Lancet：溶栓24h内强化降压还是指南标准降压？
静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察及护理
静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察及护理张韶红;彭满青;刘恋【摘要】脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损[1].脑梗死是造成成人残疾、死亡的主要原因,给患者和社会带来沉重的负担.美国国家神经病与卒中研究院研究表明,在脑卒中发生后3h之内给患者重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的效果明显[2].溶栓治疗可尽快使血管再通,恢复供血,是治疗急性脑梗死的最直接、最有效的方法[3].【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2011(011)005【总页数】3页(P43-45)【关键词】脑梗死;静脉溶栓;疗效观察【作者】张韶红;彭满青;刘恋【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院,上海200127;上海交通大学医学院附属仁济医院,上海200127【正文语种】中文【中图分类】R473.5脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损[1]。
脑梗死是造成成人残疾、死亡的主要原因,给患者和社会带来沉重的负担。
美国国家神经病与卒中研究院研究表明,在脑卒中发生后3 h之内给患者重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓的效果明显[2]。
溶栓治疗可尽快使血管再通,恢复供血,是治疗急性脑梗死的最直接、最有效的方法[3]。
目的是早期再通闭塞的脑血管,使局部缺血脑组织在出现不可逆性再损害之前获得再灌注,以期迅速改善症状,减弱病残程度。
我科于2007年12月起参与中国急性缺血性卒中溶栓登记研究(TRAIS-CHINA)工作,到2011年3月对95例急性脑梗死患者用rt-PA进行超早期静脉溶栓治疗,取得了一定的效果,现报道如下。
中国卒中患者高血压管理专家共识
Ⅰ类
B级
①如血压≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15%可能是合理 对于未接受静脉溶栓治疗或 的
Ⅱb类
B级
2 血管内治疗且没有合并症，
需要紧急降压治疗的患者： ②如血压<220/120 mmHg，在最初的48～72 h内启动或重新启动降压治 疗对于预防死亡或重度残疾无效
Ⅱb类
A级
Ⅱa类
B级
SAH血压管理推荐意见
序号
推荐意见
1 避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动。
平稳地将收缩压维持在<160 mmHg是 合 理的。
2
将收缩压降至<130 mmHg可能是有害的。
推荐等级 证据级别
Ⅰ类
B级
Ⅱa类
B级
Ⅱb类
B级
出血性卒中的血压控制
缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标
与迟发性脑缺血风险增加相关，SAH住院死亡患者的入院时MAP显著低于存活的患者 [（102.3±16.4）mmHg vs.（106.4±15.3）mmHg，P=0.026）]。 ➢ 对SAH患者进行降压治疗的同时，应避免血压过低造成缺血性损害。
脑出血血压管理推荐意见
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1
术中建议保持血压≤180/105 mmHg，术后根据患者的血管再通状态对血压进行管理。 ③ 机械取栓患者：对于因大 血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议血管
内治疗前血压控制在180/105 mmHg以下，术中收缩压控制在140～160 mmHg。
药物治疗
急性缺血性卒中降压治疗
➢ 未再灌注治疗患者的血压管理：未进行再灌注治疗的缺血性卒中患者启动或恢复降压治疗时 机需个体化评估。当血压<220/120 mmHg，最初72 h内监测血压，不需要降压治疗；当血压 ≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15%可能是合理的。
《中国卒中患者高血压管理专家共识》(2024)要点
《中国卒中患者高血压管理专家共识》（2024）要点1 卒中急性期血压管理1.1 出血性卒中降压治疗时机及血压靶目标1.1.1 出血性卒中降压治疗时机脑出血和蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的出血性卒中类型。
在脑血管病中，脑出血的发病率仅次于脑梗死，但致死率和致残率高居所有脑血管病首位。
脑出血血压管理推荐意见（图1）（1）对于需要降压治疗的脑出血患者，发病后2h内开始降压治疗，并在1h时内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。
（2）对于收缩压＞220mmHg的脑出血患者，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa 类推荐，B级证据）。
（3）对于收缩压在150～220mmHg、发病6h内的脑出血患者，将收缩压降至＜140mmHg是安全的（Ⅰ类推荐，A级证据），降至＜130mmHg会增加肾脏等器官缺血风险（Ⅱb类推荐，A级证据）。
（4）对于需要降压治疗的脑出血患者，确保持续、平稳地控制血压，避免快速降压和收缩压大幅波动，有利于改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。
（5）脑出血早期综合管理（包括早期强化降压、控制血糖、控制体温、纠正抗凝）可以降低脑出血者的死亡率并改善神经功能恢复（Ⅱa类推荐，B级证据）。
SAH血压管理推荐意见（图1）（1）避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动（Ⅰ类推荐，B级证据）。
（2）平稳地将收缩压维持在<160mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据），但降至<130mmHg可能是有害的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
1.2 缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标1.2.1 缺血性卒中降压治疗时机目前对急性缺血性卒中患者的降压时机尚无定论。
不同分型的缺血性卒中，降压治疗对预后的影响可能不一致。
总之，在缺血性卒中患者中启动或恢复降压治疗的时机需要个体化评估。
1.2.2 缺血性卒中降压治疗靶目标推荐意见（图2）（1）急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023(完整版)
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023（完整版）卒中是致残和致死的主要疾病之一,急性缺血性卒中约占全部卒中的80%o急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者,或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
脑卒中防治的血压控制
<130/80mmHg（ⅠA）。 ≥ 65y：SBP<150mmHg，如 能耐受，进一步↓（Ⅰ）。 正常高值（120-139/80-89mmHg）伴心衰/心梗/糖尿病/ 慢性肾衰→降压药（ⅠA）。
五类降压药均能减少高血压患者卒中风险
4.0
4.0
Hazard ratio
2.0
2.0
1.0
1.0
0.5
0.5
110 120 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170
Mean usual SBP (mmHgl)
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91
Comparision P=0.016
Placebo ACTION CAMELOT placebo FEVER NICOLE PREVENT SYST-EUR Subtotal(l-squared=0.0%,P=0.829)
0.76(0.57,1.01) 0.50(0.20,1.27) 0.70(0.50,0.85) 0.58(0.18,1.90) 0.98(0.28,3.40) 0.58(0.41,0.83)
0.73(0.47,1.13)
Comparision P=0.0001
0.2
0.5
1
2
5
CCBs较好 ACEI或安慰剂好
Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
缺血性卒中的规范化治疗-146-2019年华医网继续教育答案
2、2014年缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识指出，LADS<（）分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤
A、7
B、6
C、4
D、5
E、9
3、目前指南推荐使用（）CHA2DS2-VASc评分来评估房颤患者的卒中风险
A、STAF评分
B、HAS-BLED评分
B、5
C、3
D、6
E、4
8、急性脑梗死患者应用低分子肝素抗凝（）小时内，不推荐静脉溶栓
A、24
B、4
C、12
D、6
E、48
9、急性脑梗死如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于（），并且ASPECTS评分应高于6分
A、3.3%
B、20%
C、10%
D、12%
E、15%
10、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，对缺血性卒中发病（）h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗
D、限酒
E、降糖治疗
2、2014年中国卒中二级预防指南推荐，颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%-90%）导致的卒中或TIA患者，推荐BP＜（）mmHg
A、180/110
B、150/80
C、220/110
D、140/90
E、160/85
3、中国高血压与卒中的经校正的相对危险度为（）
A、3.8-4.5
B、1.9-2.4
A、33.3%
B、50%
C、60%
D、80%
E、75%
3、ASPECTS评分在（）分以上提示小或中等缺血灶卒中
A、2
B、5
C、3
D、6
E、4
4、中华医学会神经病学分会脑血管病学组推荐，如没有条件使用rtPA，且发病在（）h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶
SPRINT研究解读专题知识
SPRINT研究解读专题知识
第17页
与ACCORD研究对比
ACCORD研究中标准降压组事件发生率为2.09%/年，强化降压组为1.87%/年，ACCORD 研究与SPRINT研究不一致方面： • 排除CKD人群，因为二甲双胍对血糖影响 • 没有纳入年纪＞80岁患者 • 在降压试验中排除了低HDL人群 • 不包含非致死性心脏衰竭或非心梗急性冠脉综合征
SPRSINPTR研I究NT解读St专ud题y知R识esearch Group, Clin Trials. Oct;11(5):532-46.
第14页
主要分析方法
• 主要分析将使用Cox百分比风险模型(时间-事件) • 由临床网站分层 • 将使用意图治疗标准
SPRINT研究解读专题知识
第15页
亚组分析
室肥大(LVH)
SPRSINPTR研I究NT解读St专ud题y知R识esearch Group, Clin Trials. Oct;11(5):532-46.
第10页
SPRINT研究排除标准:
• 卒中 • 糖尿病 • 充血性心力衰竭(有症状或射血分数＜35%) • 蛋白尿＞1g/d • 慢性肾脏病： eGFR < 20 mL/min/1.73m2 (MDRD) • 含有显著不依从特征患者
20.1(10.9)
SPRSINPTR研I究NT解读St专ud题y知R识esearch Group, Clin Trials. Oct;11(5):532-46.
强化降压组 n=4,678
1,684(36.0%) 67.9(9.4)
1,317(28.2%) 79.8(3.9)
139.7(15.8) 78.2(11.9) 1,331(28.5%) 940(20.1%) 29.9(5.8)
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Lancet：溶栓24h内强化降压还是指南标准降压？
及时静脉溶栓是急性缺血性卒中超急性再灌注治疗的关键，即使大动脉闭塞的机械取栓术应用越来越广泛。
证据显示4.5h 内静脉输注阿替普酶净获益超过了脑出血的风险。
正在进行的研究聚焦提高急性缺血性卒中患者机械和药物再灌注治疗的有效性和安全性。
在90天死亡和残疾方面，ENCHANTED 试验的阿替普酶的剂量评价组未发现低剂量阿替普酶不次于标准剂量阿替普酶，尽管显著降低早期（7天）死亡率和症状性脑出血。
不过，围溶栓期的血压控制仍然存在争论，指南一直认为收缩压超过185 mmHg是静脉溶栓的禁忌症。
两项大型登记研究发现收缩压升高与较高的症状性脑出血呈正相关性，甚至低于这个收缩压阈值：收缩压高于170 mmHg 的症状性脑出血的几率是收缩压介于141-150 mmHg的4倍。
死亡和残疾与收缩压呈现 U 型关系，收缩压141-150 mmHg 这的预后最佳。
然而，迅速降压治疗将导致侧枝循环无法进入缺血半暗带，以至于低灌注加重无再灌注患者的脑缺血。
2019年3月来自澳大利亚的Craig S Anderson等在 Lancet 上公布了ENCHANTED试验控制血压组的数据，比较了强化降压方案和指南推荐降压方案对急性缺血性卒中静脉溶栓的作用。
该研究为国际、部分析因设计、开放标签、盲法终点的临床试验，纳入的患者未适合静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，且收缩压>= 150 mmHg。
纳入的患者按照1：1的比例随机接受强化降压方案（1h 内目标收缩压介于130-140 mmHg）或指南降压方案（目标收缩压<180 mmHg）,超过72h。
主要终点为90天功能状态（mRS 变化）。
从2012年3月3日到2018年4月30日共随机了2227例患者，2196例急性缺血性卒中患者纳入分析：强化组1081例，指南组1115例，1466例给予了标准剂量阿替普酶。
从发病到随机的平均时间为3.3h。
24h 内强化组和指南组平均收缩压分别为144.3 mmHg （SD 10.2）和149.8 mmHg（SD 12）（P< 0.0001）。
两种90天
功能状态（mRS 评分分布）没有差异（未调整 OR 1.01, 95% CI 0.87–1.17, p= 0.8702）。
强化组（14.8%）任何颅内出血的发生率低于指南组（18.7%）（OR 0.75，0.6 - 0.94，P = 0.0137）。
两组严重不良事件率没有差异。
对于重要终点，强化降压和阿替普酶的剂量（低 vs 标准）之间无交互作用。
最终作者认为尽管强化降压是安全的，与指南组相比其降低颅内出血的获益并未改善临床预后。
这个结果不建议接受阿替普酶治疗的轻度中度急性缺血性卒中患者都采用强化降压治疗。
以后应该探讨这些患者采用早期强化降压的获益和有害的机制。
文献出处：
Lancet. 2019 Mar 2;393(10174):877-
888. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30038-8. Epub 2019 Feb 7.
Intensive blood pressure reduction with intravenous thromb olysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an inter national, randomised, open-label, blinded-
endpoint, phase 3 trial.。