影像报告书写规范分析
骨折X线诊断报告的书写要领参考模板
骨折X线诊断报告的书写要领骨折临床中骨折的X线检查较为普遍，其图片信息是指导治疗和观察疗效的重要依据，因此为临床提供规范而科学的骨折X线诊断报告无疑是放射科医师应具备的基本功。
然而，许多医院临床科室对骨折X线诊断报告的满意率并不高，一些报告确实存在或多或少的质量问题，应引起放射科高度重视。
现将我们在书写骨折X线诊断报告实践中的体会介绍如下。
1 初次摄片在于确定有无骨折，进而叙明骨折的详情骨折的X线征象并不复杂，一般易于判断。
由于照片质量不佳、摄影体位不当或其它组织结构重叠等因素难以肯定骨折诊断时，X线报告应具体分析其原因，并提出骨折的某种可能性以及进一步检查观察的建议。
X线所见明确的骨折，报告中客观而准确地阐明骨折细节非常必要，应注意的问题有:（1）首次X线检查发现骨折，叙述部分应避免直接采用只可在印象部分出现的结论性术语主观地描写其影像表现，如骨折、压缩性骨折、病理性骨折、骨骺分离等。
（2）应以X线解剖为依据，准确指明骨折部位。
如股骨颈骨折确切位置在股骨头下部、中央部或基底部;骨端骨折有无累及关节以及颅骨线形骨折是否通过血管沟、神经管、副鼻窦或中耳等，应酌情予以说明，若将儿童长骨干骺端骨折或骨骺骨折定义为骨端骨折则属于概念性错误。
（3）骨折的分类方法较多，X线下常用者有:①依骨折的原因可分为:外伤性、疲劳性和病理性骨折。
②依骨折的时间可分为新鲜骨折和陈旧性骨折。
③依骨折的程度结合骨折线的形态可分为:不完全性骨折，最常见的有青枝骨折和裂纹骨折;完全性骨折，骨折又可分为横行、斜行、螺旋、粉碎、撕脱、凹陷、嵌顿及骨骺分离等。
骨折的类型不同，X线表现各具其特征，描述应突出要点，结论要有所区分，切忌千篇一律。
如强调部分骨质仍保持完整，应说明为不完全性骨折，与完全性骨折区分开来;透明的骨折线是新鲜骨折的基本X线征象，而嵌顿或压缩性骨折则表现为致密带;用裂纹负影表述骨骺分离显然不妥;脊椎爆裂骨折定为压缩性骨折则属类型判断不准;老年性骨质疏松继发椎体压缩为病理性骨折，若与老年人的外伤性骨折不加区别，就会导致治疗失误，甚至引起医疗纠纷。
医学影像诊断报告审核制度的规范与标准
医学影像诊断报告审核制度的规范与标准随着医学影像技术的快速发展，医学影像诊断在疾病预防、诊断和治疗中的作用日益重要。
而医学影像诊断报告则是医生对影像结果进行解读和诊断的重要依据。
为了确保医学影像诊断报告的准确、可靠及标准化，医学界制定了一系列规范和标准，并建立了医学影像诊断报告审核制度。
本文将就该制度的规范与标准进行论述。
一、医学影像诊断报告的规范要求1. 报告核实与鉴定医学影像诊断报告的编写应由经过正规医学教育和培训的医师完成，并由资深的专家进行核实和鉴定。
他们应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确理解和解读影像学表现，并做出正确的诊断。
2. 报告格式与内容医学影像诊断报告应按照统一的格式进行编写，以确保报告的一致性和易读性。
报告中应包括患者的基本信息、检查方法和所用设备、影像学所见、诊断意见以及报告人员的署名和日期等内容。
此外，针对不同的影像学检查，还应注意书写相应的专业术语和描述方式。
3. 语言表达与技术要求医学影像诊断报告应使用规范、准确的语言进行描述，避免使用含糊不清或歧义的词汇。
报告还应注意遣词造句的规范，语句通顺，以保证报告的易读性和准确性。
此外，医学影像诊断报告编写还需要掌握一定的技巧，如适当地使用引用和参考文献，以提高报告的权威性和可信度。
二、医学影像诊断报告审核制度的标准要求1. 审核人员的资质与要求医学影像诊断报告的审核应由具备相应资质和经验的医师负责。
他们应具备较高的专业水平和临床经验，并熟悉国家和行业相关的诊断标准和规范。
审核人员还应具备良好的团队合作精神和沟通能力，确保在审核过程中能够及时准确地进行意见交流和沟通。
2. 审核方式和流程医学影像诊断报告的审核应采用双盲或匿名方式进行，以确保审核的客观性和公正性。
审核人员应对报告的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时给出意见和建议。
审核流程应明确，包括审核的时间、环节和责任分工等，以保证审核的高效率和质量。
3. 审核标准的制定和更新为了确保医学影像诊断报告的统一性和标准化，医学界应建立定期检查和更新审核标准的机制。
影像报告模板
影像报告模板一、概述。
影像报告是医学影像学的重要组成部分，它是医生根据患者的影像学检查结果所做出的诊断和治疗建议的书面记录。
影像报告模板是医生在书写影像报告时可以参考的标准格式，它包括了患者基本信息、影像学检查结果、医生的诊断意见和治疗建议等内容。
本模板旨在帮助医生规范书写影像报告，提高报告的准确性和可读性。
二、患者基本信息。
1. 姓名， [患者姓名]2. 性别， [患者性别]3. 年龄， [患者年龄]4. 住院号/门诊号， [患者住院号/门诊号]5. 影像学检查日期， [检查日期]三、影像学检查结果。
1. 影像学检查类型， [CT、MRI、X光等]2. 检查部位， [头部、胸部、腹部等]3. 检查所见， [具体影像学表现]4. 诊断意见， [医生的诊断意见]四、医生的诊断意见。
1. 主要诊断， [主要疾病诊断]2. 次要诊断， [如有其他疾病诊断]3. 诊断依据， [根据患者的临床症状和影像学检查结果给出的诊断依据]五、治疗建议。
1. 药物治疗， [针对主要诊断给出的药物治疗建议]2. 手术治疗， [如需要手术治疗的情况]3. 随访建议， [对患者的随访建议]六、结语。
影像报告模板是医生书写影像报告时的参考标准，但在实际书写时应根据患者的具体情况进行个性化的描述，确保报告的准确性和完整性。
同时，医生在书写影像报告时应遵循医学伦理，保护患者隐私，维护医生的专业形象。
七、参考资料。
1. [相关医学影像学书籍或指南]2. [相关医学期刊论文]以上是影像报告模板的基本内容，希望对医生们在书写影像报告时有所帮助。
祝愿医生们在临床工作中取得更好的成绩，为患者的健康贡献自己的力量。
CT、MRI报告书写规范
由外而内的观察方法：头部 循腔道的观察方法：气道、胃肠道 先实质后空腔器官的方法：腹部、尿路 先骨骼后软组织的方法：骨骼肌肉系统
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CT阅片技巧
1、头颅CT片：“剥笋”法或“画圆圈”法：由外而内分析 各层解剖结构
2）重点观察 通过会诊申请单，了解临床需要解决的问题， 有重点的观察图像，检出病变，分析病变。『会诊申请单→ 图像』
3）对比观察：不同技术、方法，不同时间，对称部位对比 观察
2021年5月20日12时57分
15
各种方法各有优缺点：
CT、MRI阅片方法
1）『图像→会诊申请单』：观察全面，但重点不突出，工 作量大
需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或补加做MRI其它
序列检查等，需要在会诊申请单上注明或留便笺，并签名及
日期 ，检查完成后回复，及时完成报告
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前言
影像诊断的基本原则
影像诊断的基础是医学图像反映的解剖和病理变化 基本原则：
1)熟悉正常:正常、变异、伪影 2)辨认异常:正确诊断的前提条件 3)分析归纳：异常的病理基础 4)综合诊断：各种异常表现，临床资料
4）病变定性：指导临床治疗
明确病变的性质：血管性病变、创伤、炎症、感染、肿瘤等 病变处的阶段：肿瘤病变的TNM分期、创伤、脑出血、脑梗死等 病变的名称和诊断的标准以医学影像学教科书、诊断指南为准，其它的工
具书可作为参考
（二）临床科室影像检查目标：治疗为目的
1）病变诊断：四个确定，指导临床治疗 ✓ 定位、定量精准：影像解剖学 ✓ 尽可能准确定性：影像病理学
对比影像可用链接的方法得到图像的同层显示 “处理”可进行MPR、3D等处理，方便病变三维关系显示 肿瘤病变必须用骨窗观察有无骨质破坏
影像报告书写规范
符合性诊断、不确定性诊断
PET-CT检查
病变表现不具特征：可能性诊断
诊断：右上肺上叶后段局灶病变，考虑 炎性灶可能，建议治疗2周复查高分辨CT
CT
MRA
MR水造影
怀疑某疾病， 但无足够依据：
不排除性诊断
肠系膜上动脉缺血性腹痛
诊断：肠系膜上动脉根部钙化，鉴于病人慢 性发作性腹痛，不能除外慢性缺血性肠病可 能，建议行肠系膜上动脉CTA或MRA
MRA：脑内血流信号分布、形态正常，血流信号均匀；颈内动脉颅内段、 基底动脉、椎动脉远段及大脑前、中、后动脉主干及主要分支血流信号未 见明显变细、中断或增粗征象；其远端的动脉血流信号也未见异常。余未 见特殊。
影像学意见： 头部MRI、MRA（动脉）未见异常
疑似疾病诊断报告
检查方法 胸部 DR 后前位 右侧位
的影像检查建议 • 复查建议，注明检查手段或时间的选择 • 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价；结合术
前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 • 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式： • 描述：
5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻率否定；
•
6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）
• 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，
• 附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断病例，是诊断报告的经典 内容。
一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论）
● 正常；或未见异常；未见病理异常 ● 对疾病作出肯定性诊断：
影像诊断报告书写指导全程导师
影像诊断报告书写指导全程导师
作为一名影像诊断报告书写导师，我首先要提醒学生做好以下几点：
1. 熟悉疾病的基础知识和病例特征
在写报告前，学生应该先对所要写的疾病进行自学和整理，了解疾病的基本病理生理、影像学表现、临床特征和诊断标准等内容，对病例的检查结果有一个清晰的了解和认识，不要过于依赖模板或者书面信息，应该多通过临床病史、体征以及检查结果进行深入分析。
2. 注意报告的规范与准确性
写报告要符合影像学的规范和格式，必须具备准确性和可读性。
一方面，要注意报告中的术语尽量常规化，不要使用过度抽象和晦涩难懂的语言，另一方面，精确描述受检者的病变部位、类型、形态、大小、密度、强化等影像学表现特征，排除常见假影和伪影，提供准确客观的诊断意见。
3. 调整好语境和逻辑关系
写报告必须合理分段、条理清晰，注意句子间的衔接和联系，以及统一的语气和态度。
同时，在描述病例时，应该注意客观表述，不要带有主观情感色彩和医生自身的经验判断，最大程度减少坑病情感因素对结果诊断的影响。
4. 扩大学科交叉或者团队协作
写好报告需要跨学科知识交叉和协同合作。
一个优秀的报告必要清晰表现疾病的专业特征和影响，以及与其他相关疾病或者疾病组合的评估分析，更可对接临床的管理和治疗方案，和其他领域的科学技术进行交叉融合，提高我们的诊断能力和科技水平。
因此，我作为一名影像诊断报告书写导师，会通过实践指导和理论分析等多种方式，打造一个良好的学习环境和交流平台，以期帮助学生在这一领域取得更好的成长和进展。
影像学工作者报告撰写常见错误分析
影像学工作者报告撰写常见错误分析影像学工作者在撰写报告时，常常会犯一些错误。
本文将分析一些常见的错误，并提供相应的改进方法。
错误一：语言不清晰、表达混乱当撰写报告时，语言表达需要准确、明确，以确保读者能够清晰地理解整个过程和结果。
然而，许多影像学工作者在报告中使用了难以理解的术语、缺乏逻辑性的句子结构和长篇大论的段落。
这使得读者难以把握报告的要点，降低了阅读体验。
改进方法：1. 使用简洁明了的语言，避免使用过多的专业术语，并在首次出现时解释其含义。
2. 报告应按照逻辑顺序构建，确保每个段落和句子之间都有明确的关联。
可使用关联词（例如“因此”，“另外”，“相比之下”等）来帮助读者更好地理解思路。
3. 使用短句和简洁的段落，避免堆砌过多的信息。
4. 在报告中使用恰当的结构和格式，例如标题、编号和段落分隔符，以提高可读性。
错误二：错误的数据解读和分析在撰写报告时，影像学工作者常常犯的另一个错误是错误地解读和分析数据。
这可能包括错误的测量、混淆数据和在没有充分理解数据的情况下得出错误的结论。
改进方法：1. 在解读数据之前，仔细检查数据的准确性和完整性。
确保对数据进行正确的测量，并注意任何潜在的数据异常。
2. 对数据进行仔细分析，并确认无误后再进行解读和结论。
如果数据不足以支持某种结论，应该注明数据的局限性，并提出进一步研究的建议。
3. 在报告中使用图表和图像来辅助解读和分析数据。
确保图表和图像清晰可见，并提供相应的标注和解释。
错误三：缺乏清晰的结构和组织一份好的报告应该有清晰的结构和组织，以便读者更好地理解和跟随报告的内容。
然而，许多影像学工作者在撰写报告时缺乏适当的结构和组织，导致报告内容杂乱无章，读者难以理清思路。
改进方法：1. 在报告开始之前，明确报告的目的、研究问题和方法。
在整个报告中，始终保持与研究问题和目的的相关性。
2. 使用段落和小节来组织报告内容。
每个段落或小节应该有明确的主题，并围绕该主题进行展开。
影像报告制度规范审核及流程
影像报告制度规范审核及流程1.提高报告质量：制定影像报告制度可以规范医生报告的格式、要求，促使医生撰写准确，具有权威性和一致性的报告，从而提高报告的质量和可靠性。
2.规范报告流程：制度可以明确报告的流程，从患者接收影像到报告的编写、审核和发布等环节，确保整个过程的连贯性和规范性。
3.审核报告一致性：通过报告制度，可以设置报告审核机制，确保不同医生对同一影像出具的报告一致性和准确性。
影像报告的规范内容包括：1.报告结构：制定统一的报告格式，明确包括患者信息、临床病史、影像学表现、诊断结果和建议等内容，并规定各部分的排版和字数限制。
2.语言规范：要求医生使用准确、精简的医学术语，避免使用模棱两可或不准确的描述，保证报告易读性和准确性。
3.逻辑完整：要求报告逻辑清晰、有条理，报告中的各项内容之间相互衔接，确保报告能够准确、全面地传达影像学表现和诊断结果。
4.信息录入：规定相关信息的录入方式和信息采集的标准，确保患者信息的准确性和完整性。
影像报告的审核流程：1.初审：报告首先由与该影像相关的影像科医生进行初步审核，确保患者信息的准确性、报告结构的规范性以及描述的准确性。
2.复审：初审通过后，报告由另一位资深医生或专家进行复审，对影像学表现、诊断结果和建议部分进行审核，确保报告的准确性、一致性和可信度。
3.审查：报告审核完成后，需要有专门的人员对影像报告进行审查，审核报告的完整性和技术性，确保无误后才能发布。
相关流程：1.影像获取：患者接受影像检查后，相关影像将由医技人员上传到医院的影像数据库中。
2.医生报告编写：医生对影像学表现进行观察和分析，然后根据规范要求编写报告。
3.报告初审：初审医生审核报告的格式、准确性和规范性。
4.报告复审：复审医生审核报告的影像学表现、诊断结果和建议等部分。
5.报告审查：报告审查人员对报告进行审阅，检查报告的完整性和技术性。
6.报告发布：通过以上流程审核完成后，报告将由医院或医疗机构进行电子化的发布，供医生和患者查看和使用。
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静脉肾盂造影（ＩＶＰ） 造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮 廓显示清晰。双侧泌尿系行程未见明显阳性 结石影。静脉注射76％泛影葡胺40毫升 （或20毫升），双肾7分钟时即见显影， 15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟 各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水， 大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通 畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光 整。余未见异常。 意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见 异常。 2.双肾功能良好。
四、影像学诊断
客观诊断：为整个医学影像检查结论的正 确性，影像科应慎重做出，恰如其分。但 不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
结论分类：报告书写者必须根据医学影像 学表现恰如其分地做出这一检查结论。 一般分为以下5种情况 （1）正常或未见异常： （2）病变肯定，性质肯定：
二、
异常X线报告示范
右肺上叶前段肺癌（周围型） 右肺上叶前段见一圆形肿块影，表 面凹凸不平，有分叶及细长毛刺，外 缘呈毛刷状与前胸膜相连，内缘与肺 门血管相续。右侧肺门结构不清；左 肺门正常。心形大小、形态正常，两 膈未见异常。 意见：右肺上叶前段肺癌（周围型）
右下肺炎 胸廓左右对称，所示骨骼未见 骨质异常；右下见小片状阴影，边 缘模糊，右心缘面毛糙；余肺纹理 增多；纵隔无增宽，心影及两侧肺 门大小、形态、位置未见异常；双 侧肋膈角锐利。 意见：右下肺炎
（3）讨论： 对于判断为正常或诊断十分明确者：其诊断 报告书一般无需“讨论”。 对于诊断比较复杂：即有鉴别诊断的情况存 在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报 告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为 必须的内容。 对于影像表现的病理基础：如CT所见代表 脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写 者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表 现”中述及，并进行鉴别。 对于影像表现与临床症状相符：也可在“医 学影像学表现”项下述及。
食道癌 胸部透视：两肺、心、膈未见异常， 胃泡大小如常，食道内未见食物滞留 影。食道钡剂通过不顺利，至中段相 当于主动脉结高度钡流分叉，局部见 3.0*5.0cm软组织块影，局部食道壁 僵硬，扩张不良，粘膜破坏、中断； 贲门开放自然，未见痉挛及逆流现象， 局部无受压、移位征象；胃底钡剂涂 布良好，膈胃间距正常。 意见：食道癌
诊断报告书：能反映医学影像的诊断质量。
一份规范的诊断报告书包含的内容：可以看得 出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序 是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的 思路是否正确等等。
质量保证、质量控制：在逐步完善医学影像学 质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的 路就是诊断报告书的规范化。
左侧髋关节正位 左侧股骨骨质结构完整，密度正 常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质 疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。 左侧髋关节对位良好，关节面光整， 关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组 织未见异常。 意见：左侧髋关节未见异常。（余各 骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）
头颅正侧位 头颅各骨骨质结构完整，密 度正常，未见骨质破坏、骨质疏松 等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征； 脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶 鞍大小形态未见异常。 意见：头颅平片未见异常。
双侧肺气肿 胸廓呈桶状，左右对称，肋间隙 增宽，所示骨骼未见骨质异常；两 肺清晰，透亮度增高，未见明显实 质性病变；肺纹理稀疏，走向分布 规则；双侧肺门大小、形态、位置 未见异常；纵隔影狭长，心影未见 增大；两侧膈肌低平，表面光整， 双侧肋膈角锐利。 意见：双侧肺气肿
左侧自发性气胸 两侧胸廓不对称，左侧肋间隙 增宽；左肺野高度透亮，内未见肺 纹理，内缘可见肺组织边缘，呈团 块状；纵隔、气管向右侧移位，左 膈面变低，左侧肋膈角变钝；右肺 纹理增多，右膈面光整，右侧肋膈 角锐利。 意见：左侧自发性气胸
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生 理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈 椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附 件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽 度未见异常；各椎间孔大小、形态未 见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 旁软组织未见异常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 未见异常。
五项内容： 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、 病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期 等。 2、检查名称与检查方法或技术：通用名称与 技术。 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、 MRI所见、DSA所见等。 4、影像学诊断及建议：较统一的解剖名称和 诊断术语。 5、书写报告与审核报告医师签名：按照执业 医师法和相关规定要求正规签名。
腔隙性梗塞 双侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。 脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽， 中线结构居中。 意见：双侧基底节区腔隙性脑梗塞
蛛网膜下腔出血 鞍上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧 侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称， 未见明显异常密度影；各脑室系统未见异 常，中线结构居中；余无殊。 意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。
者再加以必要的描述。
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳 性发现： （a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外 疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶 然发现骨软骨瘤： （b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现； （d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊 断的一些表现。 对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项 下建议临床作进一步检查，以明确这些表现 的意义。
外 圆 内 方
人 生 规 矩
各种影像诊断报告的书写 一、普通Ｘ线片报告
胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异 常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性 病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充 血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧 肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
一种形式：医学影像学诊断报告书的格式是一 种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与 质量控制要求。
格式不一：纵观国内、国外的诊断报告书，形 式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
包含内容：从质量保证与质量控制角度出发， 医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描 平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎 间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及 两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪 间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大 肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体 及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎 类似）椎间盘CT未见异常。
肾结石 左肾影轮廓清晰，位置、形态、 大小未见异常。左肾区见斑块状密 度增高阴影，边缘锐利，大小 2.0*1.0cm；右肾、输尿管、及 膀胱区未见明显阳性结石影，全腹 区未见钙化及其他异常阴影；腰大 肌及腹脂线影清晰可见；脊柱腰段 正常，骨盆正常。
三、CT报告书写
头颅CT扫描 平扫显示颅内各层未见异常 密度灶，脑室系统大小﹑形态 如常，脑沟﹑裂不宽，脑中线 结构居中。骨窗观察颅骨骨质 未见异常。 意见：头颅CT扫描未见异常。
上消化道钡餐造影 食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积 钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整， 食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或 龛影；贲门开放正常。胃充盈良好，呈鱼 钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗 紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或 龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指 肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二 指肠及空肠上段未见异常。 意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、 十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。
（3）病变肯定，性质不肯定：这种结论又 可分以下二种情况： （a）以某一疾病为主但不典型，应说明不 典型的理由。 （b）病变表现无特征性，可有多种可能性， 依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合 的另一面。 （4）可疑病变：所见表现不能肯定为病变， 可能为正常变异或各种原因造成假象。要说 明不能肯定的原因。 （5）进一步检查：需要病员回来补充检查， 如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检 查等等．
医学影像报告 书写常规
CT、MRI室
一、诊断报告书写规范 是诊断质量的最终反映
医学服务：涉及人的生命与健康，其服务质量的重 要意义是不言而喻的。 医学管理学：就提出了质量保证与质量控制的种种 规范与办法。 医学质量保证、质量控制：发达国家的是由政府有 关部门与医学学术团体共同实施的；从我国近年来 的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响， 并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控 制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
三、影像学表现
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容： 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象。
如有者则应对所出现的病变大小、数目、部
位、分布；形态、边缘、密度；周围结构、
动态变化；等等。一加以描述，并对该疾病
应该或可能出现而未出现的表现说明“未
见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现
或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”
支气管肺炎 双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。 双肺门未见异常，双肺纹理增多增 粗、模糊，双下肺野见斑点状实变 影，边界模糊，以右下肺为著。心 影、纵隔大血管未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：支气管肺炎
Ⅲ型肺结核 上（o）/（-） 胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质 异常；右（左）上野见斑片状、纤维 条索状密度增高阴影，边缘欠清，内 见斑点状钙化和薄壁空洞，洞壁光整， 未见液气平。余肺纹理增多，双侧叶 段支气管通畅；双侧肺门未见增大； 心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：Ⅲ型肺结核 上（o）/（-）