闭经指南继全文-林苏整理

中华医学会继续教育教材---- 闭经诊断治疗指南及解读1st Version编写章节及作者 2011-01主编：陈子江林金芳副主编：杨冬梓梁晓燕田秦杰主编助理：石玉华苏椿淋＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝Outline：1、闭经诊断治疗指南2、闭经的概念和常见病因3、闭经的诊断与治疗4、附录＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝第一部分闭经诊断治疗指南1.闭经诊断治疗指南-----------中华医学会妇产科分会内分泌学组闭经诊断与治疗指南（试行）中华医学会妇产科分会内分泌组前言本指南仅针对病理性闭经，由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定，并广泛征求国内专家意见。

适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗。

1.定义和分类1.1 定义原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。

继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。

1.2分类按生殖轴病变和功能失调的部位分类为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常导致的闭经；世界卫生组织（WHO）将闭经归纳为三型：Ⅰ型为无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据；Ⅱ型为有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型为FSH 升高提示卵巢功能衰竭[1]。

2．病因各类闭经的病因见表1。

表1 闭经的病因2.1 下丘脑性闭经指中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。

此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或下降导致垂体促性腺激素（Gn），即FSH、特别是黄体生成素（LH）的分泌功能低下，故属低促性腺激素性闭经。

临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药源性三大类。

2.1.1 功能性下丘脑性闭经此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经，治疗及时尚可逆。

2.1.1.1 应激性闭经精神打击、环境改变等应激可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素释放激素升高等应激反应，抑制了下丘脑GnRH的分泌。

2.1.1.2.运动性闭经运动员在持续剧烈运动后可出现闭经，与患者的心理背景、应激反应程度及体脂下降有关。

若体重减轻10％～15％，或体脂丢失30％时将出现闭经。

2.1.1.3神经性厌食因过度节食，导致体重急剧下降，最终导致下丘脑多种神经激素分泌的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、促肾上腺皮质激素（ACTH）等分泌下降。

临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥，低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白低下，重症可危及生命。

2.1.1.4.营养相关性闭经慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体重过度降低及消瘦，均可引起闭经。

2.1.2 基因缺陷或器质性闭经2.1.2.1基因缺陷性闭经因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷，主要有伴嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。

Kallmann综合征是由于Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH-受体1基因突变所致。

2.1.2.2.器质性闭经包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、创伤、化疗等原因。

2.1.3药物性闭经长期使用一些抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病、抗抑郁药物、口服避孕药、灭吐灵、鸦片等药物亦可抑致GnRH的分泌而致闭经；但一般停药后可恢复月经。

2.2 垂体性闭经指垂体病变使促性腺激素分泌降低引起的闭经。

2.2.1先天性垂体Gn缺乏症有单一性促性腺激素分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH 分子，α、β亚单位或其受体异常所致，后者是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致。

2.2.2垂体肿瘤位于蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞均可发生肿瘤。

最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。

2.2.3 空蝶鞍综合征由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL升高和溢乳。

2.2.4 希恩综合征由于产后出血和休克导致腺垂体急性梗塞和坏死，引起腺垂体功能低下的症状，如低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经。

2.3 卵巢性闭经卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经；这类闭经促性腺激素升高，属高促性腺素性闭经，有先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起卵巢功能衰退。

2.3.1 先天性性腺发育不全患者性腺呈条索状，有染色体异常和染色体正常两种类型。

2.3.1.1染色体异常型包括染色体核型为45，XO及其嵌合体，如45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX，也有45，XO/46，XY的嵌合型。

45，XO女性除性征幼稚，常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征，称为Turner综合征。

2.3.1.2 染色体正常型染色体为46，XX或46，XY，称46，XX或46，XY单纯性腺发育不全，可能与基因缺陷有关，患者女性表现型，性征幼稚。

2.3.2 酶缺陷型包括17α-羟化酶或芳香化酶缺乏。

患者卵巢内有许多始基卵泡及窦前期卵泡及极少数小窦腔卵泡，但由于上述酶缺陷，雌激素合成障碍，导致低雌激素血症及FSH反馈性升高；临床多表现为原发性闭经，性征幼稚。

2.3.3 卵巢抵抗综合征患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征。

促性腺激素受体突变可能是发病原因之一。

卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性促性腺激素，特别是FSH升高；可有女性第二性征发育。

2.3.4 卵巢早衰卵巢早衰（POF）指女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。

2.4子宫性及下生殖道发育异常导致的闭经有先天性和获得性子宫性闭经两种原因。

先天性病因包括苗勒氏管发育异常的MRKH综合征和雄激素不敏感综合征；获得性病因包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经。

2.4.1.1 MRKH综合征该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；但由于胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致的先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜，常伴有泌尿道畸形。

2.4.1.2 雄激素不敏感综合征患者染色体为46，XY，性腺是睾丸，循环中睾酮水平为正常男性水平，但由于雄激素受体缺陷，使男性内外生殖器分化异常，分为完全性和不完全性两种。

完全性雄激素不敏感综合征临床表现外生殖器女性型发育幼稚、无性毛发育；不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别不清。

2.4.1.3 宫腔粘连一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后；子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经；宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。

2.4.2下生殖道发育异常导致的闭经包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。

宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起宫腔和输卵管积血。

阴道横隔是由于两侧副中肾管会合后的尾端一尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致，可分为完全性横隔及不全性横隔。

阴道闭锁常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致；经血积聚在阴道上段。

处女膜闭锁系尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，由于处女膜闭锁而致经血无法排出。

2.5 其他2.5.1 雄激素增高的疾病有多囊卵巢综合征、先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肿瘤及卵泡膜细胞增殖症等。

2.5.1.1 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征的基本特征是排卵障碍及雄激素过多症；常伴有卵巢多囊改变，普遍存在胰岛素抵抗，病因尚未完全明确，目前认为是一种遗传与环境因素相互作用的疾病。

临床常表现为月经稀发、闭经及雄激素过多症，育龄期妇女常伴不孕。

2.5.1.2分泌雄激素的卵巢肿瘤主要有卵巢性索间质肿瘤，包括卵巢支持-间质细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤等；临床表现为明显的高雄激素体征，呈进行性加重。

2.5.1.3 卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症是卵巢间质细胞-卵泡膜细胞增殖产生雄激素，可出现男性化体征。

2.5.1.4先天性肾上腺皮质增生症(CAH)CAH属常染色体隐性遗传病，常见的有21-羟化酶和11β-羟化酶缺陷。

由于上述酶缺乏，皮质醇的合成减少，使ACTH反应性增加，刺激肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加；故严重的先天性CAH患者可导致女性出生时外生殖器男性化畸形，轻者青春期发病可表现为与PCOS患者相似的高雄激素体征及闭经。

2.5.2 甲状腺疾病常见的甲状腺疾病为桥本氏病及Graves病；常因自身免疫抗体引起甲状腺功能减退或亢进，并抑制GnRH的分泌引起闭经；也有发现抗体的交叉免疫破坏卵巢组织引起闭经。

3. 闭经的诊断与鉴别诊断3.1 诊断3.1.1病史包括月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史以及发病可能起因和伴随症状，如环境变化、精神心理创伤、情感应激、运动性职业或过强运动、营养状况及有无头痛、溢乳等；原发性闭经应了解青春期生长和发育进程。

3.1.2体格检查包括智力、身高、体重，第二性征发育情况，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，乳房有无溢乳，皮肤色泽及毛发分布。

原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。

3.1.3妇科检查内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内雌激素的水平。

3.1.4实验室辅助性检查有性生活史的妇女闭经必须首先排除妊娠。

3.1.4.1评估雌激素水平以确定闭经程度。

1）孕激素试验: 具体用法见表2。

孕激素撤退有流血者说明体内有一定内源性雌激素水平影响；停药后无撤退性流血者则可能存在两种情况：①内源性雌激素水平低落；②子宫病变所致闭经。

2) 雌激素试验：即服用足够量的雌激素如戊酸雌二醇或17β雌二醇 2-4mg/d或结合型雌激素0.625-1.25mg/d共20天-30天后再加用孕激素（具体用法见表2）；停药后有撤退性流血者可排除子宫性闭经；停药无撤退性流血者可确定子宫性闭经。

但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常，此步骤可省略。

表2 孕激素试验用药方法药物剂量用药时间黄体酮针剂20mg/次，1次/天，肌注3~5天醋酸甲羟孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10-20mg/次，1次/天，口服10天微粒化黄体酮100mg/次，2次/天，口服10天3.1.4.2激素测定：建议停用雌孕激素药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素(TSH)等激素测定，以协助诊断。