第一节心脏检查

第一节心脏检查

一、视诊

病人尽可能取卧位,医生站在被检查者的右侧,视线与被检查者胸廓同高。

(一)胸廓畸形

正常人胸廓前后径、横径左右基本对称。

1.心前区隆起正常人心前区外形(即心脏在前胸壁下的投影)与右侧相应部位基本对称。胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起,多为先天性心脏病如法四联症、肺动脉瓣狭窄等造成右心室肥大在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成,少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。位于胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起,多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致,常伴有收缩期搏动。

2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形严重者可使心脏位置受到一定影响,也是对某种心脏疾病可能性的一种提示。如脊柱后凸可引起肺源性心脏病,鸡胸可见于马方综合征。

(二)心尖搏动

心尖搏动( apical impulse)主要由于心室收缩时,尖向前冲击前胸壁相应部位使局部向外搏动而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间,左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处,搏动范围以直径计算为2.0~2.5cm。部分正常成年人心尖搏动不易观察到。

1.心尖搏动位置改变可受多种生理性和病理性因素的影响。

(1)生理性因素:心尖搏动的位置可因体位、体型和呼吸的影响而有所变化。仰卧时心尖搏动略上移;左侧卧位,心尖搏动可左移2.03.0cm;右侧卧位可右移1.0~2.5cm。肥胖体型及妊娠者、小儿,横膈上移使心脏呈横位,心尖搏动向上外移,可在第4肋间左锁骨中线外。体型瘦长者(特别是处于站立或坐位)横膈下移,心脏呈垂位,心尖搏动移向内下,可达第6肋间。深吸气时,横膈下降,心尖搏动可向下移位;深呼气时,横膈上升,心尖搏动可向上移位。

(2)病理性因素:有心脏本身因素(如心脏增大)或心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变)

2.心尖搏动强度与范围的改变也受生理和病理情况的影响。

(1)生理情况:胸壁肥厚(肥胖)肋间隙窄或乳房悬垂时心尖搏动较弱,搏动范围也缩小。胸壁薄或肋间隙宽时心尖搏动相应增强,范围也较大。剧烈运动与情绪激动时,心尖搏动也随之增强。

(2)病理情况

1)心尖搏动增强:可见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进或左心室肥大心功能代偿期等使心肌收缩力增加导致心尖搏动增强。

2)心尖搏动减弱:①心脏本身因素,如扩张型心肌病、急性心肌梗死等使心肌收缩力下降;心包积液、缩窄性心包炎等使心脏与前胸壁距离增加②心脏以外因素,如左侧大量胸水或气胸、肺气肿等。

3.负性心尖搏动(inward impulse)心脏收缩时,心尖部胸壁搏动内陷,称负性心尖搏动见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连或重度右心室肥大所致心脏顺钟向转位,而使左心室向后移位。

(三)心前区搏动

1.心底部搏动胸骨右缘第2肋间收缩期搏动,多为升主动脉扩张或主动脉弓动脉瘤。胸骨左缘第2肋间收缩期搏动,多见于肺动脉扩张或肺动脉高压,少数正常青年人(特别是瘦长体形者)在体力活动或情绪激动时也可出现。

2.胸骨左缘第3、4肋间搏动多见于先天性心脏病所致的右心室肥大,如房间隔缺损等。

3.剑突下搏动可由右心室收缩期搏动(肺源性心脏病右心室肥大)或腹主动脉搏动(腹主动脉瘤)产生,鉴别方法有两种:一是嘱病人深吸气后,搏动增强则为右心室搏动,减弱则为腹主动脉搏动。二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方,右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。另外,消瘦者的剑突下搏动可来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。

二、触诊

心脏触诊除可进一步验证视诊检查到的心尖搏动位置和心前区异

常搏动的结果外,尚可发现心脏病特有的体征如震颤及心包摩擦感。触诊方法是检查者先用右手全手掌置于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊,必要时也可单指指腹触诊。

(一)心尖搏动及心前区搏动

触诊可进一步确定心尖搏动的位置、范围、强弱,对视诊所发现的心前区其他异常动也可运用触诊进一步确定或鉴别。左心至肥大时心尖区触及徐缓、有力的搏动,可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始,与此同时心尖搏动范围也增大,称抬举性搏动。右心室肥大时胸骨左下缘触及收缩期抬举性搏动。对于复杂的心律失常病人借助触诊可确定第一、第二心音或收缩期、舒张期。

（二）震颤

震颤触时手掌尺侧或手指指腹感到的一种细小震动感,与在猫喉部

摸到的呼吸震动类似又称猫喘,是器质性心血管疾病的特征性体征之一。其发生机制与杂音相同,系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。在一般情况下,震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变,而瓣膜关闭不全时,则较少有震颤,仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。除右心(三尖瓣及肺动脉瓣)所产生的震颤外,震颤在深呼气后较易触及。触诊有震颤者,多数也可听到响亮的杂音。但对于某些低音调的舒张期杂音(如二尖瓣狭窄),可能该杂音不响亮或几乎听不到,听诊不够敏感,但触诊时仍可觉察到震颤,源于触诊对低频振动较敏感,而听诊对高频振动较敏感。发现震颤后应首先确定部位及时相,最后分析其临床意义。

(三)心包摩擦感

心包摩擦感是在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及的多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙,心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致,以收缩期、坐位前倾和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显。随渗液的增多,心包脏层与壁层分离,摩擦感则消失。

三、叩诊

心脏叩诊用于确定心界大小、形状及其在胸腔内的位置。心浊音界包括相对浊音界与绝对浊音界两部分,心脏左右缘被肺遮盖的部分,叩诊呈相对浊音,而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音。通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小,所以心脏相对浊音界对判断心界大小意义更大。

(一)叩诊方法

通常采用间接叩诊法,受检者一般取平卧位或坐位,平卧位时以左手中指作为叩诊板指,板指与肋间平行放置,坐位时板指与肋间垂直(心缘平行)。叩诊时,板指平置于心前区拟叩诊的部位,以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指,并且由外向内逐渐移动板指,以听到声音由清变浊来确定心浊音界。注意叩诊力度适当,通常左侧心浊音界用轻叩诊法,而右侧宜使用较重的叩诊法,同时要注意根据病人胖瘦程度等调整力度。板指每次移动距离不宜过大,并在发现声音由清变浊时,需进一步往返叩诊几次。