急性脑梗死r-tPA溶栓治疗
r-tpa静脉溶栓操作规程
r-tPA静脉溶栓操作规程用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Glu 、ECG、biomarker3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查（DWI/PWI、Flair、MRA）5、符合后述的入选/排除标准入选标准1.年龄18～75岁；2.临床症状符合缺血性卒中的诊断3.卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间窗在3－9小时内4.首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）；5.NIHSS评分>4分（至少有肢体力弱得分）6.MRI检查能够在卒中发作后7.5小时内完成7.累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径＞2 cm8.PWI/DWI不匹配区≥20%9.MRA显示TICI分级为0或1级排除标准1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.患者在行MRI检查后30－60分钟之内仍不能得到试验治疗者3.昏迷4.卒中症状在随机分组过程中迅速好转5.严重的卒中症状（NIHSS>25）6.6周内有卒中史7.发病初有癫痫发作8.由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）9.临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常10.既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史11.估计为脓毒性栓子栓塞；12.出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；13.近期内（30天内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿；14.近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡；15.肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；16.任何近期（30天内）活动性出血；17.肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100 000/ mm3，血球压积<25 % 或口服抗凝治疗者INR值>1.718.妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者；19.对碘对比剂严重过敏者；20.其他严重的疾患或估计生命不足1年者；21.任何其他的医生肯定一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；22.两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。
做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗1
从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶 栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑
卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美
国国立卫生研究院卒中量表评分上下限， 只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严 格。
rtPA使用方法
•国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1分钟内推完， 余量持续1小时滴完。
发病3 h以内相对禁忌证：
最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受 溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌 证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静 脉rt-PA的风险与获益。
(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫 性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14 d内大 手术或严重创伤；(4)最近21 d内胃肠道或尿道 出血；(5)最近3个月内心肌梗死。
发病3小时内接受tPA治疗的结局
结束
并发症的处理
过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严 重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶 栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必 要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者 应快速扩容或抗休克治疗。
出血性转化
临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、 占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白 质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗 栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的 风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病
发病3～4.5h适应证：
(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能 缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h。
发病3～4.5 h相对禁忌证：(1)年龄>80岁；(2)
严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评 分>25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化 比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血 性脑卒中史。
什么是急性脑梗死r-TPA溶栓治疗
什么是急性脑梗死r-TPA溶栓治疗？通俗地讲，脑中风后的溶栓治疗是使用药物将脑血管内形成的血栓“溶解”，使得血流再通，挽救脑组织的功能，使得偏瘫的肢体重新恢复肌力。
溶栓治疗也是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。
r-TPA，中文名称为重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效的溶解血栓的药物，但是，什么样的患者可以采取溶栓治疗呢？（1）首先，患者急诊头颅CT证实是脑梗死，而不是脑出血。
（2）发病4.5小时内（越早越好）的时间窗里能够给药，这点至关重要。
“争分夺秒、时间就是脑”。
（3）年龄18~80岁。
年龄过大者各脏器和脑血管基础欠佳，容易发生出血。
（4）最近6个月没有出血疾病（胃肠出血、视网膜出血）。
（5）经过神经内科溶栓组评估后，决定有无溶栓指征。
在出现可能的中风症状后患者及家属应采取什么措施？（1）任何偏瘫、言语不利、口角歪斜、视物成双、头晕都有可能是中风的先兆，请以最快的速度拨打120来医院急诊。
如果在发病2小时内到达，将有机会在3小时内开始溶栓治疗。
（2）告诉医生患者近期是否使用过华法令等抗凝药物、有无胃溃疡、眼底出血等。
最近3月有无脑梗塞。
有无糖尿病；有无其他系统性疾病，如肺、肾脏、肝脏等。
（3）患者来院后需要完成头颅CT(必要时磁共振)检查、心电图、抽血化验。
各个环节的配合是争取时间的保障。
（4）签署知情同意书。
如果经过评估后具有溶栓指征，医生必须征得患者或亲属的书面同意。
知情同意书中告知了溶栓的获益和风险，特别是脑出血的风险为0.6%。
（5）r-TPA药物费用较高，约8千到1万元，为自费。
希望在您的配合下，在医院绿色通道的救助下，r-TPA溶栓治疗能帮助您摆脱残疾，拥有高质量的生活。
本文由:同仁医院预约挂号整理本文由:同仁医院预约挂号整理。
急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗
谢 谢
包病变和血管病变等检查资料确定病因
静脉溶栓适应症
年龄≥18岁 发病≤4.5h，后循环梗塞可适当放宽至8-12h 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书
静脉溶栓禁忌
颅内出血（包括可疑SAH） 既往有颅内出血史 近3个月有严重头颅外伤史及脑卒中史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内大型的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 活动性内脏出血 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
神经功能恶化的处理
评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查FIB、PT、APTT 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标
溶栓过程中症状恶化的处理
出血转换
脑梗死复发
溶 栓
原梗死进展
后
癫痫
症
状
低血压
恶
化
感染
低血糖
脑水肿
出血转换
A：HI-1型： 梗死灶边缘斑片状小出血； B：HI-2型： 梗死灶内较多融合性斑片 状出血，但无占位效应； C：PH-1型： 梗死灶内血肿，≤30%梗 死区，有轻度占位效应 ； D：PH-2型： 致密的血肿， >30%梗 死区，有明显占位效应；
术治疗 症状性ICH
✓血 近可浆 期输或 使4单冷 用位沉 抗的淀 血袋物 小装； 板红治1细单疗胞位者；的4血单小位板的，新特鲜别冷是冻 ✓✓请 CT神随经诊外科或血液科会诊
出血转换 脑梗死复发
抗凝剂 抗血小板
溶
抗凝剂
栓 原梗死进展
r-tpa静脉溶栓操作规程0602
r-tPA静脉溶栓操作规程用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Glu 、ECG、biomarker3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查（DWI/PWI、Flair、MRA）5、符合后述的入选/排除标准入选标准1.年龄18～75岁；2.临床症状符合缺血性卒中的诊断3.卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间窗在3－9小时内4.首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）；5.NIHSS评分>4分（至少有肢体力弱得分）6.MRI检查能够在卒中发作后小时内完成7.累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径＞2 cm8.PWI/DWI不匹配区≥20%9.MRA显示TICI分级为0或1级排除标准1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.患者在行MRI检查后30－60分钟之内仍不能得到试验治疗者3.昏迷4.卒中症状在随机分组过程中迅速好转5.严重的卒中症状（NIHSS>25）6.6周内有卒中史7.发病初有癫痫发作8.由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）9.临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常10.既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史11.估计为脓毒性栓子栓塞；12.出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；13.近期内（30天内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿；14.近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡；15.肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；16.任何近期（30天内）活动性出血；17.肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100 000/mm3，血球压积<25 % 或口服抗凝治疗者INR值>18.妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者；19.对碘对比剂严重过敏者；20.其他严重的疾患或估计生命不足1年者；21.任何其他的医生肯定一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；22.两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
r-tPA溶栓治疗急性脑梗死病例的观察与护理
内高压危及生命 。 颅 内高压患者临床症状 主要 为头痛 和呕 吐、 视 乳头水肿 、 瞳孔不等大、 凝视麻痹等。 当发现患者出现上述症状与 体征时， 应及时报告医生予以降压处理 ， 防止脑水肿发生。
患者 ， 男， ７ ８ 岁， 因“ 被发现右侧肢体无力 、 失语３ ｈ ” 于２ ０ １ ２ 年９ 月１ １ 日入院。 患者前一晚人睡前无不适 ， 行走正常 ， 言语清楚 。 次 日晨８ ： ３ ０ 分家属发现其右侧肢体无力 ， 无法行走 、 持物 ， 不能言语 ，
交 流 困难 ， 无呕吐 。 到 本 院 急诊 科 就 诊 ， 查 颅脑 Ｃ Ｔ 提示“ 脑梗塞” ，
．
１ ３ ８ ．
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｅ， Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０１ ３， Ｎｏ ． ０ ９
卜ｔ Ｐ Ａ溶栓治疗 急性脑梗死病例 的观察与护理
李谆 晶
关 键词 ： 急性 脑 梗 死 ； ｒ － ｔ Ｐ Ａ 溶栓 ； 病例 分析 ； 护 理 中图分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文 献标 识 码 ： Ｂ 文章 编号 ： １ ０ ｏ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ — ０ １ ３ ８ － ０ ２
进一步颅脑ＭＲ Ｉ 、 Ｄ ＷＩ 发现左侧 岛叶高信号 ， ＭＲ Ａ示左侧大脑 中动
脉未 显 影 ， 予甘露醇静脉点滴治疗。 患 者 排 尿 困难 ， 予导尿 。 起病
管损伤， 应尽量避免反复穿刺 ， 使用静脉留置针时 ， 严格做好穿刺
以来 ， 神志恍惚 ， 无肢体抽搐； 既往史 ： 房颤病史数十年 ， “ 冠心病”
早期r-tpA溶栓治疗急性脑梗死的护理
３ ６・
护理实践与研究 ２ １ 年第 ８卷第 ２ ０１ ０期 （ 下半 月版
・
专科护理 ・
早期 ｒ ｔ —ｐ Ａ溶栓 治疗急性脑梗死 的护理
王宏梅
摘 要 目的 ： 探讨重组组织型纤溶 酶原激活物静脉溶栓 治疗急性脑梗死 的疗 效与护理方法。方法 ： 对符合适应证 的 ４ ８例脑 梗死患 者给予重
ＷＡＮ Ｈｏ —ｍｅ（ ｈ ｆｌ ｔ ｆ ａｗ ｓｉｌ ａ ｉｌ ｄｉａ Ｕ ｉｅ ｉ ， ｅｉｇ １０ ５ ） Ｇ ｎ ｇ ｉＴ ｅＡ ｉａ ｄｏ ｎ ｕＨｏｐｔ Ｃｐｔ ｃｌ ｎｖｒｔ Ｂ ｒｎ ００ ３ ｉｅ Ｘｕ ａｏ ｆ ａ Ｍｅ ｓｙ
Ａ ｓｒｃ Ｏ ｊ ｔｅ Ｔ ｖｓ ｇｔ ｅｒ ｏ ｉａｔ ｓｕ —ｔ ｅｐａｍ ｎｇｎａｔ ａ ｒ（ —ｔＸ）ｉｔ ｖｎｕ ｒｍｂｌ ｃｔｅａｙａｕｅｃｒｂａ ｉｆ ｃ ｂｔａｔ ｂｅ ｉ ： ｏｉ ｅｔ ａｅｔ ｃｍｂｎｎ ｓｅ ｙ ｌｓ ｉｏｅ ｃｖｔ ｒ ｐ ｃｖ ｎ ｉ ｈ ｅ ｉ ｔ ｐ ｉ ｏ ｎｒ ｅｏ ｓｈｏ ｏ￣ｉ ｈｒｐ ｃｔ ｅｅｒｌｎａ ‘ ａ ｔ ｒ
急性脑梗死是神经系统常见病 ， 致残率及病 死率高 ， 有研 １２ 方法 静 脉使用 ｒ ｔＡ，—ｔ ． —ｐ ｒ ｐ Ａ用量 ０ ９ｍ ／ ｇ 尿激酶 ． ｓ ｋ ，
究表明 ， 时间窗 内溶栓治疗是治疗急性脑梗死 的有效 方法… 。 急性脑梗死患者发病 ６ ｈ内行早 期动 脉溶栓 ， 已成 为脑梗 死 用量 １０～ ５ ０ １０万 Ｕ，／０剂量加 入到 １ ％葡萄糖溶液 内静脉 １１ ０
关键词 组织型纤溶酶原激活物 ； 静脉溶栓 ； 脑梗死 ； 护理 ｄ ｉ１ ．９ ９ｊｉ ｎ １７ ９ ７ ． ０ １２ ．１ ｏ：０ ３６ ／ ．ｓ ．６ ２— ６ ６ ２ １ ．０ ０ ８ ｓ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1995
2000
2005
2010 (年)
《中国心血管病报告2007》
中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010
• 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施， 重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿 激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。
专家共识的建议
1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐 静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅰ级证据,A级推荐）
• 我国有很多药物还需严格对照实验来验证， 并得到国际同行的认可。
阿替普酶(爱通立)的特点
• 主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸； • 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合； • 使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶； • 这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强； • 因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。
• 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时， ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏 死
缺血半暗带：可逆性损害
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后１ h
半暗带 核
缺血半暗带：动态变化
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
缺血半暗带：消失殆尽
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后6h
半
1. 爱通立 与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2. 爱通立 将 纤溶酶原活化 成纤溶酶
4. 作用完成后纤 溶酶与-抗纤溶酶 结合，失去活性
爱通立药代动力学
爱通立®血药浓度曲线
100%
血浆浓度
50% 25%
5’ 10’
20’ 时间
缺血半暗带
1 分钟
8
MRI上半暗带。左：急性弥散加权成像（DWI）病 灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去弥散-病变（蓝色） 是磁共振成像相关的半暗带。
时间就是大脑
大动脉闭塞性急性缺血性卒中神经元丢失情况
有髓纤维
神经元丢失 突触丢失
加速老化 丢失
每卒中 1.2 billion 8.3 trillion 7140 km 36 y
避免引起脑出血。
35
• 有适应证 • 无禁忌证 • 知情同意
溶栓
36
知情同意书
• 为什么溶栓 • 可能的效果 • 风险 • 费用 • 并发症的处理 • 患者或家属签字
37
溶栓药的选择
• 重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA，爱通立) 是目前有循证医学依据被国际公认的治疗 急性缺血性卒中唯一药物。
溶栓治疗
• 恢复血流，脑组织再灌注 • 针对缺血半暗带的治疗 • 争取最大程度减少局部脑组织的功能丧失，并不
能完全避免梗死。
适应证
• 1、 急性脑梗死且发病3~4.5ｈ内； • 3、 年龄18-80岁； • 4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重
（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分），如 有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 • 5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血 栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 • 6、 脑ＣＴ无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应 的低密度病灶。 • 7、 家属同意，且患者或家属签署知情同意书。
Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.
值的上限 • 6.既往有卒中史且合并糖尿病病史
溶栓禁忌征（二）
• 7.血小板计数<100,000/mm3 • 8.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血
压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压 >185mmHg或舒张压>110mmHg • 9.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l） • 10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 • 11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR>1.5 • 12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下 腔出血） • 13.妊娠期或哺乳期者
美国FDA批准
STARS(美国) CASES(加拿大)
加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准
SITS-ISTR SITS-MOST(欧盟)
发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
指南
推荐
2007ASA/AHA 发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量 2008ESO 90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推 荐）
血栓形 成
不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害
• 当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时， 尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存 在选择性的神经损伤
• 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧 化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元 之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血 半暗带；
爱通立简要处方资料
• 适应证: 1. 急性心肌梗死。 2. 血流不稳定的急性大面积肺栓塞 3. 急性缺血性脑卒
• 用法用量：推荐剂量为0.9mg/kg(最大剂量为 90mg)，总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量 在随后60分钟持续静脉滴注
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS
Time is the brain!
急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给
予相应的神经保护剂
恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗
－ 时间窗内（3~4.5h)静脉rtpa溶栓
– 动脉溶栓 – Merci机械取栓和Penumbra系统抽吸血栓术 – 抗血小板(A类证据) – 降纤或者抗凝 – 扩容升压 – 其他：扩管， 中药制剂等
红色血栓 栓形成
白色血栓 栓形成
粥样斑块 块形成
溶栓 抗栓 稳定斑块
溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！
• 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关 重要的意义。
• NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证 实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A 类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。
血压管理
• 2007年颁布的《美国卒中急性期治疗指南》指出： • 血压明显升高者应接受降压治疗； • SBP＞220 mmHg 或平均动脉压＞120 mmHg者，
可考虑接受降压药治疗； • 接受溶栓治疗者血压应＜185/110 mmHg； • 合理的降压目标为卒中起病最初24 h内血压降低
约15%。
• 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）
溶栓禁忌征（四）
• 20.动脉瘤、动静脉畸形 • 21.具有增加出血危险性的肿瘤 • 22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食
管静脉曲张),活动性肝炎 • 23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 • 24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 • 25. 不合作。
33
血压管理
• 溶栓患者血压管理的具体要求 有: • 高血压史者应将血压维持于160~180/ 100~105
mmHg； • 无高血压史者应维持于160~180/90~100 mmHg； • 血压＞185/105 mmHg者应考虑谨慎降压。 • 治疗时可选择拉贝洛尔、硝酸酯类，若血压仍较
高，可给予硝普钠。
2.前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时， 严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶 栓治疗（Ⅰ级证据,B级推荐）
3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当 延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅳ级 证据,C级推荐）
25
专家共识的建议
4.rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为 90mg。将总剂量的10％，在注射器内混 匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液 体，以输液泵静点，持续1小时以上
5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培 训的医师操作
26
溶栓前处理
27
溶栓前管理
• 急诊处理及绿色通道 • 卒中病房 • 心电监测及生命体征监测 • 血压管理 • 神经功能评估 • 全身情况评估
急诊检查和绿色通道
• CT • 心电图、心肌酶谱 • 血糖、电解质、肾功能 • 血常规 • 凝血常规
34
血压管理
• 收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg， 可静脉内应用降血压药物控制血压稍稍低于以上 限度。但如果需要两个剂量以上的降血压药物才 能控制在理想的水平的不建议进行溶栓治疗。
• 舒张压大于140mmHg，间隔5分钟后测量的结果 一致。不主张进行溶栓治疗，既使其它条件符合 溶栓标准。
每小时 120 million 830 billion 714 km 3.6 y
每分钟 1.9 million 14 billion 12 km 3.1 wk
每秒钟 32.000 230 million 200 km 8.7 h
Stroke 2006, 37:263
尽最大可能挽救缺血半暗带：溶栓治疗
中国脑卒中的现状
我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑 卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑 卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美 国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、 印度等发展中国家。