肌松药应用和监测
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肌松药的特点及应用
肌松药的特点及应用肌松药是指通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，从而使肌肉松弛、无力的药物。
肌松药主要用于手术麻醉、重症监护和急救等领域，以减少手术操作的阻力，提供良好的手术条件，避免术中意外动作和肌肉反应，使手术过程更安全顺利。
肌松药的特点有以下几个方面：1. 松弛肌肉：肌松药通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，抑制神经肌肉兴奋性，导致肌肉的松弛和无力状态。
这样可以使手术操作更加容易和顺利。
2. 作用迅速：肌松药一般通过静脉注射给药，作用快速，通常只需几分钟即可达到最大效果。
这对于手术麻醉来说非常重要，可以迅速控制患者的肌肉反应，提供良好的手术操作条件。
3. 作用持久：肌松药的作用持久，可以维持一段时间的肌肉松弛状态。
这样可以确保手术操作过程中肌肉始终保持松弛状态，减少手术阻力，提高手术成功率。
4. 可逆性：肌松药一般具有可逆性的特点，通过给予逆转剂可以迅速恢复肌肉的功能和力量。
这是肌松药的一个重要特点，可以在手术结束后迅速恢复患者的肌肉功能，减少术后并发症的发生。
肌松药的应用主要有以下几个方面：1. 手术麻醉：肌松药在手术麻醉中被广泛应用。
在一些需要深度麻醉和放松肌肉的手术中，如心脏手术、腹腔手术等，肌松药可以达到完全放松肌肉的效果，提供良好的手术视野和操作条件。
2. 重症监护：肌松药在重症监护中也有重要作用。
在一些需要完全控制患者肌肉活动和呼吸功能的情况下，如机械通气、呼吸机的使用等，肌松药可以有效控制患者的肌肉活动，维持呼吸功能。
3. 急救：在一些严重创伤或急性疾病导致呼吸衰竭和窒息的情况下，肌松药可以快速实现气管插管和机械通气，维持患者的生命功能。
4. 神经肌肉疾病治疗：肌松药对于一些神经肌肉疾病如肌无力、舞蹈病等的治疗也有一定的应用。
通过控制并减少神经传导，使病情得到控制和缓解。
需要注意的是，肌松药在使用过程中需要严密监测患者的生命体征和神经肌肉反应，防止出现药物过量和不良反应。
肌松药的临床应用
（二）神经肌肉传递功能监测的临床应用
在目前上述监测尚不能普 遍应用时，至少对下列病 人应监测神经肌肉传递功 能：
①肝、肾功能障碍或全 身情况差、疾病严重以致 肌松药的药代动力学可能 受影响的病人；
② 重症肌无力和肌无力综合征等肌松药药效有异 常者；
③ 对支气管哮喘、严重心脏病等病人，为避免在 术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药 残余作用的病人；
氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用 较弱，阿曲库铵的组胺释放量仅为氯二 甲箭毒和氯简箭毒碱的1/2和1/3。
阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲库 铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用范 围，它们的组胺释放量甚微，极少引起 不良反应。
另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低 血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环 系统不良反应。
5．其他
实验用大剂量降血压药六甲溴铵、樟磺咪吩 （阿佛那）有神经肌肉阻滞作用和可增强 氯筒箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其 影响较小。
第四节 肌松药的拮抗
肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步 降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内 转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度 不断增高，而使更多的胆碱受体从与肌 松药结合状态中解离出来而恢复正常功 能。
第八章 松药的临床应用
麻醉学教研室
教学要求
1、掌握肌松药应用的基本原则。 2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响因素，
了解其消退过程与残留作用。 3、了解肌松药的选择及应用方法，熟悉应用
指征、方法与注意事项。 4、熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，
重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应 用。
重点
（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用 或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。
第二节 肌松药的不良反应
肌松药及肌松监测和拮抗
1. Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138. Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
小结
可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼 肌松弛
起效时间与剂量呈正相关
独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能
8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动 力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好
肌松监测
肌松监测的临床应用个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －插管
使用剂量
顺式阿曲库铵 (赛机宁®) 成人
（丙泊酚麻醉）
插管剂量 mg/Kg
插管时间 （sec）
临床作用时间 min
3ED95
0.15
120
阻滞90%时间 （min） 1.7 （1.3-2.7）
术中肌松监测
禁用或慎用新斯的明
• 哮喘 • 心律失常（尤其是传导阻滞） • 心脏术后或心肌缺血 • 机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞. • 孕妇
肌松监测存在的主要问题
• 呼吸肌 与非呼吸肌 对肌松药的敏感性不同 , 肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以 及作用时效有所区别。肌松阻滞深度为咽 喉肌 > 拇内收肌 > 膈肌，肌松起效时间上 膈肌和喉肌明显比拇内收肌短。
全身麻醉的三大要素
• 意识消失 • 麻醉镇痛减轻应激 • 肌肉松弛
一、应用肌松药的目的
1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管 或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。
2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的 拮抗。
3.用于治疗痉挛性疾病。 4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的
单次肌颤搐刺激（SS）
SS的作用 1. 测定起效时间，决定插管时机，SS<10% 2. 决定追加肌松药，腹部手术，SS<10％ 3. 决定肌松药拮抗时机，SS=25%
SS的缺点
1. 在使用肌松药以前需要设定参照值 2. 不能区分阻滞的性质 3. 无法评价残余肌松 4. 敏感性差
强直刺激（TS）
鉴别阻滞性质及程度 强直刺激后有无易化及衰减（去极化/非
不同肌群对肌松药的敏感性不同
高
对肌松药敏感性上呼吸道肌群来自骸骨舌骨肌咽肌阻滞深度
非呼吸肌 拇内收肌
肌松作用消退
后
低
呼吸肌 膈肌
先
肌松监测存在的主要问题
❖ 因此 ,临床上不能仅以拇内收肌的功能恢复来判断 呼吸肌功能的恢复。而且影响呼吸功能恢复的因素很多， 残余肌松只是其中之一，应结合临床表现加以判断
肌松药作用的监测
肌松药作用得监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药与肌肉松弛药。
肌松药得应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致得生理干扰、为手术提供安静术野与良好得操作条件，增加机体对气管插管得耐受具有不可替代得作用，已成为现代全麻得三要素之一。
但就是多年来，临床评价肌松药得标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确,英实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠.许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药得监测，有些可达左性，有些指标具有左量意义，对临床合理应用肌松药有很强得指导意义。
一、全麻期间肌松监测得意义(1)决左最佳得气管内导管插管时机。
(2)维持适当得肌松，保证对气管内插管得良好耐受.为术者提供松弛，安静得术野，保证手术并阶段顺利进行，尤英精细手术得进行。
(3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起得II相阻滞作出正确诊断。
(4)合理使用药物，可节省肌松药量.(5)决定肌松药逆转得时机及拮抗药得剂量。
(6 )指导肌松药得使用方法与追加肌松药得时间.(7)对术后呼吸功能不全进行原因得鉴別，确诊就是否存在肌松药得残余效应，及决定最佳拔管时机。
二、肌松药作用得监测方法1。
神经刺激器就是临床上常规应用得肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。
脉冲宽度0、2-0、3ms,单相正弦波，电池使用时间长.理想得神经刺激器应为桓流, 呈线性输出。
输岀电压300-40 0 V,当皮肤阻抗为0-2、5千欧姆时，输出电流25-5 OmA, 最大电流6 0- 8 0m Ao但末梢较冷时•皮肤阻抗增大(>2、5-5千欧姆)，则输出电流减少, 对刺激得反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。
远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌梯侧，近端电极置于远端电极近侧2-3 cm处. 对尺神经刺激，产生拇指内收与余四指屈曲，凭视觉与触觉估计肌松程度。
肌松监测
肌松药作用机制
神经肌肉接头
肌松药作用机制
神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆 碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通 道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发 了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩
肌松药作用机制
作用于接头后膜
竞争性阻滞 非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有 与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上α蛋 白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻 滞方式不同。非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即 不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而 阻滞了神经肌肉兴奋传递。 去极化肌松药与受体结合后 可使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持 续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递
肌松药作用的影响因素
肌松药的种类、剂量 病人的生理和病理状况 年龄、肥胖、低温、酸碱失衡、电解质失衡、肝肾功不良、 重症肌无力、肌强直综合症、血浆胆碱酯酶异常
合并使用的药物的影响 增强：吸入全麻药、静脉全麻药、氨基糖甙类抗生素、钙 通道阻滞剂 减弱：氨茶碱、苯妥英钠
肌松监测的目的和意义
肌松监测的常用指标
TOF的作用
1. 2. 3.
T1的价值等同于SS 使用TOF时可以不设定参照值
TOF比值（T4/T1)代表肌松残余程度
TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适
TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复
TOF>=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松 残余
握拳：TOF比值恢复到 65%左右 抬头5s 试验：青壮年-- TOF 比值恢复到 70% 老年人-- TOF比值≥ 90%
肌松药的临床应用
使用中的注意事项
1 抗胆碱酯酶药有极限药量，如果新斯的明、吡 啶斯的明分别达0.07mg/kg、0.28mg/kg时,拮 抗效果仍不明显,必须想到是否有其他影响抗胆 碱酯酶药作用的因素存在，如酸碱和电解质失 衡、低温以及药物的相互作用等。
2 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒峻碱样不 良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品、 格隆溴铵
季铵基化合物
没有中枢作用 对胎儿无影响
肌松药的代谢
肾脏、胆系和体 内代谢 卡肌宁和顺阿曲 库铵
血浆假性胆碱酯酶
Hofmann消除
美维松和司可林
正常体温和PH
药效动力学
70%~75%受体阻滞 弱 95%以上受体阻滞
肌颤搐开始减
肌颤搐完全被抑制
全身各肌群对肌松药 的敏感性不同
各肌群的血供
病人的条件
3 新斯的明、吡啶斯的明的起效和时效在时 间上与格隆溴铵相一致，所以拮抗上述两 药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替 起效快和时效短的阿托品 用法：格隆溴铵7ug/kg与新斯的明 0.035~0.07mg/kg合用
用法：插管剂量：0.07~0.2mg/kg(小儿 0.1~0.2mg/kg),连续输注量:1~15ug/kg.min
清除途径:血浆胆碱酯酶水解
药理学: 与其它肌松药不同,增加美维松剂量并
不使作用时间明显延长;反复使用不出现快 速耐受及蓄积;
大剂量可能引起组胺释放,使心率增加, 血压下降.（２．５～３．０倍ＥＤ９５）
2.要保持手术期间绝对不动,放止气道刺激引 起咳嗽如颅脑血管瘤手术等,就要求维持更 深的肌松.
3.肌松药的追加量一般为初量的1/5~1/3,追 加间隔时间应参考肌松药的消除半衰期.
临床麻醉学课件：第八章肌松药的临床应用
使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停
用法：1.0mg/kg，起效1.0min，T25%恢复—6～12min，T95%
恢复—12~15min
临床常用非去极化肌松药用于快速诱导
肌松g
顺阿曲库铵 0.05
0.2
起效 min
2.6-2.7
T25%恢 复时间 min
20-35
低，但T4/T1>0.9或接近1.0。 非去极化阻滞时，T4/T1逐渐降低，出现
衰减现象。
TOF比值的临床意义
2.肌松程度监测 T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相
当于单刺激对肌颤搐抑制75%，阻滞程度 进一步加深，T3、T2、T1依次消失，这时 分别相当于单刺激对肌颤搐抑制80%、 90%、100%。
➢ 钾通道阻滞剂：4-氨基吡啶（4-AP）
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药作用机理： ➢ 与AChE 结合 →AChE 活性↓ ➢ N-M前膜→Ach释放↑ ➢ 直接兴奋N2受体
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药的应用原则： ➢ 不适用深度肌松的拮抗 ➢ 不能超过极限量 ➢ 先纠正水电失衡和酸碱紊乱 ➢ 避免低温 常用药物：新斯的明、吡锭新斯的明、衣
四个成串刺激（TOF）
意义： T1的价值等同于单次肌颤搐刺激
观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰 减
TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度
TOF比值代表肌松残余程度
Train-Of-Four (TOF) fading
100
50
0
T1
T2
T3
T4
TOF比值的临床意义
1、根据有无衰减来确定阻滞性质： 去极化阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降
气管插管临床常用肌松药
用法：1.0mg/kg，起效1.0min，T25%恢复—6～12min，T95%
恢复—12~15min
临床常用非去极化肌松药用于快速诱导
肌松g
顺阿曲库铵 0.05
0.2
起效 min
2.6-2.7
T25%恢 复时间 min
20-35
低，但T4/T1>0.9或接近1.0。 非去极化阻滞时，T4/T1逐渐降低，出现
衰减现象。
TOF比值的临床意义
2.肌松程度监测 T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相
当于单刺激对肌颤搐抑制75%，阻滞程度 进一步加深，T3、T2、T1依次消失，这时 分别相当于单刺激对肌颤搐抑制80%、 90%、100%。
➢ 钾通道阻滞剂：4-氨基吡啶（4-AP）
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药作用机理： ➢ 与AChE 结合 →AChE 活性↓ ➢ N-M前膜→Ach释放↑ ➢ 直接兴奋N2受体
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药的应用原则： ➢ 不适用深度肌松的拮抗 ➢ 不能超过极限量 ➢ 先纠正水电失衡和酸碱紊乱 ➢ 避免低温 常用药物：新斯的明、吡锭新斯的明、衣
四个成串刺激（TOF）
意义： T1的价值等同于单次肌颤搐刺激
观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰 减
TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度
TOF比值代表肌松残余程度
Train-Of-Four (TOF) fading
100
50
0
T1
T2
T3
T4
TOF比值的临床意义
1、根据有无衰减来确定阻滞性质： 去极化阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降
气管插管临床常用肌松药
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无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞； 引起肌纤维成束收缩； 术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛； 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤
风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。
非去极化肌松药用于快速诱导
罗库溴铵，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg －60s。
缩。
神经肌肉兴奋的传递
神经－肌肉接头的结构
轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜； 接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分； 介于其间的突触间隙。
肌松药的作用机制
非去极化肌松药：
竞争性阻滞
去极化肌松药：
终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活； 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。
肌松药的临床药理
分类
按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去 极化阻滞。
按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄 异喹晽类。
按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌 松药。
肌松药药理
在体内主要分布于细胞外液（血管）：
消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内 分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。
瑞库溴铵，1－1.5mg/kg－－60－70s。 小剂量预注法。
术中肌松维持
中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；
甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢 产物的药物作用（罗库溴铵除外）；
苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。 （Hoffman消除和酶解）
Байду номын сангаас
苄异喹晽类肌松药 的缺点：
应用时间长；
病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；
同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；
“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA），哮喘、多 脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。
受肝肾功能的影响；
可作用于M受体和N1受体。
肌松药的临床应用
气管插管：
琥珀胆碱的优点：
起效迅速，<60s，饱胃病人的快速插管；
良好的插管条件；
超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不 给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90％。（困 难插管）
琥珀胆碱的缺点：
影响肌松药作用的因素
药物因素 免疫抑制剂：增强 茶碱类药物 ：增强 激素：不确定 其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断
药、利尿剂
影响肌松药作用的因素
酸碱平衡： 呼吸性酸中毒可使 肌松拮抗困难 再箭毒化 对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小
影响肌松药作用的因素
药物：
肌松药的拮抗
新斯的明，
滕喜龙
吡锭新斯的明
新斯的明拮抗剂量
一些试验显示：
<0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快 >0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明
组胺释放。 N－甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时
会引起惊厥。
肌松药在ICU中的使用
目的：
实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压 过高，实施特殊呼吸机治疗。
降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。
减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人 绝对制动。
肌松药在ICU中应用的特点
联合使用肌松药的一些注意：
手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。
1 II相阻滞 2 时效改变
先用长时效肌松药，再用短时效肌松药： 不能取得预想效果
肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药作用的因素
药物因素
吸入全麻药：增强， 抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物） 抗惊厥药物 ：减弱（苯妥英钠和卡马西平等 ） 钙通道阻断药 ：增强（维拉帕米 ） 蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）
松的作用增强。
联合使用肌松药
联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌 松药，后 使用长时效肌松药。
非去极化肌松药复合使用的临床意义：
1. 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 2. 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 3. 加快药物起效时间； 4. 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。
肌松药的作用机制
受体脱敏感阻滞：
在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体 的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响， 其机制尚不清楚。
肌松药对突触前膜受体的作用：
抑制突触前受体的正反馈作用
肌松药的作用机制
II相阻滞： （原因）
受体脱敏感； 离子通道阻滞； 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构； 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能； 可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。
缩短肌松药起效时间
增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持
非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相 加。
不同类非去极化肌松药协同作用的机制：
1. N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同， 2. 突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同； 3. 一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学； 4. 对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维
低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用， 可能机制:
影响运动神经的传导； 影响乙酰胆碱的合成、储存或移动； 影响乙酰胆碱的释放和突触传递； 抑制胆碱酯酶； 影响肌肉收缩； 影响细胞的复极； 改变药物的代谢
影响肌松药作用的因素
其他： 肝肾功能 自身免疫性疾病： 年龄：婴儿，小儿，成人，老年人 性别：女性对肌松药更敏感
肌松药的临床应用和肌松 监测
肌松药的历史
1516年，Peter Martyr d’Anghera 记载了箭毒。 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。 1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收
风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。
非去极化肌松药用于快速诱导
罗库溴铵，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg －60s。
缩。
神经肌肉兴奋的传递
神经－肌肉接头的结构
轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜； 接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分； 介于其间的突触间隙。
肌松药的作用机制
非去极化肌松药：
竞争性阻滞
去极化肌松药：
终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活； 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。
肌松药的临床药理
分类
按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去 极化阻滞。
按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄 异喹晽类。
按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌 松药。
肌松药药理
在体内主要分布于细胞外液（血管）：
消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内 分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。
瑞库溴铵，1－1.5mg/kg－－60－70s。 小剂量预注法。
术中肌松维持
中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；
甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢 产物的药物作用（罗库溴铵除外）；
苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。 （Hoffman消除和酶解）
Байду номын сангаас
苄异喹晽类肌松药 的缺点：
应用时间长；
病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；
同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；
“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA），哮喘、多 脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。
受肝肾功能的影响；
可作用于M受体和N1受体。
肌松药的临床应用
气管插管：
琥珀胆碱的优点：
起效迅速，<60s，饱胃病人的快速插管；
良好的插管条件；
超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不 给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90％。（困 难插管）
琥珀胆碱的缺点：
影响肌松药作用的因素
药物因素 免疫抑制剂：增强 茶碱类药物 ：增强 激素：不确定 其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断
药、利尿剂
影响肌松药作用的因素
酸碱平衡： 呼吸性酸中毒可使 肌松拮抗困难 再箭毒化 对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小
影响肌松药作用的因素
药物：
肌松药的拮抗
新斯的明，
滕喜龙
吡锭新斯的明
新斯的明拮抗剂量
一些试验显示：
<0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快 >0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明
组胺释放。 N－甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时
会引起惊厥。
肌松药在ICU中的使用
目的：
实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压 过高，实施特殊呼吸机治疗。
降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供 。
减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人 绝对制动。
肌松药在ICU中应用的特点
联合使用肌松药的一些注意：
手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。
1 II相阻滞 2 时效改变
先用长时效肌松药，再用短时效肌松药： 不能取得预想效果
肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药作用的因素
药物因素
吸入全麻药：增强， 抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物） 抗惊厥药物 ：减弱（苯妥英钠和卡马西平等 ） 钙通道阻断药 ：增强（维拉帕米 ） 蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）
松的作用增强。
联合使用肌松药
联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌 松药，后 使用长时效肌松药。
非去极化肌松药复合使用的临床意义：
1. 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 2. 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 3. 加快药物起效时间； 4. 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。
肌松药的作用机制
受体脱敏感阻滞：
在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体 的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响， 其机制尚不清楚。
肌松药对突触前膜受体的作用：
抑制突触前受体的正反馈作用
肌松药的作用机制
II相阻滞： （原因）
受体脱敏感； 离子通道阻滞； 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构； 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能； 可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。
缩短肌松药起效时间
增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持
非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相 加。
不同类非去极化肌松药协同作用的机制：
1. N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同， 2. 突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同； 3. 一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学； 4. 对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维
低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用， 可能机制:
影响运动神经的传导； 影响乙酰胆碱的合成、储存或移动； 影响乙酰胆碱的释放和突触传递； 抑制胆碱酯酶； 影响肌肉收缩； 影响细胞的复极； 改变药物的代谢
影响肌松药作用的因素
其他： 肝肾功能 自身免疫性疾病： 年龄：婴儿，小儿，成人，老年人 性别：女性对肌松药更敏感
肌松药的临床应用和肌松 监测
肌松药的历史
1516年，Peter Martyr d’Anghera 记载了箭毒。 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。 1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收