统评价/荟萃分析(Mete分析)和药物经济学研究，并对纳入文献进行统计分析"结果与结论：最终纳入14篇Mete分析、22篇药物经济学研究"结果显示，卡泊芬净在治疗或预防侵袭性真菌感染过程中，具有良好的安全性，其有效性不劣于其他抗真菌药"经济性方面，在大多数发达国家(如美国、英国、法国、德国、意大利和澳大利亚等)，卡泊芬净均具有成本-效果优势"在我国开展的药物经济学研究中，仅在粒细胞缺乏伴发热患者的初始经验性抗真菌治疗时，卡泊芬净比伏立康唑更经济；在预防和治疗侵袭性真菌感染时，氟康唑及米卡芬净均比卡泊芬净更经济"当然，对于卡泊芬净在我国的经济性评价还需要深入开展更多大规模的研究，以支持决策"关键词卡泊芬净；侵袭性真菌病；有效性；安全性；经济性Rapid Health Technology Assessment of Caspofungin in the Prevention and Treatment of Invasive Fungat Diseases'LI Chao,ZHANG Tian ,LI Tiny,PEI Yifany,TAN Liny#Dept.of Pharmaceuhcat Science&BeijinyHospital&National Centea of Gerontology&Institute of Geriatric Medicine&Chinese Academy of Medicat Science&Beijiny Key Laboratory of Assessment of Clinicat Druys Risk and Individuat Application #Beijiny Hospital),Beijiny100730,China)ABSTRACT OBJECTIVE:To perfoon health technolooy assessmene#HTA)based on the safety&efectivenes and economy of caspoOngin in the prevention and treatment of invasive fungal disescs,so as e provide evidenca-basedbasis for clinical rational druy use and decision-makiny at alt levels.METHODS:PubMed,EMBase&the Cochranc Library&CNKI,Wanfeny database&VIV database and Oficial websitc of dometic and foreiyn HTA institutions weraretrieved i collect HTA report&systematic raeiaw/Mata-anatysis and pharmacoaconomic studies on the praeantion oa treatment of invesive fungal infection with capoinginc campared with othar positive druys oa combination druys.Statistical analysis was performed on the included literature.RESULTS&CONCLUSIONS:Fourteen Mete analyses and 22pharmacovconomic studies wcrc inc^udccl.In the treatment or prvevntion of ineasiec funyat infection,caspofunnet had higher rafety and bcter effectivenc s than other antifungal ayeni.In most developed countries#such as the United States&the United Kingdom&Franca&Germany&Italy&Australiv),caspofunnC had cast-effectivencs adventaye.Inthe pharmacoeconomics studies carried out in China,caspofnyin is more economical tian vericonazote in the initial empirical antifungal treatment of patients with aaranulocytosis and fever.In the prevention and treatment of invesivefungal infection&iluconazote and micafungin are more economical than caspofungin.For the economic eveluation ofcaspofungin Vi China&more m-depth and larav-scatv studies are needed te support the decision-making.KEYWORDS Caspofungin；Invesive fungal discsvs;Efectivenvs;Safety;Ecanomica侵袭性真菌病#invesive fungal disease,IID)是指真菌侵入!基金项目：北京医卫健康公益基金会医学科学研究基金资助项目#No YWJKJJHKYJE-TM19008)!主管药师％研究方向：医院药学、循证药学％E-mail：chaochao070813@#通信作者：主任药师％研究方向：医院药学％E-mail：tanling642003@ 人体,在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病(1)%近年来,IFD的发病率急剧升高。

卡泊芬净治疗重症患者侵袭性真菌感染的疗效与安全性研究

近些年来，由于糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素类药物广泛应用，加之中心静脉导管、静脉营养、器官移植技术开展，重症患者中侵袭性真菌感染的病发率也呈现明显上升的
例；年龄２ｌ～７４岁，平均ｆ４１．８±１２．５）岁。原发病分为：重型颅脑损伤６例，脑出血６例，重症肺炎４例，大面积脑梗塞５例，重症胰腺炎３例，胃癌根治术后１例，产后大出血２例。两组
有统计学意义（尸＜０．０５）；观察组患者治疗期间的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（尸＜Ｏ．０５）。结论：将卡泊芬净应用于重症患者侵
袭性真菌感染的治疗中，治疗效果明显，具有抗真菌谱广，抗菌活性较强，同其他抗真菌的药物问没有交叉耐药的特点，并且患者在治疗期间不良
１资料与方法
１．１一般资料
患者的分泌物、引流液、尿、痰等标本的镜检中，发现孢子或
菌丝有诊断意义。两组患者的性别、原发疾病类型、年龄等一般资料方面比较，差异无统计学意义ｆＰ，Ｏ．０５），具有可比性。
１．２方法
观察组患者给予卡泊芬净静脉注射后，口服伏立康进行治疗：卡泊芬净７０ｍｇ静滴，治疗１ｄ后改变为５０ｍｇ静滴，约１ｈ滴注完成，１次，ｄ，当患者体温恢复正常、临床症状消失后改为当患者症状、血液、体液等真菌培养及影像学检查显示正常停止用药。对照组患者给予伊曲康唑进行治疗：伊曲康唑注射液２００ｍｇ静滴，２次，ｄ，连续治疗２ｄ后改为静滴１次，ｄ，治疗１４ｄ后停止用药，改为伊曲康胶囊２００ｍｇ口服，２次，ｄ，停止

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卡泊芬净与米卡芬净治疗恶性血液病患者侵袭性真菌病的临床
应用与经济性分析
本文研究目的在于结合恶性血液病合并侵袭性真菌病患者的临床特点、病原学分布及影响疗效的危险因素,对卡泊芬净和米卡芬净的临床用药进行合理性与药物经济学评价分析,旨在为恶性血液病合并侵袭性真菌病的临床药物治疗提供治疗思路,并为卡泊芬净和米卡芬净的临床应用提供参考依据。

研究回顾性分析了2014年1月至2015年12月某三甲医院收治的180例使用卡泊芬净或米卡芬净治疗恶性血液病合并侵袭性真菌病患者的临床资料,通过调查,汇总患者的病原学分布、感染部位、治疗效果、住院成本、影响疗效的危险因素及卡泊芬净与米卡芬净的使用情况等,同时运用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析以达到研究目的。

研究结果显示从180例恶性血液病合并侵袭性真菌病患者的送检标本中共分离出真菌75株,主要为念珠菌属和曲霉菌属,分别占69.34%和19.33%;主要感染部位为肺部,占93.88%;治疗总有效率为44.44%,侵袭性真菌病相关死亡率为15.00%。

抗真菌治疗效果与三种及以上抗菌药物联合应用及患者肝功能状况呈负相关,是影响抗真菌治疗疗效的独立因素。

抗真菌药物使用过程中出现的不合理现象主要为治疗时未给予负荷剂量以及维持剂量不合理,其中卡泊芬净不合理使用率为42.74%,米卡芬净不合理使用率为5.22%;本研究中药物使用均无不良反应发生,安全性良好。

药物经济学研究采用成本-效果分析法,卡泊芬净组总成本为273709.08元,米卡芬净组总成本为227156.05元;卡泊芬净组和米卡芬净组的总有效率分别为35.00%和71.67%,以总有效率为判别标准,卡泊芬净组与米卡芬净组的C/E值分别为7820.26和
3169.47,以总成本较小的米卡芬净组作为参照,△C/△E为-1269.51,卡泊芬净组每下降1个疗效单位多花费1269.51元,米卡芬净组比卡泊芬净组更具成本-效果优势,是治疗恶性血液病患者侵袭性真菌病的较优药物。

以上结果表明恶性血液病合并侵袭性真菌病患者感染的病原菌以白色念珠菌为主;使用三种及以上抗菌药物及肝功能不全都是影响疗效的危险因素,应当避免滥用抗菌药物,以及重视肝功能不全患者的用药合理性及安全性。

卡泊芬净和米卡芬净在恶性血液病患者中的不合理使用现象较普遍,用法用量及药物相互作用等问题应当引起重视,建议加强抗真菌药物使用的监管。

卡泊芬净与米卡芬净用于治疗恶性血液病合并侵袭性真菌病时,米卡芬净是较为经济有效的药物。