失血性休克的处理策略与输液专家共识r-PPT课件

3.红细胞压积(Hct)
不推荐孤立地将1 次Hct 检测结果作 为出血的评价指标。(等级1B)
对524例创伤患者的回顾性研究发现, 入院时红细胞 压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很 低, 仅为0.5。 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果 是其主要缺点。
两个前瞻性诊断研究明确了连续红细胞压积测定诊断严 重创伤的敏感度。

5.碱缺失
碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监测出血及 休克程度的敏感指标。(等级1C)
初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持 续时间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及 死亡发生率。 Davis 等将碱缺失程度分为三类: 轻度(- 3 ～- 5 mEq/L), 中度(- 6 ～- 9mEq/L), 重度(<- 10 mEq/L)。 根据这个分类, 确立了就诊时碱缺失值与初始24 小时内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡 的显著相关性。
1、超声检查
1.1 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行重点腹部 超声( focused abdominal sonography in trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体 。
在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离 液体的方法。 大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于 诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性( 0.97 - 1.0) 及精确度( 0.92 -0.99) , 但敏感度较低( 0.56 - 0.71)
早期FAST 诊断腹腔出血具有很高的敏感度 (0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。 尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感 度更高( 腹腔灌洗为1.0, CT 为0.97) , 但CT 及腹腔 灌洗均较费时, 且腹腔灌洗为有创方法。
1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有大 量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗。(等 级1C)

பைடு நூலகம்
近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对 失血性休克早期诊断有更重要参考价值； 血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断 中也具有重要意义。此外，在休克复苏中 每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、 氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混 合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一 定程度的临床意义。
二、诊断与监测
失血性休克的早期诊断

传统的诊断主要依据为病史、症状、体征 ，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压 下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞ 40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量 ＜0.5ml/(kg· h)、心率＞100／min、中心静 脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP) ＜8mmHg等指标。
严重创伤失血性休克的处理
盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科 邓义军
一、严重创伤失血性休克的定义
创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容量。 2019:严重创伤出血的处——欧洲指南
失血性休克分级：
Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%； Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30% ； Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～ 40%； Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。
4.血乳酸
血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感 指标。(等级1B)
初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可 靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究 , 评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48 小 时内死亡的患者( n=25) 未包括在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者及48 小时后死亡患者乳酸恢复 正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围 (≤2mmol/L) 患者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内 恢复正常, 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过 48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。
Farahmand 等对138 例患者的回顾性研究表明,低血 压患者( 收缩压低于90 mmHg) , FAST 检查显示腹腔内 为活动性出血, 经过初期补液治疗, 血流动力学仍不稳定 , 则可能需紧急手术治疗。 一项对400 例腹部钝性伤后低血压( 收缩压低于90 mm Hg) 患者的前瞻性研究得出相似结论, FAST 探及腹 腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。 Rozycki等对1540 例患者( 1 227 例钝性伤, 313 例穿 透伤)的回顾性研究表明, 早期FAST 诊断创伤性低血压 患者的敏感度及特异度接近100%。
Paradis 发现患者就诊0~15 分钟及15~30 分钟红细胞压积变化的 均值在严重创伤( n=21) 与非严重创伤(n=39)患者之间有显著性差异 。在15~30 分钟时, 红细胞压积降低大于或等于6.5%对于诊断严重 损伤具有很高特异度( 0.93～1.0) , 但敏感度极低( 0.13 ～0.16) 。 Zehtabchi 等将连续测定红细胞压积的时间延长至就诊后4 小时 。在就诊4 小时之内, 需要输血的患者均排除在该研究之外, 在剩下 的494 例患者, 就诊0～4 小时, 红细胞压积降低超过10%的患者诊断 严重创伤具有很高的特异度( 0.92 ～0.96) , 但诊断严重创伤的敏感 度极低( 0.09～0.27) 。 总之, 连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性出血, 但 大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也 不能排除严重创伤的可能性。
2、CT 检查
2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者, 怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血 应行CT 检查进一步明确诊断。( 等级 1C)
CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临床 医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准， 只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声、胸部及骨盆X 线 摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极少 需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行影 像学检查所需的搬运及成像时间。