医院二甲复审33项核心条款的相关制度
二甲医院评审标准
（一）【C】条款： 1、硬件建设有根据、规范操作； 2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、 有职责监管； 3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职 责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法； 4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价、在培训及效果； 7、保障制度、措施的制定和执行。
七、质量管理（开展工作）的方法
PDCA循环： 设定管理小组、制定工作目标、明确各成员职责； 制定方案、制度、规范、标准、流程； 全员培训（考试考核）-熟悉-掌握； 分步执行-自检自查-分析问题-制定对策（鱼刺图）； 不断整改-完善-提高。 职能科室督导、检查、总结、分析、反馈，有改进措施，取得初 步效果；
九、二甲复审实现目标
医疗质量明显提高，安全有保证，医患关系和谐。 工作效率极大提升，实现工作规范化，机制常态化。 医院运行公开透明，医疗成本降低，两个效益提高。 职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优 化（技术分级管理、护理能级管理）。 社会评价满意度提高，公信度增强，病人选择性强。 医院品牌优势加强，可持续发展强劲（增量提质）竞 争力增强。
六、工作任务
（一）根据与做法： 医院统一制做、下发。 1、《技术规范》； 2、《诊疗规范》； 3、《操作规程》； 4、《执行流程》； 5、《诊疗指南》； 6、《质量管理方案》； 7、《住院病人配膳指导手册》 8、 医疗技术准入与分级管理； 9、《风险评估》或《效果评估》； 10、《突发性事件应急预案》；
（三）效果 主要表现在【A】条款中（持续改进，效果明显）： 1、科研项目-科研成果； 2、发表论文； 3、各种荣誉、称号； 4、社会评价； 5、工作人员行为规范（覆盖率、知晓率、符合率、评估 率、合格率、执行率、正确率、达标率等≥95%；有 的要求≥100%。 6、医院运行基本指标和住院患者病种监测指标达标。
二甲评审33项核心条款
33条核心条款1.4.3.2 编制各类应急预案。
院办1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
院办2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
院办3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
医务科、护理部3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
医务科、护理部4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
病案室6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
医务科6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
院办6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
人事科6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
总务科6.8.7.1 消防安全管理。
总务科6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
总务科1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
急诊科2.6.1.1 患者及其近家属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
医务科3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
二甲医院评审涉及制度的条款
制度汇编1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。
4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。
7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。
17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。
重点是人力资源应急调配的制度与程序。
19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
20、 2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。
21、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
22、 2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。
二甲评审准备十四项医疗核心制度
二甲评审准备十四项医疗核心制度一、医疗机构设施管理制度医疗机构设施管理制度，是指医疗机构针对其设施、设备进行管理的相关制度。
医疗机构设施管理制度的制定和实施，可以保证医疗机构设施设备的完好性和有效性。
医疗机构设施管理制度应当明确医疗机构设施设备的使用、维护、保养、更换、报废等方面的规定，以保证医疗机构设施设备的长期稳定运转。
二、医疗机构物资管理制度医疗机构物资管理制度，是指医疗机构针对其物资进行管理的相关制度。
物资是医疗机构正常运营所必须准备的基本设备、器械、药品、耗材等物品。
医疗机构物资管理制度应当明确物资的采购、保管、领用、使用、监管、报废等方面的规定，以保证物资的合理使用和长期稳定供应。
三、医疗质量管理制度医疗质量管理制度，是指医疗机构针对其医疗质量进行管理的相关制度。
医疗质量是医疗机构对待于患者的服务质量，包括医疗技术水平、医疗管理水平、医院环境等。
医疗质量管理制度应重视医院管理、医疗质量，提高医院管理水平，保证医疗机构的技术水平和服务水平，并通过监测和反馈机制不断完善与提高医疗质量。
四、医疗教育培训管理制度医疗教育培训管理制度，是指医疗机构通过各种形式的培训、教育，提高医护人员的职业素养、职业技能和职业知识的相关制度。
医疗教育培训管理制度应当明确医疗教育培训的对象、内容、形式、时间与监管措施等，以保证医疗机构的医护人员具有高素质、专业化的医疗技能、知识和态度。
五、医疗风险管理制度医疗风险管理制度，是指医疗机构在实施医疗服务时，针对可能出现的风险进行管理的相关制度。
医疗风险是指医疗操作过程中，由于医护人员的错误，或者病人的身体状况和治疗难度等原因，导致医疗操作产生的各种潜在的问题。
医疗风险管理制度应当明确风险的评估、控制和报告机制，以提高医疗安全性和医疗质量，保障患者的安全和权益。
六、医疗工作制度医疗工作制度，是指医疗机构针对其在医疗服务中工作的相关规定。
医疗工作制度应当明确医护人员的职责、职业行为、约束性规范等，以保证医护人员的工作秩序和服务水平，维护医院的正常运行。
医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工处置能力。
作。
可提供24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。
（★） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。
a.没有独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2。
a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供24 小时急诊诊疗服务。
a.可以提供24小时急诊诊疗服务【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。
a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。
a.没有达到 3.医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。
a.可以提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥５。
a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。
a.没有达到 1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。
（★） 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件 2 的标准操作程序。
a.已成立了应对不同突发公共事件的预案b．对不同突发事件有相关标准操作程序23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
二甲评审医师应知应会---核心制度
医师应知应会一、医疗质量安全核心制度有哪十八项？首诊负责制度、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、查对制度、值班和交接班制度、新技术和新项目准入制度、病历管理制度、临床用血审核制度、分级护理制度、危急值报告制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度。
二、首诊负责制的核心含义是什么？首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断、治疗、抢救，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
三、三级医师查房次数如何规定?科主任（主任医师、副主任医师）查房每周2次，主治医师查房每日至少1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早、晚查房)。
四、急诊会诊时限如何要求？急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。
五、死亡病例讨论程序?1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。
2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗抢救经过、死亡原因。
3、讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。
五、保障手术安全的重点环节？手术患者，术前必须履行手术风险评估。
在麻醉实施前、手术开始前(切开皮肤前)、离开手术室前，要进行三方(手术医师、麻醉师、巡回护士)手术安全核对。
患者进入手术室前必须履行手术部位标识。
六、入院记录和首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？入院记录24小时，首次病程记录8小时。
七、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定？日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度
3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）8 Y 【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
a.有《手术安全核查制度及流程》《手术风险评估制度与流程》
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
a.具体体现在病案中《手术风险评估表》
4.手术安全核查项目填写完整。
a.查手术患者病案。
医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工处置能力。
作。
可提供24 小时急诊a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。
（★）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
1Y a.急诊部独立设置b.可以承担本区域急危重症的治疗3.预防、保健、康复独立设置。
a.没有独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2。
a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供24 小时急诊诊疗服务。
a.可以提供24小时急诊诊疗服务【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3。
a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。
a.没有达到 3.医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。
a.可以提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。
a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。
a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。
（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。
a.已成立了应对不同突发公共事件的预案b．对不同突发事件有相关标准操作程序23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
33项核心条款的相关制度关于尊重和维护患者合法权益的管理制度1、目的为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。
2、适用范围病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。
也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。
3、定义患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。
医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
4、标准规范（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。
从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。
但医生应说明拒绝治疗的危害；③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。
医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。
②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。
由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。
（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。
5、相关文件（1）《中华人民共和国侵权责任法》（2）卫生部《二级综合医院评审标准（2012年）》投诉管理制度1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党总支办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。
2、医院投诉实行“首诉负责制”。
投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。
3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写《医院投诉登记表》如实记录，并经投诉人签字确认。
4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。
根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。
5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。
6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。
7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。
&属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。
查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对” 才能保证病人的安全和护理工作的正常运行。
1、医嘱查对（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
（2）医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查对并双签名。
每周护士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。
（3）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。
（4）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。
2、给药查对（1）给药前必须严格执行“三查八对”。
三查：用药前查、用药中查、用药后查。
八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法⑧药品有效期（病人手腕带）。
（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
（3）摆药后必须经XX人核对方可执行。
（4）对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。
同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
3、手术室查对制度（1）手术患者查对查对内容：依据手术通知单和患者病历①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。
②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。
③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。
④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。
查对时间①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。
②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者进行核对③患者进入手术间后，执行医务科《手术安全核查制度》。
A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。
B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。
C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。
（2）手术物品查对制度①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。
②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。
③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。
④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。
⑤清点要求A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。
B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。
C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物品。
D手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将纱布类物品剪开使用。
E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖伤口F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。
G手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时放于固定位置，以便清点。
H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。
I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。
J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物品，方可开始手术。
K清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老师清点核对。
L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决定。
手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》5、实施手术安全核查的内容及流程。
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医务科应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。