目标人群行为干预指数自评表
【精品】疾病预防控制工作机构绩效考核评估指标
√
√
1.7.3 虫媒及自然疫源性疾病个案调查率
达国家监测方案要求，方案无要求的≥5%
-
√
1.7.4 病媒生物抗药性监测完成率
100%
√
-
1.8寄生虫病预防控制
1.8.1寄生虫人群感染率
达到辖区控制规划标准
√
√
1.8.2人群规范药物驱虫覆盖率
达到全国重点寄生虫病防治规划要求
√
√
1.9地方病预防控制
√
√
1.1.2医疗机构传染病漏报率
（1）横向与纵向比较；
（2））无漏报
√
√
1.1.3传染病监测完成率
100%
√
√
1.1.4暴发疫情规范处置指数
≥0.8
√
√
1.1.5暴发疫情调查率
100%
√
√
1.1.6 疫情报告督导覆盖率
≥60%
√
√
1.1.7散发疫情规范处置指数
≥0.8
-
√
1.1.8网络直报覆盖率
100%
100%
√
√
1.2.9接种监测报告覆盖率
100%
√
√
1.2.10人群抗体水平监测完成率
100%
√
-
1.2.11流动儿童接种率
≥90%
-
√
1.3艾滋病预防控制
1.3.1符合治疗标准的艾滋病病毒感染者和病人接受抗病毒治疗的比例
80%
√
√
1.3.2艾滋病高危人群有效干预措施覆盖率
90%
√
√
1.3.3特定人群艾滋病病毒感染率
≥90%
0.0038
4
改良Barthel指数评定量表（MBI）
改良Barthel指数评定量表（MBI）ADL项目完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级修饰洗澡进食用厕穿衣大便控制小便控制上下楼梯床椅转移平地行走坐轮椅*112222223313355555588344888888121245510101010101015155注：*表示仅在不能行走时才评定此项评定结果：正常100分；≥60分，生活基本自理41-59分，中度功能障碍，生活需要帮助21-40分，重度功能障碍，生活依赖明显≤20分，生活完全依赖改良Barthel指数评分标准（简体中文版）基本的评级标准：每个活动的评级可分5级（5分），不同的级别代表了不同程度的独立能力，最低的是1级，而最高是5级。
级数越高，代表独立能力越高。
1.完全依赖别人完成整项活动。
2.某种程度上能参与，但在整个活动过程需要别人提供协助才能完成。
注：“整个活动过程”是指有超过一半的活动过程。
3.能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
注：“某些过程”是指一半或以下的工作。
4.除了在准备或收拾时需要协助，病人可以独立完成整项活动；或进行活动时需要别人从旁监督或提示，以策安全。
注：“准备或收拾”是指一些可在测试前后去处理的非紧急活动过程。
5.可以独立完成整项活动而毋需别人在旁监督、提示或协助。
每一项活动的个别评分标准：(1) 进食进食的定义是用合适的餐具将食物由容器送到口中。
整个过程包括咀嚼及吞咽。
评级标准：0分：完全依赖别人帮助进食。
2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。
但在进食的整个过程中需要别人提供协助。
5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。
但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。
8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。
10分：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。
先决条件：病人有合适的座椅或有靠背支撑，食物准备好后放置于病人能伸手可及的桌子上。
自闭症儿童行为评量表格模板(CLAC GRAM
自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM）儿童姓名：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月就读机构：地址：电话：监护人姓名：地址：电话：家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人口⑤能自己进食2．偏食口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）口②不喜欢正餐的食物口③只吃某些特定食物口④对食物有明显的喜恶口⑤几乎无偏食现象3．饮食时间口①每天进食时间、次数皆不规则口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）口③有自己进食的时间口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动口⑤和家人一起好好地用餐排泄4．小便（白天）口①需使用尿布口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)完全不玩偶尔玩经常玩玩法A ．水口口口（）．玩偶类口口口（）．乐器类口口口（）．书籍口口口（）．积木类口口口（）．交通工具类口口口（）．其他玩具口口口（）B . 玩弄身体部位口口口（）．喜欢爬到高处口口口（） . 排列物品口口口（） . 旋转物品口口口（）．其他口口口（）7．电视口①毫无兴趣口②不看电视，但一关机即生气口③看电视，但仅限于广告或特定节目11．和家庭中大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流12．和兄弟姐妹的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉他人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有所反应口⑤能和大家有适当的交流13．和其他大人的相处口①没兴趣，漠视、逃避口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求口③若配合其步调能有某种程度的相互作用口④对特定某人的要求会有反应口⑤能和大家有适当的交流口③能注视一些基本的课题并加以操作(如4片以上的拼图有语言指示的课题）口④能对多数的训练课题产生兴趣并有操作的意愿口⑤对训练课题以外的课题也感兴趣，并有做的意愿18．课题解决能力口①对课题无法理解，虽接受协助亦无法完成口②能完成简单的课题口③能达成基本的课题口④能理解多数的课题并能完成它口⑤能完成某种程度训练以外的课题[语言]19．语言(自发性）口①无声音语言口②有鹦鹉式语言但非对答用口③与场面不相称之语言虽多，但偶尔有对答性语言存在口④和大人能有某种程度的对答口⑤和同辈孩子能有一般性的对答20．语言（训练过程中）口①能发出数个母音、子音口④能理解特定的字并写出口⑤能以文字表达所想表达的东西24．绘画能力口①对材料毫无兴趣，也无画的意愿口②能涂鸦口⑨其画某种特定的图形口④会画数种图形，并能加以着色口⑤能画出前景及背景25．遵从指示之能力口①全然无法遵从指示口②强制禁止时，能遵从指示口③对有兴趣或所要求之事，不需禁止或限制即能遵从指示口④不仅有兴趣，所要求的事，即一般指示亦能遵从。
XX社区居民健康生活干预效果调查问卷及社区健康干预效果评估报告
XX社区居民健康生活干预效果调查调查日期：年月日一、个人基本信息：（请你在下划线上填写或在所选项目前的 上打“√”）1、您的性别： 男 女2、您的实际年龄： 0-18 19-30 31-45 46-60 61-80 80以上3、您的身高 cm，您的体重 kg；4、您是否购买医疗保险服务（明年）：城乡居民医疗保险 城镇职工医疗保险 无5、您是否患有以下疾病吗？□无□心脑血管疾病□慢性呼吸系统疾病□糖尿病□癌症□其他二、个人行为改善部分：（请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题，在□上打“√”）1、您在近一年来是否参加过社区组织的卫生健康讲座或宣传活动？没有 有一次 有两次 有三次及以上2、您多长时间测一次血压？一周 2个月 半年 一年 从未测过3、你进行体育锻炼的情况是：每周定时定量运动 只偶尔做做运动 从不运动4、近一年来您个人或身边人吸烟情况是：本不吸烟或早已戒烟 有减少 还抽那么多 已成功戒烟（今年）5、若吸烟，日常平均每日吸烟数量有多少？偶尔几根 一包左右 一至两包 两包以上6、有人在您面前吸烟您通常怎么做？享受二手烟 听之任之 自己躲开 劝阻吸烟者7、有旁人在时，您想吸烟，您会怎么做？想吸就吸 尽量避开人群 会克制不抽8、您平常主要通过哪种途径获取健康卫生知识：电视广播 微信朋友圈 社区宣传三、社区健康卫生情况：（请你在下划线上填写或在所选项目前的 上打“√”）1、您是否知道今年社区在进行禁烟控烟的行动？很清楚 清楚 知道一点 不知道2、您认为社区进行的禁烟控烟心动是否有效？很有效 有效 效果有但不足 没有效果3、对社区今年开展卫生健康方面的工作满意度如何：非常满意 满意 基本满意 不满意，因为XX社区健康干预效果评估报告随根据XX社区居民委员会组织于2018年春在XX小区内就相关问题开展的基线调查结果，社区在当年的工作中针对控烟禁烟开展了多样化、深入的宣传与把控，力求能在一定程度上达到减少社区居民吸烟量、提高居民健康指数与生活品质的目的。
行为自评量表
附录1行为自评量表以下是对你的描述，根据你最近半年内的情况填写。
如果无此项表现，选0; 如有轻度或有时有此项表现，选1;如有明显或经常有此表现，选2。
在你选的方框内画钩“v，，。
1、我行为幼稚与年龄不符2、我有过敏性症状3、我经常争论4、我有哮喘病5、我的举动象异性6、我喜欢动物7、我喜欢吹牛或自夸8、我精神不能集中注意力不能持久9、我总是想某些事情不能摆脱10、我坐立不安或活动过多11、我过分依赖大人12、我感到寂寞13、我感到迷惑或糊里糊涂14、我常常哭叫15、我相当诚实16、我对别人苛刻17、我常做白日梦或呆想18、我故意伤害自己或企图自杀19、我需要别人经常注意自己20、我毁坏自己的东西21、我毁坏别人的东西22、我不听父母的话23、我在学校里不听话24、我不肯好好吃饭25、我与其他青年合不来26、有不良行为后我不感到内疚27、我嫉妒别人28、当别人需要帮助时，我愿意帮助他们口29、我害怕某种动物，处境或地方(不包括学校)口30、我害怕上学口31、我怕自己想坏念头或做坏事口32、我觉得自己必须十全十美口33、我觉得没有人喜欢自己口34、我觉得别人存心捉弄自己口35、我觉得自己无价值或有自卑感口36、我经常会身体受伤，容易出事故口37、我经常打架口38、我经常被人戏弄D39、我爱和出麻烦的孩子在一起口40、听到某些实际并不存在的声音口41、我行事冲动不经三思口42、我喜欢孤独口43、我撒谎或欺骗口44、我喜欢咬指甲口45、我神经过敏，容易激动或紧张口46、我动作紧张或身体某部分抽搐口47、我作恶梦口48、我不被其他孩子喜欢口49、某件事我比其他孩子做得更好口50、我过分恐惧或担心口51、我感到头昏口52、我过分内疚口53、我吃得过多口口口54、我感到过分疲劳口口口55、我身体过胖口口口56、找不出原因的躯体症状口口口A、疼痛(除头痛外)口口口B、头痛。
口口C、恶心想吐口口口D、眼睛有问题口口口E、发疹或其他皮肤病口口口F、腹部疼痛或胃痛口口口G、呕吐口口口H、其他口口口57、我对别人的身体进行攻击口口口58、我挖鼻孔、皮肤或身体其他部位口口口59、我能做到很友善口口口60、我喜欢尝试新事物口口口61、我功课差口口口62、我动作不协调或笨拙口口口63、我喜欢和年龄较大的孩子在一起口口口64、我喜欢和年龄较小的孩子在一起口口口65、我拒绝与人交谈口口口66、我不断重复某些动作口口口67、我离家出走口口口68、我经常尖叫口口口69、我守口如瓶，有事不说出来口口口70、看到某些实际上不存在的东西口口口71、我容易发窘或感到不自然口口口72、我放火口口口73、我能善于动手做事情口口口74、我常夸耀自己或胡闹口口口75、我很害羞口口口76、我比大多数孩子睡得少口口口77、我比大多数孩子睡得多(白天和或晚上)口口口78、我想像力丰富79、我有语言问题(如口齿不清等)口口口80、我坚持自己的权利口口口81、我在家偷东西口口口82、我在外偷东西口口口83、我收藏自己不需要的东西(不包括集邮等爱好)口口口84、我做的某些事在别人看来很怪异口口口85、我有怪异想法口口口86、我很固执口口口87、我的情绪会突然变化口口口88、我喜欢与他人在一起口口口89、我多疑口口口90、我咒骂别人或讲粗话口口口91、我想到过自杀口口口92、我喜欢逗别人发笑口口口93、我话太多口口口94、我常戏弄他人口口口95、我脾气暴躁口口口96、97、我恐吓要伤害他人口口口98、我喜欢帮助别人口口口99、我过分要求整齐清洁口口口100、我睡眠不好口口口101、我逃学或旷课口口口102、我精力不足口口口103、我闷闷不乐，悲伤或抑郁口口口104、我比其他孩子更吵闹口口口105、我喝酒或使用成瘾药口口口106、我尽量公平地待人口口口107、我喜欢听笑话口口口108、我喜欢随遇而安口口口109、我在能力允许的范围内尽力帮助他人口口口110、我希望自己成为异性口口口111、我尽量避免与人深交口口口112、我忧虑重重口口口学生行为问题的调查工具及评定方法：青少年自评量表由Ahcenbach于1987年编制完成，采用1991年修订版本。
目标人群行为干预指数自评表
珙县疾病预防控制中心归档文件目录珙县疾病预防控制中心绩效考核指标自评表责任科室名称：综合科考核年度：2010 年注：请附1、《绩效考核使用表格》；2、相关依据材料622目标人群行为干预指数指数解释622目标人群行为干预指数（1 ）计算方法：按照评估量表计算每类人群的指数分值。
目标人群行为干预指数=抽取目标人群行为干预指数之和/抽取目标人群种类数“目标人群行为干预”指标中的“目标人群”与“目标人群重点卫生防病知识知晓率” 指标中的“目标人群”概念不一样，本指标是指要进行“行为干预”的特定人群，也就是要进行干预的对象。
如：控烟项目中的吸烟者；娱乐场所应使用安全套的卖淫嫖娼者；对结核病、糖尿病、肥胖病人、高血压等患者进行行为干预的病人。
开展目标人群行为干预的“目标人群”至少为3类。
制定的目标人群行为干预实施方案或计划，可同时包含3类目标人群进行行为干预, 也可以制定3个实施方案分别对3类目标人群实施行为干预。
实施目标人群行为干预措施时，可通过现场调查获得基线调查数据，也可以采用历史数据。
）基本数据:①计划干预目标人群种类数：按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，计划开展行为干预的目标人群种类数。
②开展干预的目标人群种类数：按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，实际开展行为干预的目标人群种类数。
③计划干预各类目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，计划开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：计划干预某类目标人群数（A）+计划干预某类目标人群数（B）+…+计划干预某类目标人群数（N ）。
④开展干预目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，实际开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：实际干预某类目标人群数（A）+实际干预某类目标人群数（B）+…+实际干预某类目标人群数（N ）。
⑤抽查干预目标人群种类数：根据考核评估指标的要求，抽查的目标人群种类数。
⑥抽查干预各类目标人群人员数：现场考核时，所抽查到的各类目标人群人员总数。
防疫机构绩效考核指标评分标准
≥0.95
20
3.2.2国际、国内疾病相关信息检索评价指数
≥0.9
4
3.3信息分析
3.3.1数据分析评价指数
≥0.9
20
3.4信息利用
3.4.1发病趋势预测评价指数
≥0.9
20
3.4.2信息利用率
≥90%
20
4.健康危害因素检测与控制
4.1职业病危害因素监测与控制
1.按国家标准A类要求，依据疾病预防控制基本信息报告计算；
2、随机抽查6种设备和相关记录，如维护和使用记录等。
2.5
仪器设备正常运行率达95%不扣分。低于95%按比例扣分，每下降5%，扣0.1分
5.2实验安全
5.2.1实验室安全培训与设施
1.实验室安全管理制度健全，检验人员经过实验室安全培训
2、有通风柜、洗眼器和紧急喷淋装置
80%
5
感染CD4低于300指标，并未提供抗病毒治疗的扣5分
1.3.6特定人群艾滋病感染率
纵向比有控制
2
1.3.7高危人群检测知晓率
≥60%
4
高危人群检测知晓率达到≥60%的满分，达不到≥60%扣4分。
1.3.8艾滋病哨点、被监管场所监测
100%
12
1.满分4分,每缺少一季度报表或迟报扣1分
2.哨点完成指标得2分,不足扣,1分;门诊就者完成得2分，未完成扣2分
1.按国家标准A类要求，依据疾病预防控制基本信息报告计划；
2.查近二年的设备档案,国家要求的种类数目录及相关文件和固定资产登记台帐，核算设备达标率。
2.5
应有A类仪器总数62台件，按实际台帐数比例计算（2.5分），达90%不扣分，低于90%每缺1台扣0.1分。
高血压行为干预知信行评估表
高血压患者知信行评估表姓名年龄评估日期1.正常成人血压是：□＜100/60mm Hg □＜120/80mm Hg □＜140/90mm Hg □＜160/120mm Hg □不知道2.您是否知道高血压的诊断标准：□知道(高血压是：收缩压≥mm Hg；舒张压≥mm Hg)□不知道3.您觉得高血压患者血压应控制在：□150/90mm Hg 以下□140/90mm Hg 以下□130/900mm Hg 以下□120/80mm Hg 以下□不知道4.您知道下列哪些因素容易引起高血压(可多选)：□遗传因素□年龄□吸烟□过量饮酒□长期精神紧张□超重/肥胖□高盐膳食□长期不运动□高血脂□不知道5.持续血压升高造成的脏器损害有(可多选)：□心脏□脑□肾脏□血管□眼□肝脏□不知道6.高血压是否需要终身治疗：□是□否□不知道7.自确诊为高血压之后，您采取了下列哪些措施来控制血压(可多选)：□未采取任何措施□按医嘱服药□有症状时服药□血压监测□改善生活方式□其他：8.除了药物治疗，您还知道哪些控制高血压的方法？□知道(包括：可多选：□合理膳食□减少钠盐摄入□限酒□戒烟□规律运动□控制体重□心理平衡□其他)□不知道9.您认为高血压患者长期服用降压药：□有必要□无所谓□没必要10.您是否按照医嘱服用降压药：□是(请写出您目前常用的降压药名称：□不记得名字)□否(若为否，原因：□忘记服药□感觉症状好转□担心“抗药性”□药物副作用太大□血压正常□买不起药)11.高血压患者每日食盐量应限制在：□＜3g □＜6g □＜9g □＜12g □不知道12.您是否愿意控制盐的摄入？□是□无所谓□不愿意13.自确诊为高血压之后，您是否减少了食盐的摄入：□是(请选择最常用的措施：□烹调食物时少放盐□使用低钠盐□使用控盐勺□少吃含盐高的食物)□否14.您认为您的体重属于：□偏瘦□正常□超重□肥胖□不知道15.您认为控制体重对改善血压：□有必要□无所谓□没必要16.您认为控制体重最有效的方法是：□控制饮食□减肥药物□控制饮食并体育锻炼□适量运动□手术去脂17.您认为情绪改变对血压控制：□有影响□无所谓□没影响18.您生活中是否容易情绪变化(如遇事着急、焦虑、紧张)：□从来没有□偶尔有□少数时间□多数时间□总是19.您认为适量运动对改善血压：□有必要□无所谓□没必要20.自确诊为高血压后，您是否锻炼身体：□从不□偶尔 (每月锻炼少于 2 次) □每周一次以上□每日21.您认为吸烟对血压控制：□有影响□无所谓□没影响22.您认为过量饮酒对血压控制：□有影响□无所谓□没影响23.您的吸烟情况：□从不吸烟□过去吸烟，已戒烟或减少□一直吸烟24.您的饮酒情况：□从不饮酒□很少饮酒□饮酒，但量已减或已戒□饮酒，但量未变或增加25.您认为高血压患者定期随访：□有必要□无所谓□没必要26.您知道高血压患者定期随访时间：□知道(随访时间：月/次) □不知道27.您认为症状好转后，高血压患者是否可以停止治疗：□是□否□不知道28.您是否定期监测血压：□是(测量间隔：□每日□每周□每 2 周□每 4 周)□否29.您最近一次测量血压的时间：□7 天内□2 周内□1 个月内□6 个月内□记不清30.您是否会使用血压计：□是(若为是，选择：□上臂式电子血压计□腕式电子血压计□水银血压计□否。
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珙县疾病预防控制中心归档文件目录
珙县疾病预防控制中心绩效考核指标自评表
责任科室名称：综合科考核年度：2010年
注：请附1、《绩效考核使用表格》；2、相关依据材料
6.2.2目标人群行为干预指数指数解释
6.2.2目标人群行为干预指数
（1）计算方法：
按照评估量表计算每类人群的指数分值。
目标人群行为干预指数=抽取目标人群行为干预指数之和/抽取目标人群种类数
“目标人群行为干预”指标中的“目标人群”与“目标人群重点卫生防病知识知晓率”指标中的“目标人群”概念不一样，本指标是指要进行“行为干预”的特定人群，也就是要进行干预的对象。
如：控烟项目中的吸烟者；娱乐场所应使用安全套的卖淫嫖娼者；对结核病、糖尿病、肥胖病人、高血压等患者进行行为干预的病人。
开展目标人群行为干预的“目标人群”至少为3类。
制定的目标人群行为干预实施方案或计划，可同时包含3类目标人群进行行为干预，也可以制定3个实施方案分别对3类目标人群实施行为干预。
实施目标人群行为干预措施时，可通过现场调查获得基线调查数据，也可以采用历史数据。
目标人群健康教育行为干预考核评估量表
（2）基本数据：
①计划干预目标人群种类数: 按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，计划开展行为干预的目标人群种类数。
②开展干预的目标人群种类数：按照考核年度开展目标人群行为干预的计划或方案要求，实际开展行为干预的目标人群种类数。
③计划干预各类目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，计划开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：计划干预某类目标人群数（A）+计划干预某类目标人群数（B）+…+计划干预某类目标人群数（N）。
④开展干预目标人群人员总数：根据各类目标人群行为干预计划或方案要求，实际开展干预的各类目标人群的人数之和。
即：实际干预某类目标人群数（A）+实际干预某类目标人群数（B）+…+实际干预某类目标人群数（N）。
⑤抽查干预目标人群种类数：根据考核评估指标的要求，抽查的目标人群种类数。
⑥抽查干预各类目标人群人员数：现场考核时，所抽查到的各类目标人群人员总数。
⑦目标人群行为干预率：实际开展干预的目标人群人员总数占计划干预各类目标人群人员总数的百分比。
⑧抽取目标人群行为干预指数之和：抽查的各类目标人群行为干预，按照《评估量表》评分而得的各干预指数之和。
⑨行为干预指数：抽取目标人群行为干预指数之和除以抽取的目标人群种类数。
（3）收集来源、方法：
数据收集主要来源于考核年度卫生行政部门疾病预防控制管理、疾控机构健康教育等相关部门和机构的有关工作计划、方案、行为干预考核调查表或报告、活动记录、成绩记录和总结资料等。
6.2.2目标人群行为干预指数考核量表表1：
表2：
相关宣传培训活动通知目录。