放射科诊断报告书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
放射科诊断报告书写规范(含X、CT、MRI)
放射科诊断报告书写规范（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
04
流程实施
流程启动及培训
启动会议
明确放射科诊断报告书写 规范审核制度的目的、意 义和实施计划，统一思想 ，达成共识。Fra bibliotek培训宣传
组织放射科医师、技师、 护士等相关人员进行培训 ，使其熟悉并掌握规范审 核制度的内容和要求。
资料准备
准备相关的放射科诊断报 告书写规范、审核制度、 流程图等资料，以便相关 人员随时查阅和学习。
均的地区提供便利。
多学科协作
放射科与其他临床科室的协作将 更加紧密，共同为患者提供更全
面、准确的诊断和治疗方案。
对放射科工作的建议
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持续加强培训
放射科医生应不断接受专业培训和技能提升，以 适应不断变化的医疗技术和患者需求。
强化与临床科室的沟通
放射科医生应积极与临床科室医生沟通，了解患 者病情和治疗方案，为提供更准确的诊断报告打 下基础。
04
放射科应与其他科室保持密切沟通和协作，共同制定 诊疗方案，提高治疗效果和患者满意度。
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结论与展望
实施效果评估
诊断报告质量提升
患者满意度增强
通过规范审核制度的实施，放射科诊 断报告的准确性和规范性得到了显著 提升，减少了漏诊和误诊的风险。
准确、规范的诊断报告为患者提供了 更好的医疗体验，增强了患者对医院 的信任度和满意度。
正文
采用规范的段落格式 ，每段开头空两格， 段落之间空一行。
字体和字号
使用统一规定的字体 和字号，确保报告清 晰易读。
图片和图表
插入的图片和图表应 清晰、准确，标注必 要的说明和参数。
页边距和页码
设置合理的页边距和 页码，方便打印和装 订。
03
审核制度
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
诊断依据及结论表述规范
诊断依据：详细 记录患者病史、 症状、体征、影 像学检查等信息， 为诊断提供依据
结论表述规范： 根据诊断依据， 使用专业术语准 确表述诊断结果， 避免模糊表述
诊断依据的重要 性：确保诊断的 准确性和可靠性， 为后续治疗提供 指导
结论表述规范的 意义：提高诊断 报告的可信度和 专业水平，为医 生和患者提供更 好的沟通平台
培训效果评估方法：通过考试、问卷调查、访谈等方式对参加培训的放射 科医生进行评估，了解他们对诊断报告书写规范的掌握程度和应用情况。
培训效果分析：根据评估结果，对培训效果进行总结和分析，找出存在的 问题和不足，为改进培训计划提供依据。
改进措施：针对评估中发现的问题和不足，制定相应的改进措施，如增加 培训内容、改进教学方法、加强实践操作等，以提高培训效果和质量。
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第一章
放射科诊断报告书写规范
第二章
报告书写基本要求
内容完整：报告应包括患者 基本信息、检查部位、检查 方法、影像表现、诊断意见 等
描述准确：影像表现应客观、 准确描述，避免主观臆断和夸 大其词
术语规范：使用专业术语，避 免使用非专业术语或俚语
结论明确：根据影像表现和诊 断标准，给出明确、具体的诊 断意见
误
报告打印：审 核通过后，打
印报告
报告发放：将 报告发放给患 者或相关科室
报告存档及查阅流程
报告生成后需及时存档
报告需按照规定格式进行 排版
报告需由专业医师审核后 才能发出
报告需定期进行更新和优 化
放射科诊断报告书写规范培 训计划
第五章
培训目标及内容
提高放射科医生 诊断报告书写能 力
规范诊断报告书 写格式和内容
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范（一）胸部X线诊断报告描述规范1.两侧胸廊是否对称，胸壁软组织、胸廊构成骨有无异常的描述。
2.两肺纹理显影是否清晰，其走行、多少、粗细情况的描述。
3.两肺野透亮度有无异常，有无异常密度灶（病灶部位、大小、形态、边缘、有无空洞）。
4.两肺门有无增大、增浓的描述。
5.纵隔影有无增宽，气管及两侧主支气管显影情况的描述。
6.心影大小、形态有无异常的描述。
7.两隔面位置、形态，两侧肋角是否锐利的描述。
（二）胸部CT或MRI诊断报告描述规范1.平扫检查（1）胸壁软组织及胸廊构成骨有无异常的描述。
（2）两肺纹理是否规整的描述。
（3）各肺叶内有无异常密度（信号）影的描述。
（4）气管、支气管是否通畅，有无扩张、狭窄或闭塞的描述。
（5）肺门、纵隔有无肿块或肿大淋巴结的描述。
（6）胸部大血管、心脏形态有无异常的描述。
（7）双侧胸膜及胸膜腔情况的描述。
2.增强检查（1）胸部有无异常强化灶的描述。
（2）胸部大血管显影情况的描述。
3.CTPA主肺动脉、左右肺动脉主干及其分支显示情况的描述，有无充盈缺损、管腔狭窄或闭塞。
（三）乳腺钼鞭诊断报告描述规范l.乳腺类型的描述（致密型、中间型、导管型、脂肪型、混合型）。
2.乳腺内有无肿块及钙化影的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部有无肿大淋巴结的描述。
（四）乳腺MRI诊断报告描述规范1.两侧乳腺腺体组织分布、信号，有无肿块的描述。
2.增强有无异常强化灶的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部及乳后有无肿大淋巴结的描述。
（五）心脏平片X线诊断报告描述规范1.摄片位置的描述（包括后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位）。
2.两肺野有无实变影的描述。
3.肺血有无减少、增多、淤血的描述。
4.主动脉影有无增宽，肺动脉段有无隆起的描述。
5.心影外形、大小（心胸比率）、各心房和心室有无增大征象的描述。
6.两隔有无异常的描述。
（六）心脏CT或MRI诊断报告描述规范1.心房、内脏是否正位，心室右或左的描述。
放射报告书写规范
放射报告书写规范放射报告是医疗放射科中非常重要的文档，它记录了医生对患者进行放射检查的结果和诊断意见。
为了确保放射报告的准确性和一致性，有必要制定一套规范的书写标准。
本文将介绍一些常用的放射报告书写规范，以帮助医务人员正确撰写放射报告。
报告的基本格式放射报告通常按照以下格式进行书写：1.日期和报告编号：在报告的左上角，标明报告的日期和唯一的报告编号，以便于查询和追踪。
2.患者信息：在报告的顶部，包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和就诊号等。
3.临床资料：在患者信息下方，列出与患者病情相关的临床资料，如主诉、病史和症状等。
这些临床资料将有助于医生正确解读影像学表现。
4.检查方法：明确描述使用的放射影像学检查方法，包括设备型号、成像参数和所用的对比剂等。
这样可以保证其他医生在查阅报告时能够重复检查过程。
5.影像学表现：详细描述患者的影像学表现，包括病变的位置、形态、大小和密度等。
应该尽量使用客观的测量方法，如直径或长度，避免主观性描述。
6.诊断意见：根据影像学表现，对患者的病情进行诊断和评估。
诊断应该准确、清晰，避免使用模棱两可的词语。
7.建议和注意事项：针对患者的病情，提出进一步的检查建议和治疗方案。
还可以在这部分提醒医生注意可能存在的问题和需要特别关注的地方。
8.医生签名和日期：在报告的底部，署名医生的姓名和日期，以确保报告的可信度和可追溯性。
报告的语言准确性在书写放射报告时，医务人员应该尽量准确地描述患者的病情和影像学表现。
以下是一些关于语言准确性的建议：•使用专业术语：放射报告是医疗领域的专业文档，应该避免使用术语模糊的语言，而应该使用准确的医学术语。
•避免模棱两可的词语：在描述病变时，应尽量避免使用模棱两可的词语，如“可能”、“可能性较大”等。
相反，使用确定性的词语，如“发现”、“存在”等。
•清晰简洁：放射报告应该针对特定患者的病情进行清晰简洁的描述，避免冗长的叙述和不必要的细节。
影像学表现的准确性放射报告的核心内容是对患者影像学表现的描述和诊断意见。
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。
这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。
一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。
2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。
同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。
3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。
二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。
具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。
三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。
因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程文档
放射科诊断书写报告书写规范【2 】.审核轨制与流程
1.一般项目完全,登记时必须精确登记检讨号.姓名.性别.年纪.检讨部位.申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室.床号.住院号.打印报告才能精确反应上述项目.
2.平片.CT报告正文上方必须标出检讨部位.方位.检讨名称.
3.对病变的描述要客不雅精确,表达清晰,解释其部位.大小.形态.密度.内部构造.边缘,加强扫描者解释加强程度及特色.正常部分按次序说起重要的阴性现象,特殊与临床疑诊有关的.必须语句通顺,标点精确,不可消失鄙谚等非专业用语.外文缩写.诊断名词.
4.诊断结论要精确,与描述内容相符,应包括部位.病名.并发症.病名要写全名,不能用缩写.诊断不明白的按可能性大小从大到小,可用“斟酌XX”或相符“XX影像学表现”.XX可能.XX?,不能列出任何病名者可写出重要平常现象.对临床疑诊而无响应疾病表现着,应特殊提醒.
5.审核下级大夫的报告时,要复核阳性现象及重要的阴性现象,修正所以错误及不妥之处.描述中错漏较多时可退回重写.
6.对于复查病例,仍应客不雅精确描述本次检讨所见.幷斟酌前次影像学诊断是否适合,如以为不妥,应当与前次报告大夫沟互市议,如不能达成一致,应由上级大夫决议.如无充分证据,不可随便更改影像学诊断.诊断结论之后应提醒本次检讨与前次检讨所见的变化.
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放射科诊断报告书写规范
一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5 项：1）、一般资料。
2）、检查名称、检查方法或技术。
3）、医学影像学表现。
4）、医学影像学诊断。
5）、书写报告医师签名。
二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。
每一项目应书
写的内容如下。
1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR DR ）。
2.检查名称，检查方法或技术。
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3．医学影像学表现
1）、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现
或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与
周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说
明“未见”。
2）、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”
以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
3）、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
4．医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现，
同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。
因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。
诊断结论一般分为四种情况：
1）、正常或未见异常。
2）、病变肯定，性质肯定。
3）、病变肯定，性质不肯定。
这种结论义可分两种情况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。
可有多种可能性，依次说明可能的疾病。
4）、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。
需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT 扫描或加做MRI其他序列检查等。
5．医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。
如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。
如书写报告者为住院医师，
则应由上级医师审核后签名。
对于正常工作时间外（如夜间）可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。
诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。
若重要字句修改后，报告则应重抄。
若近期检查同一部位．则应与老片对照。
诊断报告留底存档。
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