胸外科诊疗常规慢性脓胸
胸外科疾病疾病诊疗规范
胸外科诊疗规范消化神经中心第一章胸部损伤性疾病第一节胸部损伤【病史采集】1．了解胸部损伤的致伤原因。
如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。
【物理检查】1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。
2．专科检查：（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。
（2）胸廓、肺部体征。
（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。
（4）腹部体征。
（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。
若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。
【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。
2．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。
（2）心电图检查及监测。
（3）超声心动图检查、胸部B超检查。
【诊断要点】1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【早期处理原则】胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。
需要紧急处理的有：1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。
3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。
5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。
脓胸护理常规
脓胸护理常规
（一）护理评估和观察要点
1、观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。
2．根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。
3．观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。
4．胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。
（二）护理要点
1、尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。
2．减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。
3．胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。
4．胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。
（三）宣教和指导要点
1.用药宣教：遵医嘱给予抗生素，并告知患者用药目的和时间，并观察用药后的反应。
如患者伤口疼痛，遵医嘱给予止痛药，使用后应观察药物的疗效及副作用。
2.饮食指导：应食用易消化、高蛋白、高营养、富含维生素、纤维素的食物。
（四）出院指导
1.饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。
2.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
如有高热、胸痛、咳嗽、咯痰应及时就诊。
胸心外科诊疗常规
第十四篇胸心外科疾病第一章胸部创伤第一节肋骨骨折【名词解释】肋骨骨折系钝性暴力作用于胸部所致。
最常发生于第4～7肋骨。
多根多处肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破坏，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区向外凸，又称连枷胸。
【诊断要点】1、病史：突出的症状为胸痛、咳嗽、深呼吸、转动体位时加重。
2、体征：①胸壁畸形；②局部压痛；③骨擦音；④反常呼吸运动。
3、辅助检查：①胸部X线片；②CT肋骨重建。
【治疗原则】处理原则是镇痛，保持呼吸道通畅，消除反常呼吸运动，防治并发症。
1、一般治疗：①镇痛；②鼓励患者咳嗽、排痰；③肋骨外固定夹板固定胸壁。
2、手术治疗：主要适应证为胸壁软化区域大、反常呼吸运动明显的多根多处肋骨骨折患者，以消除反常呼吸运动。
其主要方法有：①牵引为主的外固定法；②肋骨内固定术。
3、特殊治疗：对无力咳嗽、不能有效排痰或呼吸衰竭与连枷胸患者，需作气管内插管或气管切开。
第二节胸骨骨折【名词解释】胸骨骨折较少见，系钝性暴力直接作用于胸骨区或者挤压所致。
驾驶员撞击方向盘引起的胸胸骨骨折较常见。
好发于胸骨柄与胸骨体相连接的胸骨体部，骨折线常为横行。
【诊断要点】1、病史：①作用于胸骨区的钝性暴力；②明显胸痛、咳嗽、深呼吸时加重。
2、体征：①胸骨畸形；②骨折部位明显压痛。
3、辅助检查：①胸部正、侧斜位X线片；②CT胸骨重建。
【治疗原则】1、一般治疗：无移位的胸骨骨折给予卧床休息及止痛。
2、手术治疗：胸骨骨折明显移位或胸骨骨折伴有浮动胸壁，行骨折内固定术。
第三节气胸【名词解释】外伤性气胸的来源为肺组织、气管、支气管、食管破裂、或胸壁胸膜突破，外界空气进入胸膜腔。
其分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸3类。
【诊断要点】1、病史：①呼吸困难；②烦躁、意识障碍；③发绀。
2、体征：①发绀、颈静脉怒张、鼻翼扇动；②伤侧胸部饱满，呼吸运动降低；③气管明显移向健侧；④伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低或者消失；⑤皮下气肿；⑥胸部伤口。
医院管理胸外科脓胸病人护理常规
医院管理胸外科脓胸病人护理常规
胸膜腔化脓性感染造成积脓称为脓胸。
脓胸分为急性和慢性两种, 是胸外科常见疾病之一。
急性脓胸表现为高热、脉速、胸痛、气急、咳嗽和紫缙；慢性脓胸表现为病人消瘦，严重贫血、血浆蛋白降低、低热、乏力，食欲不振。
除胸部手术病人护理常规外，还有以下措施。
一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。
二、护理措施
（一）呼吸困难者，给氧气吸入。
（二）注意水电解质平稳，纠正贫血，必要时输血，血浆或人体白蛋白，增加易消化的食物。
（三）胸腔穿刺抽脓时，注意观察病情变化，脓液的性质、量，必要时以使用有效抗生素。
（四）进行闭式引流者，应严格按胸腔闭式引流护理常规护理，并观察有无支气管胸膜痿。
（五）注意体温变化，高热病人按发热护理常规护理，并检查引流管是否通畅。
（六）指导病人作深呼吸运动及吸气训练，以促进肺扩张及脓腔闭合。
（七）嘱病人注意休息，增加营养，鼓励病人进食高蛋白、高维生素及高热量易消化饮食，配合医务人员进行治疗。
三、主要护理问题
（一）体温过高与疾病所致感染有关。
（二）疼痛与疾病有关。
（三）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗有关。
脓胸
第九节脓胸一、定义脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
二、病因致病菌进入胸膜腔途径有：1. 直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。
2. 外伤，异物存留，手术污染或血肿引起继发感染。
3. 经淋巴途径，如膈下脓肿，肝脓肿，纵膈脓肿等。
4. 血源性播散，如败血症或脓血症。
三、分类（一）按致病菌不同分类1.化脓性。
2.结核性。
3.特异病原性脓胸。
（二）按病变范围分类1.全脓胸。
2.局限性脓胸。
（三）按病理发展过程分类1.急性脓胸。
2.慢性脓胸。
四、临床表现脓胸的病理变化过程可分为三个时期：1. 渗出期（Ⅰ期）。
此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。
2. 纤维化脓期（Ⅱ期）。
此期虽有大量纤维蛋白沉积于脏，壁胸膜表面，但清除脓汁及纤维蛋白后，肺仍可再膨胀。
以上两期病理变化基本属于临床的急性期。
3. 机化期（Ⅲ期）。
此期如不进行纤维板剥脱术，肺就无法膨胀，此时临床上已进入慢性脓胸期。
五、治疗原则1.急性脓胸1）消除病因如食管吻合口瘘等.2）尽早排净脓液，使肺早日复张.3）控制感染根据治病微生物对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染4）全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质的平衡，纠正贫血等.2.慢性脓胸1）非手术治疗①改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。
②积极治疗病因，消灭脓腔。
③尽量使受压的肺复张，恢复肺的功能.2）手术治疗。
①胸膜纤维板剥脱术。
②胸廓成形术。
③胸膜肺切除术。
④引流手术。
六、治疗方法1.急性脓胸内科治疗即可治愈1）体位引流排除脓液，促进咳嗽。
2）根据细菌培养选择有效抗生素控制感染。
3）物理治疗及支持治疗。
2.慢性脓胸多需行手术治疗。
七、常见护理问题1. 体温过高。
2. 营养失调。
3. 清理呼吸道低效。
4. 焦虑。
八、护理目标1. 病人呼吸功能改善，无气促，发绀等缺氧征象。
2. 病人疼痛减轻或消失。
3. 病人体温恢复正常。
脓胸
Thoracic trauma
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急性脓胸
治疗原则 根据药敏选用有效抗生素抗感染。 彻底排净脓液，使肺早日复张。 控制原发感染。 全身支持治疗：补充营养，纠正水、电解质 失衡，必要时输血。
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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急性脓胸
治疗方法 抗 生 素：联合大剂量应用敏感抗生素。 支持疗法：补充营养和维生素，纠正贫血。 胸 穿：每日或间日一次，抽脓后可注入青 霉素80万u，链霉素1g。 闭式引流：低位引流，管径粗大。 手 术：2周以上引流不畅应早期手术清除脓 苔，分离粘连。
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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脓 胸 闭 式 引 流
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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胸膜纤维板剥除术
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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护理评估
护理评估 健康史：一般情况，发病及治疗经过，既 往病史。 身体状况：
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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脓胸(empyema)
病理生理 渗出期(急性期)：细菌侵入后，胸膜充血，水肿、 渗出大量稀薄浆液，此后白细胞及纤维素增多， 成为脓液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向 健侧，引起呼吸、循环紊乱。 纤维素期(过渡期)：脓液含有大量纤维蛋白，沉 积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动 受到限制。 机化期(慢性期)：纤维素机化形成纤维板，甚至 钙化，胸廓受牵拉而内陷，纵隔向患侧移位，成 为慢性脓胸，使呼吸功能障碍更加严重。
胸外科诊疗规范
胸外科诊疗规范第一章胸腔外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折[定义]肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
[诊断](一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。
[治疗](一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。
止痛方法有:1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。
2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。
3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。
用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。
(二)多根肋骨双骨折：1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。
2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。
3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。
(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛(应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。
单操作口胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸
单操作口胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸王浩【摘要】目的总结单操作口胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的经验.方法自2006年12月一2009年12月对男性19例,女性4例,年龄19～66岁,平均41.5岁;病程3～40周的慢性包裹性脓胸患者,在单操作口胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术治疗.结果全组平均手术时间114 min(78～156 min),术中出血352ml(200～800 ml),术后胸管引流时间为5～8 d,术后平均住院时间14.5 d(9～20)d,出院时胸片提示患肺膨胀良好,均无手术感染及手术死亡,术后胸管在6～12 d内拔除,随访6～22个月,活动功能恢复良好.结论在单操作口胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术治疗慢性包裹性脓胸安全、有效、微创.【期刊名称】《健康研究》【年(卷),期】2010(030)006【总页数】3页(P401-403)【关键词】电视胸腔镜手术;慢性脓胸;单操作口【作者】王浩【作者单位】杭州师范大学临床医学院,外科教研室,浙江,杭州,310036【正文语种】中文【中图分类】R655.2电视胸腔镜手术(Video-Assist Thoracoscopic Surgery, VATS)是近年来得到迅速发展的胸部微创技术，已涉及到胸外科疾病治疗的各个方面。
将VATS技术引入脓胸的外科治疗，国内外均已取得了较丰富的临床经验[1-3]。
我们曾报道采用VATS治疗急性和慢性脓胸36例也取得良好的治疗效果[3],但常规VATS是利用一个观察口和两个或两个以上操作口完成手术[4-5]。
自2006年以来,我们采用单操作口VATS治疗慢性脓胸23例也取得较理想的疗效,现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组患者23例，男性19例，女性4例；年龄19～66岁，平均41.5岁;病程3～40周。
对象选择因肺炎、胸腔积液在内科经抗菌素、胸穿等治疗，效果欠佳，胸片及CT提示包裹性积液，包裹性脓腔均位于胸膜腔后外侧及膈面，包裹性脓腔大小(纵径×横径×前后径)8 cm×11 cm×6 cm～18 cm×20cm×10cm ，平均10.6 cm×16.4 cm×7.2 cm。
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胸外科诊疗常规慢性脓胸
【定义】
脓性渗出物积聚于胸膜腔内引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过3个月常称为慢性脓胸。
【诊断】
(一)病史。
绝大多数病人有急性脓胸病史。
故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。
有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。
(二)体格检查
1．病人消瘦、贫血，精神不振。
2．患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减低或消失，脊柱呈侧弯凸向健侧，气管和纵隔偏移病侧，曾作引流术者，胸壁可见瘘管。
3．病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。
(三)辅助检查
1．化验有轻度贫血，血浆蛋白低。
2．肝功能测定有不同程度受损。
3．胸腔穿刺能抽出脓液。
4．胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。
5．必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸
膜瘘，脓胸范围等。
【治疗】
多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。
(一)手术指征
1．经内科正规治疗，病期超过3个月，病情未见明显好转，且常有反复发作，症状明显。
2．大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。
3．已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状况能胜任手术。
4．与肺结核、肺癌等不能完全鉴别的可疑病灶。
(二)术前准备
1．加强营养，充分改善全身状况。
2．积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。
3．抗菌素控制感染，改进脓腔引流，使脓腔排脓降低至最低水平。
(三)手术方式
1．胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，使肺得以重新扩张，从而消灭脓腔，并恢复肺功能，此种手术只适于病期不长，肺内无病灶或肺仍可复张者，由于慢性脓
胸纤维板较厚，往往与肺和胸壁融合不能完全剥脱，在剥脱术后若肺复张不完全，应加做胸廓改形术。
2．胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨和壁层纤维板，保留肋骨骨膜和肋间肌，刮除脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，清洗后，使胸壁软组织下陷；填塞脓腔，从而消灭脓腔。
如脓腔大，除肋间肌外尚可应用游离的带蒂肌瓣作为填充之用。
此手术适用于病程较长，肺组织纤维化较重而不能复张者。
其缺点是不能恢复肺功能，并造成永久性胸廓畸形。
3．胸膜、肺切除术：慢性脓胸伴肺内广泛病变，如肺脓疡，支气管扩张，严重肺结核或支气管胸膜瘘，宜作胸膜纤维板剥脱并和肺一同切除。
如肺切除后遗留残腔，要及时行胸廓成形术。
4．带蒂大网膜胸腔内移植：适用各种类型慢性脓胸以及难以用其它方法治愈者；支气管胸膜瘘者用大网膜填塞瘘口并将之缝合固定于其周围，剩余腔隙用肋间肌瓣严密填塞。
【疗效标准】
(一)治愈：脓腔消除，伤口愈合。
(二)好转：(1)脓腔未完全消除。
(2)症状缓解，一般情况改善。