肝胆外科的胆管造影检查
肝胆外科胆管良性狭窄疾病诊疗技术
肝胆外科胆管良性狭窄疾病诊疗技术一、Mirizzi综合征1948年,Mirizzi首次描述了这种肝外胆管狭窄与胆石症相关的综合征。
这种情况在胆囊切除术中发生的概率小于O.5%o发生肝总管梗阻的原因有两个：①胆囊管结石嵌顿，并对肝总管管壁造成直接压力及引起管壁水肿（MiriZZi1型）；②偶尔结石会侵蚀穿破胆囊或胆囊管壁进入肝总管内（MirizziII型）。
1.临床表现因其症状与急性胆囊炎类似，所以诊断困难。
不过，所有的患者在疾病过程中均有肝功能异常，一部分患者还可能合并出现黄疸。
有时在腹腔镜胆囊切除术中可明确诊断。
2.处理检查的目的在于排除来自胆管或胆囊的恶性肿瘤。
超声检查可以发现狭窄的胆管树近端扩张，甚至会发现能提示是MiriZZi综合征的超声特征。
超声发现低张胆囊伴有的结石累及肝总管，则更加提示其可能为MiriZZi综合征。
相关的肿块或淋巴结肿大会更符合胆道恶性肿瘤，但伴随有败血症或胆囊积脓可能会误导超声科医生诊断为恶性肿瘤。
这两种情况可能并存。
ERCP内镜下放置支架，可以减轻黄疸并能显示胆囊和肝总管之间的瘦管（II型）。
光滑的锥形狭窄是一种比较典型的良性狭窄，而非引起黄疸的恶性狭窄。
内镜下支架置人术提供了解决黄疸的方法和胆道的解剖标志，也可以帮助在手术中确认肝总管的位置。
有时嵌顿在胆囊管的结石可能会引起远端胆管狭窄。
这种情况通常发生在有结石嵌顿在胆囊管并在较低的水平汇入胆总管的时候。
在这种状况下，通过ERCP显影或者将结石取出将是困难的。
因此，需要行MRCP来进一步明确诊断。
当Mirizzi综合征很难与恶性狭窄相鉴别时,CT有助于诊断。
对比增强超声可能会更好地界定到底是良性还是恶性;然而，目前对比度的有效性受到了限制。
有时，腹腔镜超声对进一步明确狭窄并避免肿瘤播散是很有必要的。
虽然这两种疾病表现类似，但若看到血管侵袭以及靶向活检则可以明确是否为恶性，由于在胆囊和肝总管之间有明确的痿管相通，腹腔镜胆囊切除术并不适合于此病的治疗，尽管如此，有报道称此术式已成功用于治疗∏型MiriZZi综合征。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【禁忌证】1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。
【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。
如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【术后处理】1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
术中胆道造影检查在胆总管Ⅰ期缝合中的临床意义
探查术 中选择不放置 Ｔ管 ，采用胆总管 Ｉ 期缝合 具有重 要 的指导意 义 。 资料 与 方 法 我 院 ２ ０ ０ ２年 １ ２月 ～２０ ０４年 １ ２ 月共 行术 中胆道 造影 检查 ４ ４例 ，均 为肝 外 胆道 结 石 ，并合胆囊 结石 ３ ５例。其 中男性 １ ，女性 ５例 ２ ９例 ，年 龄 ２ ７ ３～ ８岁 ，平 均 ５． 。术 前 肝 肾 ４７岁 功能及凝血酶原全套检查均无 明显异常 。４ 例均 ４ 在全麻插管下行胆囊切除 、胆总管切开探查， 中 术 完 整保 留胆囊管。从胆囊管置人 １ “ ８ 根 １”号输 尿管 导管 ，并用 丝线 结扎 固定 稳妥 ，然 后用 ５个 ０ 的可 吸收 线 连续 缝 合 关 闭 胆 总 管 ；先 从 输 尿 管 导 管注人生理盐水检查胆总管下段是否通 畅 ，关闭 胆总管缝合处 是否有胆汁渗漏 ，再从输尿管导管 注 入 ３％的泛 影葡胺 进行术 中胆 道造影 检查 。 ８
科 学 出版 社 ，２０ ． １２ １ ８ ００ ９—９．
下静脉或颈内静脉穿刺置管的患者 ，以及下肢大
隐静 脉 弹性 差 暴 露 不 良又 需 要 下 床 活 动 的患 者 。 不 足 之 处是 给患 者 沐 浴 带来 不便 ，操 作 者 要熟 练 掌 握 股 静 脉 穿 刺 点 的 解 剖 部 位 ， 由于 病 例 有 限 ，
云南 医药 ２０ ０ ８年第 ２ ９卷第 １ 期
可 以采 用 胆 总管 切 开探 查 Ｉ 缝 合 ，或是 选 择 Ｔ 期 管 引流 ，甚 至 胆肠 内 引流 术 。大 多 数 学 者 认 为 采 用 胆 总 管 Ｉ 缝 合 至 少 应 能 确 定 结 石 仅 限 于 肝外 期
外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
肝胆管结石应该做哪些检查？
肝胆管结石应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介肝胆管结石应该做哪些检查，常用的肝胆管结石检查项目有哪些。
以及肝胆管结石如何诊断鉴别，肝胆管结石易混淆疾病等方面内容。
*肝胆管结石常见检查：常见检查：胆道造影、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）、核磁共振成像(MRI)、血清总蛋白（TP,TP0）、肝、胆、脾CT检查、经皮肤穿刺胆道造影、静脉胆囊、胆道造影、胆囊超声检查*一、检查急性期的检查所见与原发性胆管结石病相同。
在病程早期，肝功能损害较轻。
当并发严重感染时，可出现明显肝功能改变，主要表现为血清转氨酶呈轻度至中度升高。
转氨酶升高的特点是与急性炎症发作同步，发作时上升比较迅速;症状缓解后，下降亦较迅速;间歇期可降至正常。
血清胆红素常升高。
位于一叶或一侧的肝胆管结石，在间歇期一般无黄疸，而双侧肝胆管结石，特别是伴有肝胆管狭窄者，则可能有持续存在的阻塞性黄疸。
若梗阻和感染比较严重，黄疸可同时为肝细胞和阻塞双重性。
凝血酶原时间延长和血清蛋白降低，仅见于肝功能受损严重的晚期患者。
与血清胆红素上升不相平行的碱性磷酸酶升高是肝胆管结石的另一重要诊断依据。
当临床上见患者黄疸很轻或不明显而碱性磷酸酶明显升高者，应考虑肝胆管结石和胆管部分性梗阻的可能。
肝胆管结石病是累及肝内外胆道及肝脏实质的复杂肝胆疾病。
影像学诊断要求确定有无肝胆管结石及结石在肝内、外胆管的分布，有无肝内、外胆管狭窄，肝叶及肝段受累的部位及严重程度等。
尤其对复杂的肝胆管结石及肝胆管狭窄者或已进行多次胆道手术的病例，要求手术前有清楚的显示肝内外胆管及其主要分支的胆道X线片，才能为合理的手术方式的选择提供可靠的依据，避免手术的盲目性和术后遗留问题。
近年来影像学诊断技术日益发展，完全有可能达到上述诊断要求。
目前常用的影像学诊断技术有B超、CT、ERCP、PTC、T管胆道造影、术中胆道造影及术中胆道镜检查等。
以下就上述影像学诊断技术，结合近年来临床应用实际情况分别介绍。
MRCP检查是什么，有什么注意事项
MRCP检查是什么，有什么注意事项MRCP是指磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP），指磁共振胰胆管造影技术在提出和应用时，是目前临床上比较常见的一种检查技术。
该技术在应用时，主要是通过对重T2加权脉冲序列的合理利用，以此为基础，可以直接将T2自身的弛豫时间组织结构等体现出来，帮助医生更好的诊治患者的病情。
MRCP检查是什么？指磁共振胰胆管造影技术在投入正式使用的时候，其主要是面对各种肝脏等具有实质性特征的器官。
该技术在使用时，在受到重作T2加权序列的影响后，其通常是以一种低信号的方式呈现出来。
结合该技术应用背景下的脂肪组织应用现状，其自身具有中等长度的T2弛豫时间，在该基础上，可以根据实际情况的不同，对其进行妥善处理，保证MRCP检查的有序开展，将该技术的应用作用发挥出来。
此时可以借助利用各种不同类型的脂肪抑制技术等，这样可以实现对脂肪信号快速有效的抑制处理。
这种情况下必须要对其积极采取有针对性的对策，只有在静止或者是相对静止的状态下，这种液体会呈现出高信号的特征。
胆管系统当中的胆汁通常是相对静止的一种液体，所以通过MRCP检查技术的应用，可以对胆管系统的整个形态结构展开更加清晰分析。
单层面厚层的采集和利用，从中获取到整个胆管系统体积的MRCP投影像只有简单的1层，就好比是X线的胰胆管造影。
通过该技术在医疗中的合理利用，其选择和利用的TR时间SSFSE，也可以将其称之为是单次激发的RARE技术，其扫描的时间非常的短。
在MRCP技术的应用过程中，必须要根据患者的实际情况，严格按照规定的流程和要求来操作，这样才能够将其应用作用和价值发挥出来。
在该基础上，通过GE0.2T，signa Profile永磁型的磁共振成像仪器设备的合理利用，直接将目前现有的躯体软性线圈作为基础组成部分。
在整个过程中，可以根据患者的检查要求，并不需要对其进行呼吸门控，患者在接受检查的时候，必须要提前做好准备。
胆道T管造影及拔管术
胆道T管造影及拔管术 Final approval draft on November 22, 2020T管术后与拔T管操作流程（附纤胆镜取石）T管引流常见形式及目的、意义：1、主要用于胆总管切开取石，探查术后：胆道切开后常规防治不同型号的T管，以防止胆汁渗漏，通常保留至少2周后拔出，在术后12天左右试闭T管，观察病人有无腹胀腹痛，有则开放，间隔2—6小时再关闭，反复试闭，直至无任何不良症状，约2周时造影。
2、胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y吻合，主要可以减小胆道压力，胆汁外渗，同时对吻合口有支撑作用，同样在术后2周时造影。
3、肝内外胆管结石，肝门胆管空肠R-Y吻合术后：多选择较粗的T管，就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石，另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石，造影时间2周后。
4、肝移植术后：肝移植胆管端端吻合，常常见吻合口狭窄，作为支撑管在3月左右拔管。
5、胆道损伤后：根据胆管损伤形式，程度，有不同的留置时间：离断或半离断：3月，一般性2周。
T管造影操作要点1、做碘过敏试验：阴性用一般造影剂，过敏者选择非离子型造影剂。
2、在胃肠造影机或DSA机进行，附带抗过敏急救药物，消毒物品。
3、造影前最好开放T管一段时间，使胆道内压力下降，T管内胆汁留出。
4、造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后，先用力抽出胆管内或T馆内残余气泡，缓慢注射使病人无痛胀感觉，一般推注压力小于20cm水柱，透视下观看造影剂分布，流出，在不同时间留片。
结果满意后科抽出造影剂，开放引流。
不满意的重复1次。
回病房继续开放T管1天后，待造影报告发出后，方可闭管，观察1—2天无症状可以带管出院，嘱病人在2—4周拔管。
拔T管操作要点1、拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常者，术后2周可拔管。
但在临床中，的确遇到T管窦道断裂的情况。
所以目前拔管时间多在术后1月以上，我科规定：术后至少4周，肝硬化腹水患者3月，营养不良者2月，肝移植术后3月，肝内外胆管结石术后2—3月入院拔管并行纤胆镜检查、取石，之后再重新植入T管（详见术后取石篇），胆管癌胆肠吻合术后3—6月。
磁共振胰胆管造影(MRCP)课件
mrcp可以评估治疗效果，如手术后胰胆管扩张是 否改善等。
监测复发情况
mrcp可以监测疾病复发情况，及时发现和处理复 发。
THANKS
感谢观看
解读结果的应用
诊断胆道系统疾病
根据mrcp检查结果，可以诊断胆 道结石、炎症、肿瘤等疾病。
指导治疗
根据mrcp检查结果，可以制定个 性化的治疗方案，如手术或药物治 疗。
随访复查
对于已经接受治疗的患者，mrcp可 以用于随访复查，评估治疗效果和 病情变化。
05
mrcp检查的并发症及处理
并发症类型及发生率
磁共振胰胆管造影(mrcp) 课件
• 磁共振胰胆管造影(mrcp)概述 • mrcp检查前的准备 • mrcp检查过程 • mrcp检查结果解读 • mrcp检查的并发症及处理 • mrcp检查的临床应用价值
01
磁共振胰胆管造影(mrcp)概述
mrcp的定义与特点
定义
磁共振胰胆管造影（MRCP）是 一种无创、无痛、无辐射的检查 方法，通过磁共振成像技术显示 胰胆管系统的形态结构。
正常胆囊
胆囊轮廓清晰，形态规整 ，壁光滑无增厚，胆汁透 声良好。
正常胰腺管
胰腺管无扩张，管壁光滑 ，走行自然。
异常mrcp图像解读
胆总管扩张
胰腺管扩张
胆总管直径超过正常范围，形态不规 则，可能有扩张或狭窄。
胰腺管扩张，管壁不光滑，走行异常 。
胆囊异常
胆囊轮廓模糊，形态失常，壁增厚或 胆汁透声不良。
02
检查前需要提前预约，并按照预 约时间进行检查。
检查过程中的注意事项
检查过程中，患者需要保持静止不动 ，避免影响检查结果。
检查过程中，患者可能会有一定的不 适感，如压迫感、热感等，但一般都 在可承受范围内。如感觉不适，请及 时告知医生。