(完整版)亚健康调查表通用版
湖北科技学院在校大学生体育锻炼及“亚健康”状况调查表
湖北科技学院在校大学生体育锻炼及“亚健康”状况调查表一.基本情况1．性别: [单选题] *○男○女2.年龄： [填空题] *_________________________________3.所在院系及年级： [填空题] *_________________________________4.你来自: [单选题] *○A.农村○B.城市5.是否独生子女: [单选题] *○A.是○B.不是二、亚健康自评量表（SRSHS）1.近来时常觉得打不起精神，对什么都没有兴趣。
[单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度2.近来有恐慌之感，似乎有什么不好的事要发生 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度3.近来感到压抑 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度4.后背痛，肌肉酸痛，浑身没劲 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度5.心跳的厉害，呼吸急促 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度6.学习一小时后就感到身体倦怠，易疲劳 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度7.不想面对同学和老师，有逃避的愿望 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度8.学习感受不到乐趣和成就，完全成了一种负担 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度9.睡眠质量差，且早上起床后仍感到头脑昏沉 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度10.学习效率下降 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度11.食欲减退，即使符合自己胃口的饭莱也感到索然无味 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度12.经常感到疲惫，渴望休息，可通过休息也难以恢复 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度13.体重明显减轻 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度14.熟悉的学习内容感到困难重重，自己也感到什么地方出了毛病 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度15.不再热衷于朋友的聚会，以至于许多好朋友长时间不来往 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度16.早上起床后，有持续的头发掉落，近期经常发生 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度17.感到火气很大，一连愤愤不平的样子 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度18.手脚总是冰凉 [单选题] *○（1）没有○（2）有○（3）轻度○（4）中度○（5）重度19.记忆力减退，昨天想好的事情，今天怎么也想不起来了，这样的事情近来总发生。
亚健康调查表
A 康奈尔医学指数作为评价标准, 汪向东．心理卫生评定量表手册 (增订版)[M].北京：中国心理卫生杂志社，B应用Delphi法评价亚健康的诊断标准[3], 3]陈青山，王声勇，荆春霞，等.应用Delphi法评价亚健康的诊断标准[J ].中国公共卫生，2003,19(12):11999: 23 — 30C 魏烨的研究相吻合[5] 魏烨,田宝山,张中豹,河南省中小城市职业群体业健康状况的调研[J ] .军事体育进修学院学报,2006,25(1):38-41.1. 主要观察指标：对诊断为亚健康状态的教师发放调查表。
调查的危险影响因素包括：年龄、性别、所处学校、文化程度、吸烟、饮酒、工作环境、对工作的喜好程度、工作时间、对工作的胜任情况、工作业绩、深造压力、遇事态度、与同事的关系、有无知心朋友、对生活现状的满意程度、住房条件、家庭融洽、体育锻炼、睡眠时间、饮食不均衡、娱乐时间、性生活、操心子女升学就业共24项。
2. 咽喉疼，颈部酸疼，要被酸疼，下肢麻木胀痛3. 容易疲倦、注意力不集中、心烦意乱、焦虑与抑，主要内容有：郁、头痛头昏、失眠、食欲不振等。
工作效率低，对社会、环境的适应能力降低，人体免疫功能，营养膳食4. 疲劳无力，头疼头晕，睡眠不良，胃不适，颈肩腰疼，记忆力减退、抑郁、心悸胸闷，易感冒，血压稳定，血压偏高偏低，吸烟，被动吸烟，易生气，易激动，食欲情况，压力情况 (工作、家庭) ，膳食均衡？对孩子的期望值？工作量？5. 喜欢吃油条？腌制食品6. 对健康知识的了解7. 机体免疫力强弱8，躯体方面有失眠、头昏、乏力、困倦、懒怠、气短、虚汗、心悸、肌肉酸楚、关节疼痛和性机能减退等。
心理方面会出现情绪低落、反应迟钝、记忆减退、心烦意乱、恐惧不安、焦虑烦躁和神经质等。
9 人体出现"亚健康状态"时，常常有以下表现：1 、心病不安，惊悸少眠：主要表现为心慌气短，胸闷憋气，心烦意乱，惶惶无措，夜寐不安，多梦纷纭。
亚健康调查表通用版
您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯□球类 口游泳 口其他 口无
50
您平均每周锻炼的次数？
□≤2次 口3-4次 口≥5次
51
平均每次锻炼时间是多少分钟？
口≤20 口21-40 口41-60□＞60
52
有无被动吸烟？
1
您是否感到容易乏力，不易复原？
□经常□偶尔□无
2
您是否感到眼易疲倦，眼花目眩?
□经常□偶尔□无
3
您是否感到精力下降，体虚力弱？
□经常□偶尔□无
4
您是否感到动作迟缓，肢体酸软？
□经常□偶尔□无
5
您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？
□经常□偶尔□无
6
您是否有体重减轻？
□严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤）□无减轻
40
您是否经常上网
□经常（≥1次/日）□偶尔（1次/周）□无
41
您每次上网时间经常在四小时以上吗？
□经常□偶尔□无
42
您是否感到工作生活压力很大？
□经常□偶尔□无
43
您是否觉得自己和他人相处很融洽？
□非常融洽□一般融洽□不融洽□完全无法与人相处
44
您是否经常早晨因来不及上班而不吃早饭？
□经常（≥2次/周）□偶尔（1次/周）□无
7
您是否感到不易入眠，晨不愿起?
□经常□偶尔□无
8
您是否感到多梦易醒，昼常打盹?
□经常□偶尔□无
9
您是否感到局部肢体麻木？
□经常□偶尔□无
10
您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？
(整理)大学生亚健康调查问卷
大学生亚健康调查问卷请问你的性别是？() 请问你的年级是？( )A. 男B. 女 A. 大一 B. 大二C. 大三D. 大四第一部分：个人方面1.请按照你的实际情况填写如下表格（请在相应方框内打“√”）2. 请问你会因为以下哪种原因导致进餐不规律的情况发生？→若无进餐不规律的情况请直接跳到第3题）早餐午餐晚餐A. 时间问题B. 习惯问题C. 节食减肥D. 感情问题E. 其他3.请问你晚上睡觉时间通常在？( )A．10点前 B. 10点-12点 C. 12点-2点 D. 2点以后4.5.请问你平均每天的睡眠时间是？（）A. 少于4小时B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6.请问你平均每天用电脑的时间是？( )A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7.8.请问你是否有以下习惯？（）（可多选）A. 抽烟B. 酗酒C. 节食D. 熬夜E. 暴饮暴食F. 没有以上习惯9.请问你主要会因为以下哪些原因熬夜？( )（可多选）→若无熬夜情况请直接跳到第8题A. 聊天、浏览网页、看电影等B. 网络游戏C. 学习D. 社团工作E. 社会工作（兼职、实习等）F. 其他10.请问你每周参加体育锻炼的次数是？（）A. 不参加锻炼B. 1-2次C. 3-4次D. 4次以上9. 当你心情不好或压力大时，是否有去尝试缓解？有的话，效果如何？( )A. 有，效果很好B. 有，效果不明显C. 有，但结果更糟糕D. 没有尝试第二部分：社会方面10. 请问你主要的压力来源有哪些？( )（可多选）A. 人际关系B. 学业C. 就业D. 感情生活E. 家庭经济状况F. 父母期望G. 家庭成员之间的关系H. 其他11. 你认为学校是否存在以下问题影响了你的健康？( )（可多选）→若认为学校不存在问题请直接跳到第12题A. 缺少必要的体育设施B. 没有营造健康的校园氛围C. 食堂、宿舍等后勤工作存在问题D. 心理辅导没有普及或不够深入E. 医疗设施不够完善F. 其他12.请问你觉得你在大学的感情生活如何？( )A. 感情生活一切正常B. 偶尔给个人带来烦恼或压力但影响不大C. 给个人带来烦恼或压力让人压抑D. 没有感情生活13. 请问你觉得自己与他人相处的情况如何？（）A. 与人相处非常融洽B. 与人相处比较融洽C. 与人相处情况一般D. 与人相处情况较差E. 完全无法与人相处14. 请问你通常会因为以下哪些因素与他人发生矛盾？（）(可多选)→若从未和他人发生矛盾请直接跳到第15题A．经济条件的差异 B. 性格的差异 C. 工作风格、意见等的差异D. 地域文化的差异E. 兴趣爱好的差异F. 生活习惯的差异G. 利益被侵犯 H. 感情问题 I. 其他15. 从你的角度来看，你对近几年大学生的就业形势的看法是？( )A. 不管形势如何，平常心对待B. 形势严峻，就业困难，深感焦虑C. 形势还算正常，但感到有压力D. 形势较好，就业比较容易，乐观对待E. 不太了解，根本没关心过第三部分：环境方面16. 请问你的宿舍整洁程度如何？( )A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 请问你认为以下哪些因素对你的健康产生了影响？( )（可多选）→若认为以下因素对自身健康没有影响请结束答题A. 噪音 B. 空气 C. 饮水 D. 食物 E. 其他金天生态保养专家提醒您，亚健康”目前已经成为了严重危害人们身心健康的“隐形杀手”。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
【调研问卷模板】关于大学生心理亚健康的调查问卷
【调研问卷模板】关于大学生心理亚健康的调查问卷紧张的生活节奏，激增的压力促使心理亚健康状况尤为突显于当代大学生中。
改善心理亚健康对于培养心理健康，具备相当挫折承受力的大学生就显得尤为重要。
故特此展开关于大学生心理亚健康的调查，希望同学们抽出一点时间参与此调查活动，请就真实情况作答。
1. 您的性别男女2. 您知道什么是心理亚健康吗十分了解略知一二不了解3. 您近期出现过以下症状吗？精神紧张、焦虑不安孤独自卑、忧郁苦闷、情绪低落易感疲劳、精力下降失眠记忆力减退烦躁、易怒4. 您是否经常性食欲不振是偶尔否5. 您有吃早餐的习惯吗几乎总是基本有从来不6. 您身体疼痛一般出现在哪个部位头部颈肩部胃脘部腹部腰部关节四肢周身7. 您认为状态萎靡是由于哪些原因造成的.心理压力大，如就业压力，学习压力，家庭压力，人际交往不顺，感情问题等作息时间不规律，惯于夜生活饮食不科学，女生崇尚减肥食品，男生惯于抽烟酗酒缺少锻炼，太宅沉迷网络8. 您有社交恐惧症吗有没有9. 您会很在意他人对自己的看法吗非常在意比较在意基本不在意10. 您是否时常怀疑自身能力并对生活持有消极态度经常偶尔基本不会11. 您认为自身受压能力以及社会适应能力强吗强适中较弱极差12. 您觉得大学生活充实且丰富多彩吗非常充实比较充实极度空虚13. 您有可以互诉心事的挚友吗没有有1-2个3个以上14. 您一般如何缓解心理压力上网听音乐运动看书玩游戏找人倾诉憋在心里。
亚健康状态调查问卷
亚健康状态调查问卷亚健康状态调查问卷亲爱的参与者，感谢您抽出宝贵的时间参与我们的亚健康状态调查。
本调查旨在了解人们对于亚健康状况的认知和相关影响因素。
请您务必如实填写以下问题。
我们对您提供的信息将严格保密，并仅用于研究目的。
1. 个人信息性别：年龄：职业：学历：2. 您是否听说过“亚健康”这个词汇？a) 是b) 否3. 如果您选择了“是”，请您简要解释您对亚健康的理解。
4. 您是否认为自己处于亚健康状态？a) 是b) 否5. 如果您选择了“是”，请列举您所经历的亚健康症状（例如：疲劳、失眠、消化不良等）。
6. 您是否因为亚健康状况而寻求过帮助或医疗咨询？a) 是b) 否7. 如果您选择了“是”，请说明您所采取的治疗或改善亚健康状况的具体措施。
8. 您认为以下哪些因素可能导致亚健康状态的发生？请您依次排列以下因素的重要性（从最重要到最不重要）：a) 心理压力b) 不良生活习惯（饮食、运动等）c) 环境污染d) 工作压力e) 社交关系不良9. 您在日常生活中是否有意识地进行健康管理和亚健康预防？a) 是b) 否10. 如果您选择了“是”，请列举您所采取的健康管理和亚健康预防措施。
11. 您是否听说过亚健康调理方法（例如：中医调理、运动疗法、营养补充等）？a) 是b) 否12. 如果您选择了“是”，请说明您接触过的亚健康调理方法，并对其效果进行评价。
13. 您认为如何提高人们对亚健康的认知和预防意识？14. 您是否愿意提供以下个人信息，以便我们联系您进行后续的深入访谈？姓名：手机号码：邮箱：请在下方附上您对亚健康状态的任何其他问题或建议：非常感谢您的参与！您的回答对于我们的研究非常重要。
如果您对问卷有任何疑问或意见，请随时与我们联系。
联系人：xxx电话号码：xxx邮箱：xxx再次感谢您的宝贵时间和支持！祝您身体健康，生活愉快！参考词汇：亚健康 - suboptimal health认知 - awareness影响因素 - influencing factors疲劳 - fatigue不良生活习惯 - unhealthy lifestyle habits亚健康调理方法 - suboptimal health management methods预防意识 - prevention awareness亚健康是指身体状态虽然没有达到严重疾病的程度，但出现了一系列不适和功能障碍的情况。
亚健康测试表
亚健康测试表根据世界卫生组织的一项全球调查结果显示，全世界真正健康者仅5%，找医生诊病者约占20%，剩下来的75%，就是属于"亚健康"者。
"亚健康"状态是身体发出的一个信号，说明你该注意健康了。
在这里，有个亚健康测试表，供大家了解一个自己的健康状态。
□早上起床时，有持续的发丝掉落。
(5分)□情绪抑郁，会对着天空发呆。
(3分)□记不起昨天想好的事，而且最近经常有这种现象出现。
(10分)□上班途中，害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦。
(5分)□不想面对同事和上司，有一种自闭症式的渴望。
(5分)□工作效率明显下降，上司已表达了对你的不满。
(5分)□每天工作一小时，就感身体倦怠，胸闷气短。
(10分)□工作情绪始终无法高涨，最令自己不解的是：无名的火气很大，但又没有精力发作。
(5分) □每人进餐少。
排除天气因素之外，即使口味非常适合自己的菜肴，也食不知味。
(5分)□盼望早点逃离办公室，能够回家躺在床上多休息。
(5分)□对城市的污染、噪声非常敏感，比常人渴望清幽，希望到宁静的山水处，使身心得以休息。
(5分)□不再像以前一样热衷于朋友的聚会，有一种强打起精神，勉强应酬的感觉。
(2分)□晚上经常睡不着觉，即使睡着了，又老是在做梦状态，睡眠状态很糟。
(10分)□体重明显下降，早上起来，发现眼眶深陷，下巴突出。
(10分)□感觉免疫力下降，容易伤风感冒。
(5分)□性能力下降。
昨天配偶对你明显表示有性要求，你却感到疲惫不堪，毫无性欲，令配偶怀疑你有外遇。
(10分)对照着上面这些症状,测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到了什么状态了?如果你的累积总分超过30分,就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分,就需要坐下来,好好地反思你的生活状态,加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分,赶紧去医院找医生或是做一些调理亚健康的养生护理，调整自己的心理,或是申请休假,好好地休息一段时间吧!。
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您是否感到心悸心慌，心律不整？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
23
您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
24
您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
25
您是否感到性功能减退？
□经常□偶尔□无
26
您是否月经不调？（女）
□经常□偶尔□无
有否经常饮食肯德基麦当劳？
□经常□偶尔□无
59
每日主副食比例：
口主食为主□主副食各半口主食为辅口副食为主
60
豆腐和豆制品摄入量：
口每天吃□经常吃口偶尔吃口不吃
61
奶和奶制品摄入量：
口每天吃□经常吃口偶尔吃口不吃
62
平均每天吃蔬菜：
口≥8两 口5-7两□2-4两 口＜2两
63
平均每天吃水果：
口≥5两□3-4两口≤2两口不吃
7
您是否感到不易入眠，晨不愿起?
□经常□偶尔□无
8
您是否感到多梦易醒，昼常打盹?
□经常□偶尔□无
9
您是否感到局部肢体麻木？
□经常□偶尔□无
10
您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？
□经常□偶尔□无
11
您是否感到舌燥口干？
□经常□偶尔□无
12
您是否感到自感低烧，夜有盗汗
（盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？
□经常□偶尔□无
亚健康调查表
姓名
性别
□男□女
填表日期
年月日
身高
体重
血压
mmHg /mmHg
□已婚□未婚□其他
以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。“经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。
49
您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯□球类 口游泳 口其他 口无
50
您平均每周锻炼的次数？
□≤2次 口3-4次 口≥5次
51
平均每次锻炼时间是多少分钟？
口≤20 口21-40 口41-60□＞60
52
有无被动吸烟？
64
平均每天吃鸡蛋：
口≥3个口2个□1个口＜1个
65
平均每天吃鱼和肉：
口≥8两□5-7两口2-4两口≤1两
66
您通常每日吃几餐？
口两餐□三餐口四餐口五餐以上
67
您饮食习惯如何
□爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻口爱吃清淡
68
您经常洗手吗
□经常□偶尔□无
69
您皮肤情况
□干性□油性□中性□过敏性
70
您的皮肤看上去有哪些表象
40
您是否经常上网
□经常（≥1次/日）□偶尔（1次/周）□无
41
您每次上网时间经常在四小时以上吗？
□经常□偶尔□无
42
您是否感到工作生活压力很大？
□经常□偶尔□无
43
您是否觉得自己和他人相处很融洽？
□非常融洽□一般融洽□不融洽□完全无法与人相处
44
您是否经常早晨因来不及上班而不吃早饭？
□经常（≥2次/周）□偶尔（1次/周）□无
27
您是否感到精神紧张，焦虑不安？
□经常□偶尔□无
28
您是否感到孤独和忧郁苦闷
□经常□偶尔□无
29
您是否感到注意力分散？
□经常□偶尔□无
30
您是否感到容易激动，容易生气？
□经常□偶尔□无
31
您是否感到无事自烦，情绪低落？
□经常□偶尔□无
32
您是否感到记忆减退和健忘？
□经常□偶尔□无
33
您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？
□经常□偶尔□无
78
您觉得近一月来讨厌别人的求助吗
□经常□偶尔□无
79
您觉得近一月来自控力减弱吗
□经常□偶尔□无
80
您觉得近一月来不快乐吗
□经常□偶尔□无
1
您是否感到容易乏力，不易复原？
□经常□偶尔□无
2
您是否感到眼易疲倦，眼花目眩?
□经常□偶尔□无
3
您是否感到精力下降，体虚力弱？
□经常□偶尔□无
4
您是否感到动作迟缓，肢体酸软？
□经常□偶尔□无
5
您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？
□经常□偶尔□无
6
您是否有体重减轻？
□严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤）□无减轻
13
您是否感到腰酸背痛？
□经常□偶尔□无
14
您是否有口舌溃疡？
□经常（≥3次/年）□偶尔（1～2次/年）□无
15
您是否有食欲不振，反酸嗳气？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
16
您是否有便稀或便秘？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
17
您是否感到腹部饱胀？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
□经常□偶尔□无
34
您是否感到懒于交往和人际关系的淡化？
□经常□偶尔□无
35
您是否感到精神不振，反应迟钝？
□经常□偶尔□无
36
您是否感到想象力贫乏？
□经常□偶尔□无
37
您是否感到过于在乎别人对自己的评价？
□经常□偶尔□无
38
您是否常有无助感，无望空虚？
□经常□偶尔□无
39
您是否感到自卑，自闭？
□经常□偶尔□无
□黯黄□易红晦暗□细腻□泛油光□局部皮屑□大量皮屑□正常
71
您眼部皮肤呈现的状态是
□黑眼圈□眼袋鱼尾纹□油脂粒□正常
72
您是否有龋齿
□有□无
73
您是否经常牙痛
□经常□偶尔□无
74
您是否经常牙龈出血
□经常□偶尔□无
75
您是否有非生理性脱发
□有□无
76
您经常不注意自已的仪表吗
□经常□的地方吗
45
您经常因各种原因熬夜吗
□经常□偶尔□无
46
您学习或日常生活中(8小时)坐着的时间：
□几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有
47
近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式
口步行 口骑自行车□乘车或开车 口很少外出办事
48
日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动：
□经常 口有时 口很少 口没有
□经常□偶尔□无
53
您是否吸烟？
□经常（≥2次/周）□偶尔（1次/周）□无口已戒
54
吸烟年数：
口1年内 口1-5年 口6-10年 口11年以上
55
您是否经常饮酒：
口是 口否□很少 口已戒
56
主要饮酒种类：
口白酒□啤酒 口果酒 口其他
57
有否经常饮食台湾产(大多含塑化剂)饮料或零食
□经常□偶尔□无
58
18
您是否有易患感冒，鼻塞流涕？
□经常（≥2次/年）□偶尔（1次/年）□无
19
您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？
□经常（≥2次/年）□偶尔（1次/年）□无
20
您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
21
您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无