第三章 医疗保险模式 (1)复习课件.ppt
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《医院医疗保险》课件
提升医院服务水平，优化服务 流程，提高患者满意度。
维护公平性
确保不同经济状况的患者都能 获得相应的医疗服务，维护医
疗公平性。
03 医院医疗保险政策与法规
国家医疗保险政策解读
城镇职工基本医疗保险制度
覆盖城镇所有用人单位和职工，实行社会统筹和个人账户相结合 的保险模式。
城镇居民基本医疗保险制度
覆盖未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇居民，包括老年人、 学生、儿童等。
作医疗为主的医疗保险体系。
完善阶段
进入21世纪，我国医疗保险制度 不断完善，逐步建立起多层次、 多元化的医疗保险体系，以满足
不同人群的医疗保障需求。
02 医院医疗保险服务内容
医院医疗保险服务范围
住院费用报销
包括床位费、护理费、 治疗费、检查费等。
特殊病种报销
针对一些特殊疾病，如 癌症、心血管疾病等，
05 医院医疗保险未来展望
医疗保险发展趋势分析
医疗保险覆盖范围扩大
随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，医疗保险覆盖 范围将进一步扩大，包括更多的人群和疾病种类。
医保支付方式改革
未来医疗保险将更加注重疾病预防和健康管理，采用多种 支付方式相结合的方式，如按病种付费、按人头付费等， 以降低医疗成本和提高医疗质量。
审核报销
医院将患者医疗费用明细上传 至医保中心，医保中心审核后
将报销金额拨付给医院。
领取报销款
患者持医保卡和相关证明材料 到医院领取报销款。
医院医疗保险服务标准
保障基本医疗
确保患者能够获得基本的医疗 服务，满足基本医疗需求。
合理控制费用
通过合理的费用控制机制，降 低医疗费用，减轻患者经济负 担。
提高服务质量
维护公平性
确保不同经济状况的患者都能 获得相应的医疗服务，维护医
疗公平性。
03 医院医疗保险政策与法规
国家医疗保险政策解读
城镇职工基本医疗保险制度
覆盖城镇所有用人单位和职工，实行社会统筹和个人账户相结合 的保险模式。
城镇居民基本医疗保险制度
覆盖未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇居民，包括老年人、 学生、儿童等。
作医疗为主的医疗保险体系。
完善阶段
进入21世纪，我国医疗保险制度 不断完善，逐步建立起多层次、 多元化的医疗保险体系，以满足
不同人群的医疗保障需求。
02 医院医疗保险服务内容
医院医疗保险服务范围
住院费用报销
包括床位费、护理费、 治疗费、检查费等。
特殊病种报销
针对一些特殊疾病，如 癌症、心血管疾病等，
05 医院医疗保险未来展望
医疗保险发展趋势分析
医疗保险覆盖范围扩大
随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，医疗保险覆盖 范围将进一步扩大，包括更多的人群和疾病种类。
医保支付方式改革
未来医疗保险将更加注重疾病预防和健康管理，采用多种 支付方式相结合的方式，如按病种付费、按人头付费等， 以降低医疗成本和提高医疗质量。
审核报销
医院将患者医疗费用明细上传 至医保中心，医保中心审核后
将报销金额拨付给医院。
领取报销款
患者持医保卡和相关证明材料 到医院领取报销款。
医院医疗保险服务标准
保障基本医疗
确保患者能够获得基本的医疗 服务，满足基本医疗需求。
合理控制费用
通过合理的费用控制机制，降 低医疗费用，减轻患者经济负 担。
提高服务质量
第3章医疗保险
医疗保障体系： 2、医疗福利
2），补充医疗保险
一种用人单位福利，它为本单位职 工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待 遇，其资金主要来源于职工福利基金或用 人单位的税后利润；
医疗保障体系： 2、医疗福利
3），职工医疗互助：
职工自助与他助相结合的性质，形式是 保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风 险、分摊损失、转移风险为宗旨。
二、社会医疗保险的特点
❖ 社会医疗保险的保险事故发生率高、具 有普遍性特征
❖ 社会医疗保险在社会保险体系中属于关 联性最强的险种
❖ 社会医疗保险费用必须专款专用 ❖ 社会医疗保险费用开支额度难以预测和
控制
三、社会医疗保险的实施原则
❖ 社会医疗保险的待遇一般实行机会均等 原则
❖ 建立社会医疗保险基金的专款专用制度 ❖ 遵循“危险共同分担”原则
医疗保障体系：1、基本医疗保险
基本医疗保险构成了我国医疗保障体系的主 体和基础。 ① 性质：具有社会保险性质，由政府的劳动和社会 保障部门负责组织举办，国家立法强制推行； ② 范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、 集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工， 都要参加基本医疗保险。 ③ 费用：用人单位和职工分别按职工工资总额和个 人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；
四、社会医疗保险的对象
❖ 1、农村居民 ❖ 2、城镇职工医疗保险制度覆盖范
围以外的城镇居民
❖ 3、城镇企业职工 ❖ 4、个体和灵活就业人员
五、多层次的医疗保障体系
我国多层次的医疗保障体系，如图所示：
1、基本医疗保险
公共卫生服务
医疗保障体系
2、医疗福利 3、医疗救助
医疗保险ppt课件
通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保 人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给予 一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所 承受的经济风险。
职工医保年限：男满30年，女满25年可享受终生医保
医保个人帐户的构成
员工个人缴纳的医保费全部计入本人的个人账户，用人单位为员工缴纳的基本医疗保险费按照参保 人员不同年龄划分档次注入员工个人账户。具体为：
医保报销
定 点 门 诊（年）
住院报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级医疗机 构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为：一级 及以下医疗机构80%；二级医疗机构70%；三 级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休人员为
职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的 起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付 线为200元，支付比例为92%；二级医疗机构每次起付 线为300元，支付比例为90%。
35周岁以下的按本人缴费基数的0.5% 计入个人帐户 35周岁至45周岁的按本人缴费基数的1%计入个人帐户 45周岁及其以上的按本人缴费基数的2%计入个人帐户 大额医疗保险费由医保中心从职工个人帐户中逐月扣除，45周岁以下的职工每人每月从个人帐 户中扣2元，45周岁以上的职工每人每月从个人帐户中扣3元。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金为基数，按6%的比例全部划入。退休人员退休金调 整后，用人单位凭退休金调整手续，向市医保中心申报，从申报下月起调整个人账户标准。 员工个人账户的资金为员工个人所有，可以结转使用和继承,个人账户用于支付门、急诊医疗费 用、到定点药店购药费用、使用统筹基金时须由个人负担的医疗费用。
三、如果银行卡或存折丢失，应在河北银行先把之前的账户解约，再签定 代扣协议绑定新的河北银行卡。
职工医保年限：男满30年，女满25年可享受终生医保
医保个人帐户的构成
员工个人缴纳的医保费全部计入本人的个人账户，用人单位为员工缴纳的基本医疗保险费按照参保 人员不同年龄划分档次注入员工个人账户。具体为：
医保报销
定 点 门 诊（年）
住院报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级医疗机 构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为：一级 及以下医疗机构80%；二级医疗机构70%；三 级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休人员为
职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的 起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付 线为200元，支付比例为92%；二级医疗机构每次起付 线为300元，支付比例为90%。
35周岁以下的按本人缴费基数的0.5% 计入个人帐户 35周岁至45周岁的按本人缴费基数的1%计入个人帐户 45周岁及其以上的按本人缴费基数的2%计入个人帐户 大额医疗保险费由医保中心从职工个人帐户中逐月扣除，45周岁以下的职工每人每月从个人帐 户中扣2元，45周岁以上的职工每人每月从个人帐户中扣3元。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金为基数，按6%的比例全部划入。退休人员退休金调 整后，用人单位凭退休金调整手续，向市医保中心申报，从申报下月起调整个人账户标准。 员工个人账户的资金为员工个人所有，可以结转使用和继承,个人账户用于支付门、急诊医疗费 用、到定点药店购药费用、使用统筹基金时须由个人负担的医疗费用。
三、如果银行卡或存折丢失，应在河北银行先把之前的账户解约，再签定 代扣协议绑定新的河北银行卡。
《医疗保险培训》PPT课件
参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
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14
基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的，可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续，所发生的费用按规 定报销； ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ，按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
Logo
12
4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付 标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训
目
录
1 2 3 4 5
医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
医疗保险PPT参考幻灯片
25
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
医疗保险政策培训课件PPT课件
• 9、刷卡就医过程中信息系统提示“密码错 误”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨 询热线12333进行详细咨询。
• 10、刷卡就医过程中信息系统提示“个人缴 费有六个月的等待期”的情况。
• 此类原因多数为个人缴费人员未能按时足 额缴费，联网结算时还在待遇等待期内， 不享受医疗保险待遇。
2020/3/27
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 202息0/3/27化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理 5
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
2020/3/27
补助比例
95%
95%
100%
8
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
学生 筹资 120 元（个人缴费 50 元） 600 儿童
• 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨 询热线12333进行详细咨询。
• 10、刷卡就医过程中信息系统提示“个人缴 费有六个月的等待期”的情况。
• 此类原因多数为个人缴费人员未能按时足 额缴费，联网结算时还在待遇等待期内， 不享受医疗保险待遇。
2020/3/27
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 202息0/3/27化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理 5
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
2020/3/27
补助比例
95%
95%
100%
8
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
学生 筹资 120 元（个人缴费 50 元） 600 儿童
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代表国家：
英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
最新.课件
4
一、国家医疗卫生制度的形成和发展
19世纪， “共济会”、“友谊会”
1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医
疗服务。
▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，
最新.课件
13
第二节 社会医疗保险模式
社会医疗保险模式：
由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要 是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属 因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险 机构提供医疗服务和物质帮助。
代表国家和地区：德国、ห้องสมุดไป่ตู้本、法国、韩国、中国台 湾等。
最新.课件
（二）筹资方式
第一，国家财政拨款（80%以上）
社会保险费 用于医疗保 险开支的部 分
第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）
第三，患者自付部分（3%） 第四，其他收入
挂号费、处方 费、门诊药费 以及一些专科 治疗费
最新.课件
8
四、医疗服务的提供
中央医疗服务机构 提供疑难病的诊治与医学研究
大区医疗服务机构
最新.课件
10
（1）对英国医疗保险模式的评价
特点：
第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗
服务具有国家垄断性。 第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免
费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。 第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务
提供综合医疗服务与专科医疗服务， 由医院的专科医师(Specialists)进行
社区医疗服务机构
提供初级医疗服务 family practice
由全科医生(General Practitioner)、 护士和接待员、注册接生员组成
最新.课件
9
五、国家医疗保险模式的作用和局限 视频 全球医保体制调查－－英国
1948年开始运作
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5
二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容
实行全民免费医疗；
收费:牙科手术、视力检查、配 眼镜、处方费
所有非营利性医院都收归国有；
除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转 诊证明；
政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并 由地方政府负责规划医院和分配预算经费；
既然国家提供免费的医疗服 务，商业医疗保险还有存在
的必要吗？
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6
三、医疗保险的组织和筹资
（一）组织结构
卫生部 大区卫生局
经费 全科医生委员会
(管理全科医生， GP General practitioner)
区卫生局
社区卫生服务委员会
（建议、评价、监督）
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7
三、医疗保险的组织和筹资
14
2.国外的医疗保险制度
（1）德国社会医疗保险 ：
德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济， 主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。
德国社会医疗保险模式的特点是:
①保险金是按收入的一定比例进行征收，而保 险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无 关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享 受医疗保险待遇。
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德国医疗保险改革方案的基本内容： 一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险
金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工 资性收入也同时一并进入。 二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、 安装假牙费、配戴无形眼镜费等。 三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧 元。 四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如 有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开 移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机 地结合起来。 五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担， 这笔费用通过提高烟草税收等解决。
退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，
1942年，“贝弗里奇报告”
监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工 伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、
（Report on Social Insurance） 丧葬和工亡）;
▼提出建立全方位的医疗和康复服务
1946年，《国家卫生服务法》， 医院国有，公民免费卫生服务。
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2
重点掌握 医疗保险模式的国 际比较
本章内容：
一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、市场医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡)
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3
第一节 国家医疗保险模式
国家医疗保险模式，也称政府医疗保险， 是指由政府直接举办医疗保险事业，通过 税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家 财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配 给医疗机构，向国民提供免费或低收费服 务，医疗服务机构的所有权及控制权为政 府所有。
价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用
问题：
医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服 务效率不高；医疗供需矛盾较大；
宏观上财政也对免费医疗不堪重负。
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六、英国国家医疗保险模式的改革
1991年梅杰政府
引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服 务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院 间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地 区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医 疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。
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②劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，
体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。
③在保险金的使用上，是由发病率低向发病率 高的地区的所得转移。
④对于月收入低于610马克的工人，保险费全部 由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动 部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于 一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。
1997年布莱尔政府 扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重 组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线 电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具 体承诺。
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2008布朗政府
提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人 或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病 人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到 惩罚。
第三章 医疗保险模式
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1
学习要点
了解世界上存在的4种社会医疗保险模式及其特点 和运行状况
了结各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改 革情况
关键词：国家医疗保障模式（英国） 社会医疗保 险模式（德国） 市场医疗保险模式（美国） 储蓄 医疗保险模式（新加坡）我国社会医疗保险模式 我国农村居民社会医疗保险
英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
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4
一、国家医疗卫生制度的形成和发展
19世纪， “共济会”、“友谊会”
1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医
疗服务。
▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，
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第二节 社会医疗保险模式
社会医疗保险模式：
由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要 是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属 因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险 机构提供医疗服务和物质帮助。
代表国家和地区：德国、ห้องสมุดไป่ตู้本、法国、韩国、中国台 湾等。
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（二）筹资方式
第一，国家财政拨款（80%以上）
社会保险费 用于医疗保 险开支的部 分
第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）
第三，患者自付部分（3%） 第四，其他收入
挂号费、处方 费、门诊药费 以及一些专科 治疗费
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四、医疗服务的提供
中央医疗服务机构 提供疑难病的诊治与医学研究
大区医疗服务机构
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（1）对英国医疗保险模式的评价
特点：
第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗
服务具有国家垄断性。 第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免
费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。 第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务
提供综合医疗服务与专科医疗服务， 由医院的专科医师(Specialists)进行
社区医疗服务机构
提供初级医疗服务 family practice
由全科医生(General Practitioner)、 护士和接待员、注册接生员组成
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五、国家医疗保险模式的作用和局限 视频 全球医保体制调查－－英国
1948年开始运作
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二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容
实行全民免费医疗；
收费:牙科手术、视力检查、配 眼镜、处方费
所有非营利性医院都收归国有；
除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转 诊证明；
政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并 由地方政府负责规划医院和分配预算经费；
既然国家提供免费的医疗服 务，商业医疗保险还有存在
的必要吗？
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三、医疗保险的组织和筹资
（一）组织结构
卫生部 大区卫生局
经费 全科医生委员会
(管理全科医生， GP General practitioner)
区卫生局
社区卫生服务委员会
（建议、评价、监督）
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三、医疗保险的组织和筹资
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2.国外的医疗保险制度
（1）德国社会医疗保险 ：
德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济， 主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。
德国社会医疗保险模式的特点是:
①保险金是按收入的一定比例进行征收，而保 险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无 关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享 受医疗保险待遇。
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德国医疗保险改革方案的基本内容： 一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险
金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工 资性收入也同时一并进入。 二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、 安装假牙费、配戴无形眼镜费等。 三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧 元。 四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如 有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开 移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机 地结合起来。 五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担， 这笔费用通过提高烟草税收等解决。
退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，
1942年，“贝弗里奇报告”
监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工 伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、
（Report on Social Insurance） 丧葬和工亡）;
▼提出建立全方位的医疗和康复服务
1946年，《国家卫生服务法》， 医院国有，公民免费卫生服务。
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重点掌握 医疗保险模式的国 际比较
本章内容：
一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、市场医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡)
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第一节 国家医疗保险模式
国家医疗保险模式，也称政府医疗保险， 是指由政府直接举办医疗保险事业，通过 税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家 财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配 给医疗机构，向国民提供免费或低收费服 务，医疗服务机构的所有权及控制权为政 府所有。
价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用
问题：
医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服 务效率不高；医疗供需矛盾较大；
宏观上财政也对免费医疗不堪重负。
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六、英国国家医疗保险模式的改革
1991年梅杰政府
引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服 务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院 间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地 区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医 疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。
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②劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，
体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。
③在保险金的使用上，是由发病率低向发病率 高的地区的所得转移。
④对于月收入低于610马克的工人，保险费全部 由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动 部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于 一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。
1997年布莱尔政府 扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重 组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线 电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具 体承诺。
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2008布朗政府
提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人 或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病 人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到 惩罚。
第三章 医疗保险模式
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学习要点
了解世界上存在的4种社会医疗保险模式及其特点 和运行状况
了结各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改 革情况
关键词：国家医疗保障模式（英国） 社会医疗保 险模式（德国） 市场医疗保险模式（美国） 储蓄 医疗保险模式（新加坡）我国社会医疗保险模式 我国农村居民社会医疗保险