医院二甲复审核心制度
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案【县医院二甲医院复审工作实施方案】一、背景和目的二甲医院是县级医院中的重要组成部分，为提高医疗服务质量，加强管理水平，确保医院运行的规范性和安全性，本次复审工作的目的是对县医院二甲医院的各项工作进行全面检查和评估，发现问题并提出改进措施，以推动医院的可持续发展。
二、复审范围本次复审工作将涵盖县医院二甲医院的各个部门和岗位，包括但不限于医疗服务、护理质量、医疗设备管理、药品管理、感染控制、医疗纠纷处理等方面。
三、复审内容和方法1. 复审内容（1）医疗服务质量评估：对医院的门诊、住院、手术等医疗服务质量进行评估，包括医疗操作规范、病案管理、医疗记录等方面。
（2）护理质量评估：对护士的护理操作规范、病人护理记录、护理质量评估等进行评估。
（3）医疗设备管理评估：对医院的医疗设备的购置、使用、维护等方面进行评估。
（4）药品管理评估：对医院的药品采购、储存、配药、使用等方面进行评估。
（5）感染控制评估：对医院的感染控制制度、操作规范、消毒灭菌等方面进行评估。
（6）医疗纠纷处理评估：对医院的医疗纠纷处理机制、纠纷处理效果等进行评估。
2. 复审方法（1）文件审查：对医院的相关文件、制度、记录进行全面审查，了解医院的运行情况。
（2）实地检查：对医院的各个科室进行实地检查，观察医疗服务过程、设备使用情况等。
（3）访谈调查：与医院的管理人员、医务人员、患者等进行访谈，了解他们对医院工作的意见和建议。
四、复审结果和改进措施1. 复审结果（1）医疗服务质量评估结果：根据复审内容对医疗服务质量进行评估，得出医院的综合评分。
（2）各项评估结果：对护理质量、医疗设备管理、药品管理、感染控制、医疗纠纷处理等方面进行评估，查明问题所在。
2. 改进措施（1）针对复审结果中的问题，制定相应的改进措施，并明确责任人和时间节点。
（2）加强医院内部培训，提高医务人员的专业水平和服务意识。
（3）优化医院的管理流程，提高工作效率和服务质量。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案【县医院二甲医院复审工作实施方案】一、背景和目的近年来，随着医疗服务的不断发展，县医院二甲医院在提供医疗服务和改善医疗质量方面取得了显著成绩。
为了进一步提升医院的综合实力和服务质量，确保医疗安全，县医院二甲医院决定进行复审工作。
本实施方案旨在明确复审工作的具体内容和步骤，确保复审工作的顺利进行。
二、复审工作的范围和内容1. 复审范围：涵盖县医院二甲医院的各个科室、医疗技术、管理制度等方面。
2. 复审内容：(1) 临床医疗质量：包括病案管理、手术室管理、药品使用、医疗器械管理等方面。
(2) 医疗服务质量：包括门诊就诊流程、住院服务质量、医患沟通等方面。
(3) 医疗设施和设备：包括医疗设备的购置、维护和使用情况等方面。
(4) 医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业技能、服务态度等方面。
(5) 管理制度和流程：包括医院管理制度、卫生安全管理制度等方面。
三、复审工作的步骤和时间安排1. 筹备阶段：(1) 成立复审工作组，明确各成员的职责和任务。
(2) 制定复审工作计划，明确复审的时间节点和工作内容。
(3) 收集相关文档资料，包括医院管理制度、医疗质量报告、医疗设备购置记录等。
(4) 开展前期调研，了解医院的基本情况和存在的问题。
2. 实施阶段：(1) 进行现场检查，包括对各科室、手术室、药房、医疗设备等的检查和评估。
(2) 进行数据分析，对医院的各项指标进行统计和分析，评估医院的综合实力和服务质量。
(3) 进行医疗质量评估，通过查阅病历、手术记录等方式，评估医院的临床医疗质量。
(4) 进行医疗服务质量评估，通过访谈患者和医护人员，评估医院的服务质量和患者满意度。
(5) 进行医疗设施和设备评估，对医院的设施和设备进行检查和评估。
(6) 进行医疗人员素质评估，通过面试和考核等方式，评估医院的医疗人员素质。
(7) 进行管理制度和流程评估，对医院的管理制度和流程进行检查和评估。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景与目的为了提高县医院二甲医院的医疗质量和服务水平，确保医院符合二甲医院的复审要求，特制定本实施方案。
本方案旨在明确复审工作的具体内容、流程和时间安排，确保复审工作的顺利进行。
二、复审工作内容1. 医疗质量评估- 对医院的各项医疗服务进行评估，包括诊疗流程、医疗设备、医疗技术水平等。
- 检查医疗记录的完整性和准确性。
- 检查医院的医疗卫生管理制度和规范操作流程。
2. 设备设施评估- 检查医院的医疗设备是否符合国家和行业标准，是否正常运行。
- 检查医院的设施是否满足二甲医院的要求，包括病房、手术室、检验室等。
3. 人员培训评估- 检查医院的人员培训计划和培训记录，评估医务人员的专业水平和技术能力。
- 检查医院的继续教育机制和培训资源。
4. 管理评估- 检查医院的管理制度和管理流程是否规范。
- 评估医院的财务管理、人事管理、信息管理等方面的情况。
- 检查医院的风险管理和安全管理措施。
三、复审工作流程1. 准备阶段- 成立复审工作组，确定复审工作的组织结构和人员分工。
- 收集医院的相关资料，包括医疗卫生管理制度、人员培训记录、医疗设备清单等。
- 制定复审工作计划，明确复审的时间节点和工作内容。
2. 实施阶段- 按照复审工作计划，组织复审人员进行评估和检查工作。
- 对医院的各项工作进行记录和评估，形成评估报告。
3. 反馈阶段- 将评估报告提交给医院管理层，与医院管理层进行沟通和交流。
- 提出改进意见和建议，帮助医院改进工作。
4. 整改阶段- 医院管理层根据评估报告提出的改进意见，制定整改计划。
- 落实整改措施，确保问题得到解决。
四、复审工作时间安排1. 准备阶段：预计耗时1周。
2. 实施阶段：预计耗时2周。
3. 反馈阶段：预计耗时1周。
4. 整改阶段：根据具体情况确定时间。
五、复审工作责任分工1. 复审工作组组长：负责组织和协调复审工作，编制复审工作计划。
2. 复审人员：负责具体的评估和检查工作，形成评估报告。
二甲评审准备十四项医疗核心制度
二甲评审准备十四项医疗核心制度一、医疗机构设施管理制度医疗机构设施管理制度，是指医疗机构针对其设施、设备进行管理的相关制度。
医疗机构设施管理制度的制定和实施，可以保证医疗机构设施设备的完好性和有效性。
医疗机构设施管理制度应当明确医疗机构设施设备的使用、维护、保养、更换、报废等方面的规定，以保证医疗机构设施设备的长期稳定运转。
二、医疗机构物资管理制度医疗机构物资管理制度，是指医疗机构针对其物资进行管理的相关制度。
物资是医疗机构正常运营所必须准备的基本设备、器械、药品、耗材等物品。
医疗机构物资管理制度应当明确物资的采购、保管、领用、使用、监管、报废等方面的规定，以保证物资的合理使用和长期稳定供应。
三、医疗质量管理制度医疗质量管理制度，是指医疗机构针对其医疗质量进行管理的相关制度。
医疗质量是医疗机构对待于患者的服务质量，包括医疗技术水平、医疗管理水平、医院环境等。
医疗质量管理制度应重视医院管理、医疗质量，提高医院管理水平，保证医疗机构的技术水平和服务水平，并通过监测和反馈机制不断完善与提高医疗质量。
四、医疗教育培训管理制度医疗教育培训管理制度，是指医疗机构通过各种形式的培训、教育，提高医护人员的职业素养、职业技能和职业知识的相关制度。
医疗教育培训管理制度应当明确医疗教育培训的对象、内容、形式、时间与监管措施等，以保证医疗机构的医护人员具有高素质、专业化的医疗技能、知识和态度。
五、医疗风险管理制度医疗风险管理制度，是指医疗机构在实施医疗服务时，针对可能出现的风险进行管理的相关制度。
医疗风险是指医疗操作过程中，由于医护人员的错误，或者病人的身体状况和治疗难度等原因，导致医疗操作产生的各种潜在的问题。
医疗风险管理制度应当明确风险的评估、控制和报告机制，以提高医疗安全性和医疗质量，保障患者的安全和权益。
六、医疗工作制度医疗工作制度，是指医疗机构针对其在医疗服务中工作的相关规定。
医疗工作制度应当明确医护人员的职责、职业行为、约束性规范等，以保证医护人员的工作秩序和服务水平，维护医院的正常运行。
二甲评审十八项核心制度
首诊负责制1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。
若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。
被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决（正常上班期间报医务部、其他时间报总值班），不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并由首诊医师及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级医师查房制度1.根据我院实际情况，确定科主任、主任（副主任）医师、主治（主管）医师、住院（经治）医师为三级医师。
2.科主任、主任（副主任）医师或经治医师查房，应有住院医师、和有关人员参加。
科主任、主任医师（副主任）查房每周１—２次，主治医师（主管医师）查房每日一次，查房一般在上午进行。
二甲评审医师应知应会---核心制度
医师应知应会一、医疗质量安全核心制度有哪十八项？首诊负责制度、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、查对制度、值班和交接班制度、新技术和新项目准入制度、病历管理制度、临床用血审核制度、分级护理制度、危急值报告制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度。
二、首诊负责制的核心含义是什么？首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断、治疗、抢救，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
三、三级医师查房次数如何规定?科主任（主任医师、副主任医师）查房每周2次，主治医师查房每日至少1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早、晚查房)。
四、急诊会诊时限如何要求？急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。
五、死亡病例讨论程序?1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。
2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗抢救经过、死亡原因。
3、讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。
五、保障手术安全的重点环节？手术患者，术前必须履行手术风险评估。
在麻醉实施前、手术开始前(切开皮肤前)、离开手术室前，要进行三方(手术医师、麻醉师、巡回护士)手术安全核对。
患者进入手术室前必须履行手术部位标识。
六、入院记录和首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？入院记录24小时，首次病程记录8小时。
七、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定？日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案引言概述：县医院二甲医院复审工作实施方案是为了提高医院的医疗质量和服务水平，确保医院能够达到二甲医院的标准而制定的。
本文将从五个大点详细阐述复审工作的实施方案，包括人员配备、设备设施、医疗质量管理、服务质量提升和文化建设。
最后，总结复审工作的重要性、挑战和未来的发展方向。
正文内容：1. 人员配备1.1 专业人员：医院应配备具备丰富临床经验和专业知识的医生、护士和技术人员，以确保医疗服务的质量和安全。
1.2 管理人员：医院应设立复审工作领导小组，由院长或副院长担任组长，负责组织、协调和监督复审工作的实施。
2. 设备设施2.1 医疗设备：医院应配备符合二甲医院标准的先进医疗设备，包括诊断设备、手术设备和治疗设备，以提高医疗技术水平和诊疗效果。
2.2 环境设施：医院应保证医疗环境整洁、安全和舒适，包括病房、手术室、急诊室和门诊部等，以提供良好的就诊体验和医疗服务。
3. 医疗质量管理3.1 临床路径管理：医院应建立和完善各科室的临床路径管理制度，明确患者的诊疗流程和治疗方案，提高医疗效率和质量。
3.2 医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估，包括手术并发症率、感染率和病死率等指标的监测和分析，及时发现和解决问题。
3.3 医疗事故管理：医院应建立健全医疗事故管理制度，及时报告和处理医疗事故，保障患者的合法权益和医疗安全。
4. 服务质量提升4.1 患者满意度调查：医院应定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和意见，及时改进服务质量。
4.2 医患沟通：医院应加强医患沟通，提高医生和患者之间的互动和理解，增强患者对医疗服务的信任和满意度。
4.3 医疗纠纷处理：医院应建立健全医疗纠纷处理机制，及时处理医患之间的纠纷，维护医院的声誉和社会稳定。
5. 文化建设5.1 专业精神：医院应加强医务人员的专业培训和学术交流，提高医疗技术和知识水平，树立医生的职业操守和责任意识。
5.2 服务理念：医院应倡导“以患者为中心”的服务理念，积极关注患者的需求和权益，提供人性化、温暖的医疗服务。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案引言概述：县医院作为二甲医院，为了提高医疗服务质量和水平，必须定期进行复审工作。
本文将详细介绍县医院二甲医院复审工作的实施方案。
一、复审工作的背景和目的1.1 复审工作的背景- 介绍县医院作为二甲医院的背景和地位。
- 强调医院需要不断提升医疗服务质量和水平的重要性。
1.2 复审工作的目的- 提升医院的整体医疗服务质量和水平。
- 确保医院符合二甲医院的标准和要求。
- 为患者提供更加安全、高效、满意的医疗服务。
1.3 复审工作的意义- 促进医院内部管理的规范化和科学化。
- 推动医院医疗技术的创新和进步。
- 提高医院的知名度和声誉。
二、复审工作的具体内容2.1 人员组成- 设立专门的复审工作小组，由医院管理层、医疗专家和相关科室负责人组成。
- 指定复审工作小组的负责人，负责协调和组织复审工作。
2.2 复审标准和要求- 介绍二甲医院的复审标准和要求，包括医疗技术、医疗设备、医疗质量管理等方面。
- 强调医院需要全面符合复审标准和要求。
2.3 复审流程和时间安排- 详细描述复审工作的流程，包括前期准备、复审实施、结果评估等环节。
- 制定复审工作的时间安排，确保按时完成复审工作。
三、复审工作的实施步骤3.1 前期准备- 收集和整理医院的相关资料和文件。
- 安排相关人员参与复审培训，提高复审工作的专业性和有效性。
3.2 复审实施- 依据复审标准和要求，对医院的各项工作进行全面检查和评估。
- 采取现场查看、访谈、文件审查等方式，获取准确的复审数据和信息。
3.3 结果评估- 对复审结果进行综合评估和分析。
- 提出改进建议和措施，帮助医院进一步提升医疗服务质量和水平。
四、复审工作的保障措施4.1 完善复审制度和规范- 建立健全复审制度和规范，确保复审工作的顺利进行。
- 定期修订和更新复审制度和规范，适应医疗服务的发展需求。
4.2 加强复审工作的宣传和培训- 宣传复审工作的重要性和意义，提高医院全体员工的参与度和积极性。
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二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工处置能力。
作。
可提供24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。
（★）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
1Y a.急诊部独立设置b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。
a.没有独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2。
a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供24 小时急诊诊疗服务。
a.可以提供24小时急诊诊疗服务【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3。
a.没有达到2.且符合重症评估标准的患者≥30。
a.没有达到3.医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。
a.可以提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。
a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。
a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。
（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。
a.已成立了应对不同突发公共事件的预案b．对不同突发事件有相关标准操作程序23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
a.没有医院应急预案手册？？？【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务工作计划，有实施具体的方案。
作为院长目标责任制与医a.有实施的具体方案。
（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有实施方2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
案，专人负责。
（★）a.有专人负责详询医务处3 Y 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
a.有相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
没有（2）开展24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
没有【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
？？？？2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。
（★）有效的救治。
4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
a.没有关键质量指标与服务时限2.有培训与教育，措施落实到位。
a.没有培训与教育3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
a.没有改进措施【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
对病情、诊断、医疗措施和医a.有相关制度。
（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权b.落实。
（病案中的知情同意书）利。
医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。
（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。
病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
a.完全了解。
（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
a.患者能充分理解。
（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。
）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
a.有监督改进措施。
（病案检查中体现）【A】符合“B”，并持续改进有成效。
（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。
（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统b.意见箱。
（电梯内）一接受、处理患者和医务人员c.投诉电话。
（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
人。
（★）a.医务处，吴忠钰。
6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施a.案例分析。
（1.4月份）b.教育培训考试。
（院长培训班）c．奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
a.有制度和流程。
（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
a.处理时限严格执行。
（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
a.科室、职能部门职责。
b.处置机制。
（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
a.有。
（医务处对面会议室。
） 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
a.有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
a.有参加。
（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让用姓名、年龄两项等项目核患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。
已下载见补充材料（患者实施正确的操作。
★） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。
见以上制度。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
a.抽查各科室医务人员【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
a.患者身份识别制度及程序见补充材料【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。
b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险评估制度与流程。
（★）a.有《手术安全核查制度及流程》《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
a.具体体现在病案中《手术风险评估表》4.手术安全核查项目填写完整。
a.查手术患者病案【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。