(附件1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
附件1
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .
- 2 -
- 3 -
- 4 -
附件2
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表
区：医院（盖章）：填报日期：
一、项目管理
A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：
0 无 1有，请督导当天提供
A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：
0 无 1有，姓名：联系方式：
A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：
0 无 1有，请督导当天提供
A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：
0 无 1有，请督导当天提供培训记录
A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：
0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料
二、检测能力
B1.艾滋病检测
B1.1开展艾滋病抗体筛查：
0 未开展（跳至B13）
1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）
2 开展，本院初筛方法：
B1.2 已配备的筛查试
剂：
B1.3开展快速检测：
- 5 -
0无 1 有，快速检测试剂1
快速检测试剂2
B2.梅毒检测
B2.1开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：
0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他
B2.2 开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：
0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他
B2.3 开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有
B2.4 开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有
三、2016.8.1-2017.7.31期间服务情况
C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：
0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书
C2.本院分娩的产妇检测情况：
C2.1 分娩产妇数人，活产儿人
C2.2 孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：
C2.3 仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
梅毒感染产妇总数，其中仅产时诊断为梅毒感染产妇数。
C3. 梅毒感染产妇中，规范治疗人数人，
分娩前进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测的有人，
- 6 -。
(1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
(附件1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无 1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无 1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无 1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无 1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：已配备的筛查试剂：开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、期间服务情况C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：分娩产妇数人，活产儿人孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
【医院】艾滋乙肝梅毒表格预防艾滋病母婴传播工作月报表
【关键字】医院
表1-Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由助产机构填写）
南充市市（县）顺庆区人民医院（妇幼保健院）2014年 1 月
填报时间：填报人：李春蓉
填报单位负责人：填报单位（盖章）：顺庆区人民医院表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表
（由助产机构填写）
填报时间： 2014 . 1.25 填报人：李春蓉
填报单位负责人：填报单位（盖章）：顺庆区人民医院
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
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预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播督导质控登记表
16分
4、管理人员对信息管理工作的熟练程度
对相关人员进行现场提问及操作考核
25分
工作人员完全不熟悉扣25分，一般熟悉扣5分，非常熟悉扣0分
管理人员对工作一般熟悉扣5分
20分
时间：
质控签名：
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播督导质控登记表
预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目信息管理督导质控记录表
评价项目
评价方法
分数
扣分标准
扣分原因
实得分
1、有信息管理相关制度
查看制度相关资料，及落实制度相关资料
25分
无具体制度资料扣15分，无落实制度资料扣10分
未发现问题
25分
2、原始资料的管理
现场查看门诊、病房、检验等记录和报表、个案登记卡
25分
无门诊、病房、检验等记录和报表、个案登记卡各扣4分，记录、报表、登记卡信息记录不完整或记录不清楚扣5分
门诊、检验、病房记录不清扣5分
20分
3、信息管理的硬件设备
现场查看资料存放柜、计算机、网络设备及工作区域
25分
纸质资料无专门资料柜存放扣7分，无专用计算机、无网络上报系统、工作区域设置不合理各扣6分
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目督导表
%（ / ）；先天梅毒治疗率： %（ / ）；其他情况：
%（ / ）；先天梅毒治疗率： %（ / ）；其他情况：
%（ / ）；先天梅毒治疗率： %（ / ）；其他情况：
%（ / %（ /
%（
理 情 况 评 分
乙肝 免疫 球蛋 白注 射
对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在12小时内尽早注 查阅1-5月报表、
查阅文件和相关资 料
1.有
2.无
所到机构的相关部门和科室原始登记、留存的报表个案和随
访登记及相关检测化验单保存完整、准确符合逻辑：及时上 查阅相关登记。
信息管 报审核数据；无漏报。
理
个案及时录入系统，并正确及时完成全部HIV、梅毒个案的县 级终审。
查看艾梅乙系统
原始登记：1.有 1.是 2.否
2.无
14、报表按时上报、个案及时录入（10分） （1-5月中，凡有一次报表未按时上报一次扣1分，个案未及时录入扣1分，扣完为止，特殊情况除外）
合计
分
督导组组长：
督导人员：
督导日期：
以上，并建立随访登记记录和阳性管理档案。
查阅1-5月HIV阳性 有 2.部分有 3.无
应用 全县HIV感染孕产妇所生儿童抗病毒用药率达到95%以上，并 抗病 建立随访登记记录。
产妇及所生婴儿的 抗病毒用药率为： 保健资料、病历、
%( / )；随访登记：1.有 2.无
毒药
服药记录、个案卡 县级综合医院： %；民营医院： %；治疗记录：1.齐全（机构名称：
称：
） 、不掌握（机构名称：
）
务
主要问题
检 测 服 务
抽查机构入院分娩者中仅产时的检测率达到100%。医务人员 熟悉服务流程和干预要求；咨询登记、随访登记、上报留底 产房 报表、个案是否完整、及时，与检验科检测登记、上报县级 数据是否一致;保障隔离防护设施持续供应(隔离产房、防护 服等）
预防艾滋病母婴传播工作监督指导与评估方案表格
预防艾滋病母婴传播工作监督指导与评估方案表格一、背景介绍艾滋病是一种由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的严重传染病，母婴传播是艾滋病传播的主要途径之一。
为了有效预防艾滋病母婴传播，监督指导与评估工作显得尤其重要。
本方案旨在提供一套完整的监督指导与评估方案，以确保预防艾滋病母婴传播工作的有效实施和持续改进。
二、监督指导与评估目标1. 监督指导目标：a. 确保相关机构和人员了解并遵守预防艾滋病母婴传播的政策和标准操作流程；b. 促进艾滋病母婴传播预防措施的全面落实；c. 提供技术支持和培训，提高监督指导人员的能力和专业水平。
2. 评估目标：a. 评估预防艾滋病母婴传播工作的实施情况和效果；b. 发现问题和不足，提出改进建议；c. 评估相关机构和人员的工作质量和绩效。
三、监督指导与评估内容1. 监督指导内容：a. 政策宣传和培训：向相关机构和人员提供预防艾滋病母婴传播政策的宣传和培训，确保他们了解政策要求和标准操作流程；b. 资源分配和管理：监督相关机构对预防艾滋病母婴传播工作所需资源的合理分配和管理，确保资源的充分利用；c. 工作计划和进度：监督相关机构和人员制定详细的工作计划，并定期评估工作发展情况；d. 技术支持和培训：提供技术支持和培训，提高监督指导人员的专业能力和技术水平；e. 数据采集和分析：监督相关机构和人员对预防艾滋病母婴传播工作的数据进行采集和分析，及时发现问题并采取措施。
2. 评估内容：a. 工作实施情况评估：评估相关机构和人员对预防艾滋病母婴传播工作的实施情况，包括政策宣传、资源分配、工作计划等方面；b. 效果评估：评估预防艾滋病母婴传播工作的效果，包括感染率的变化、服务覆盖率等指标；c. 问题发现和改进建议：发现预防艾滋病母婴传播工作中存在的问题和不足，并提出改进建议；d. 人员绩效评估：评估相关机构和人员在预防艾滋病母婴传播工作中的工作质量和绩效。
四、监督指导与评估方法1. 监督指导方法：a. 定期召开会议：组织相关机构和人员定期召开会议，传达政策要求、分享经验和解决问题；b. 现场指导和辅导：派遣专业人员对相关机构和人员进行现场指导和辅导，确保工作按照要求进行；c. 技术支持和培训：提供技术支持和培训，提高监督指导人员的专业能力和技术水平；d. 文件和资料审核：对相关机构和人员提交的文件和资料进行审核，确保其符合政策要求和标准操作流程。
XX市消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目督导评估表(2021-2023年)
2.对孕20周内因死胎/死产（自然流产：核对）就诊的孕产妇提供梅毒检测.
3.建立临产时提供检测的应急流程及实施情况。
4.在感染者知情、自愿状态下开展检测。
5.咨询时尊重感染者生育权、自主选择权。
6.感染者、社区组织参与促进孕产妇早检测情况。
7.
配偶检测
1.开展宣传及夫妇咨询。
2.招标采购物资品目、数量和质量满足服务要求。
3.抗病毒药物、苄星青霉素、乙肝免疫球蛋白关键物资到位，持续供给。
3.
完善服务
流程
1.机构间和机构内的梳理、优化现有服务流程。特别是梅毒感染孕产妇治疗及暴露儿童随访检测流程、HIV感染孕产妇用药及暴露儿童随访检测流程。
2.配偶检测、乙肝暴露儿童免疫后血清学检测流程的建立和梳理。
2.建立了感染者权利相关政策梳理和评价制度。
3.根据梳理和评价结果完善相关政策。
26.
倡导社会
参与
1.建立促进感染者和社会组织参与预防母婴传播制度。
2.指导/督促社会组织开展预防母婴传播服务。
3.支持感染者和社会组织参与预防母婴传播政策制定。
27.
无歧视性医疗环境
1.建立消除医疗歧视制度。
2.开展医务人员培训。
3.建立服务监督、投诉与反馈机制。
28.
关怀与支持
1.建立感染者及家庭关怀与支持制度。2.开展感染者及家庭关 Nhomakorabea与支持活动。
XX市消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目督导评估表（
______________市/区县
一、管理机制
县区级
（是/否）
乡镇级（是/否）
备注
1.
政府领导、多部门合作机制
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作分解表
本辖区妊娠梅毒定点医疗保健机构
产时保健
产前未接受咨询和检测者
严格执行首诊负责制，采集样本同时用两种不同的快速检测试剂进行艾滋病抗体筛查试验；
梅毒血清学检测
——
助产医疗机构
疑似感染者
采集第二份血样标本，与第一次检测标本一并送所在区疾病预防控制中心艾滋病检测中心实验室
复检
——
助产医疗机构
补充试验，收到标本后两个工作日内将补充试验结果反馈给助产医疗机构
临床随访并协助完成“艾滋病病毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡”
确诊婴儿规范治疗
——
所生儿童预防性或规范治疗和随访
——
复旦大学附属儿科医院、XX交通大学医学院附属XX儿童医学中心）
提供梅毒相关检测直至明确其梅毒感染状态
先天梅毒儿的诊断、治疗和随访
补充完成“梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡”第四部分，并完成“梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡”，按要求及时上报辖区妇幼保健所
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作分解表
服务时段
服务对象
服务内容
服务机构
艾滋病
梅毒
乙肝
婚前保健
婚前保健对象
抗体筛查
血清学检测
乙肝表面抗原检测
经许可开展婚前保健的医疗机构
筛查试验结果无反应或阴性反应者
告知结果并提供咨询和指导
筛查试验有反应/阳性者
进行复检，采集第二份血样标本，与第一次检测标本一并送所在区疾病预防控制中心艾滋病检测中心实验室
督促所生儿童及时到复旦大学附属儿科医院或XX交通大学医学院附属XX儿童医学中心进行随访
感染者产褥期后的随访管理
婴儿艾滋病补充试验
——
——
区疾病预防控制中心
预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家.附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：已配备的筛查试剂：开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他开展梅毒螺旋体暗视野检查：0 无 1 有开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、期间服务情况C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：分娩产妇数人，活产儿人孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
梅毒感染产妇总数，其中仅产时诊断为梅毒感染产妇数。
艾梅乙督工作导表
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目
开展情况督导表
（本督导表只针对医疗保健机构）
医院（卫生院、保健站）调查时间：年月日至年月日
实验室（检测点）设置（分区）是否合理是□否□说明：
实验室（检测点）验收发证是□否□说明：
梅毒检测方法：一种□非特□特□两种□两特□一非一特□确诊单位：本院□送同级CDC或医院□送上级医院或CDC□保密情况：保密制度有□无□上墙有□无□
专门咨询室有□无□专人单线报告管理是□否□职业暴露与防范：专门职业暴露与防护制度及措施有□无□上墙有□无□防护设施设备有□无□上级统一配发□自备□种类：
信息报告统计：保健科□产科门诊□产科病房□检验科□专人专职□兼人兼职□
梅毒检测试剂：上级配发□自备□
梅毒治疗药物：上级配发□自备□
乙肝检测试剂：上级配发□自备□
乙肝免疫球蛋白：上级配发□自备□
收费情况：直接免费□减免一部分□向被检者收费□
标准：艾元/人；梅元/人；乙肝初筛元/人；乙肝五项元/人
存在问题及建议：
调查时间：调查者：。
(附件二)艾梅乙专项督导(非助产机构 )
确诊：是 否；确诊：及时 不及时；非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测：是 否；门诊登记指导孕期滴度监测时间：是 否;梅毒血清学检测是否采血送检：是 否，送检项目:；送检单位：
信息管理（21分）
1、及时准确填写《孕产妇保健手册》中HIV、梅毒和乙肝的检测；
5
1、抽查5本本机构建册的《孕产妇保健手册》，发现1例HIV、梅毒和乙肝的检测（包括“孕期部分项目完成一览表”）未填写扣1分；填写不规范每例扣0.5分。
妇保、儿保科/妇产科门诊/采血室
1、《孕产妇保健手册》内HIV、梅毒和乙肝检测记录：有 无，填写：规范 不规范
2、规范填写《产科门诊初诊登记本》艾、梅、乙检测、《预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测采血登记本》、《预防孕产妇艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测登记本》；
6
2、《产科门诊初诊登记本》、《预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测采血登记本》、《预防孕产妇艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测登记本》每缺一项扣2分，登记不规范每项扣1分；
3、抽考人员得分：。
健康教育（6分）
1、通过出宣传栏、印发宣传资料、举办知识讲座、利用微信平台等方式进行宣教；
2
1、现场查看，宣传形式单一，每少一种宣传方式扣0.5分；
妇产科门诊/孕妇学校/妇保科/母乳喂养咨询室
1、宣传方式：宣传栏、印发宣传资料、健康教育讲座、微信平台等；
2、每年至少组织1次项目宣传与健康教育活动；
2、培训资料： 培训通知：有 无 日程表、培训课件：有 无 签到册：有 无 考试试卷：有 无 影像资料：有 无 培训总结：有 无 医务人员院内培训记录：有 无；县级培训记录：有 无
3、医务人员熟悉预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关知识，掌握率要求90%及以上。